Verordnung über die Umsetzung des Bundesgesetzes über die Neuordnung der Pflegefinanzierung

Diese Verordnung enthält Abweichungen zu den §§ 11 Abs. 3 lit. b und 17 des Pflegegesetzes (PflG) vom 26. Juni 2007.

Sie findet Anwendung auf die Betreuung und Pflege (im Folgenden: Langzeitpflege) durch ambulante und stationäre Leistungserbringer.

§ 6 Abs. 1–5 PflG samt dessen Ausführungsbestimmungen gelten sinngemäss für ambulante und stationäre Tages- oder Nachtstrukturen mit Pflegeangebot.

Das Angebot der Gemeinden umfasst in Abweichung von § 11 Abs. 3 lit. b PflG nur die Grundversorgung Palliative care.

Die Gemeinde am zivilrechtlichen Wohnsitz der betroffenen Person trägt die nicht von der Krankenversicherung sowie Dritten gedeckten Kosten der Pflege zu Hause.

Auf die Erhebung einer Patientenbeteiligung wird im Rahmen von Absatz 1 sowie § 5 verzichtet.

Die Leistungserbringer sorgen für die technischen Voraussetzungen zur Erhebung von Patientenbeiträgen.

Zur Sicherstellung des Mindestangebots für die Pflege zu Hause gemäss § 12 Abs. 2 und 3 PflG schliessen die Gemeinden mit geeigneten Leistungserbringern Leistungsvereinbarungen ab.

Die Leistungsvereinbarungen beinhalten den Tarif für die Restkosten sowie den Umfang und die Abgeltung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen.

Bei fehlender Einigung erlässt der Regierungsrat einen begründeten Entscheid.

Die Gemeinde am zivilrechtlichen Wohnsitz der betroffenen Person leistet einen Pauschalbetrag gemäss Anhang 1 an die Restkosten eines Leistungserbringers ohne Leistungsvereinbarung.

1. …

2. …

Sie trägt zudem

1. auf Antrag des Leistungserbringers mit kommunalem Leistungsauftrag den vertraglich oder behördlich festgelegten Tarif, wenn die Pflege zu Hause wegen Kapazitätsmangel vorübergehend nicht von einem Leistungserbringer mit Leistungsvereinbarung erbracht werden kann,

2. nach vorgängiger Kostengutsprache die Kosten der Pflege zu Hause am Aufenthaltsort der betroffenen Person in der Höhe des Pauschalbetrags gemäss Anhang 1.

Die Restkosten in der Höhe des Pauschalbetrags gemäss Anhang 1 werden den Leistungserbringern auf Rechnung hin direkt von der kantonalen Clearingstelle vergütet.

Die stationären Pflegeeinrichtungen

1. sind verpflichtet, eine Kosten- und Leistungsrechnung gemäss Branchenverband zu führen sowie das Bedarfsabklärungssystem BESA (Version LK2005) oder RAI/RUG (Version RAI-Nursing Home Handbuch 2007) zu verwenden,

2. haben mindestens eine eingeschränkte Revision gemäss Obligationenrecht durchzuführen,

3. melden unaufgefordert alle für die Tätigkeit der kantonalen Clearingstelle massgebenden Änderungen.

An den Kosten der Pflege in stationären Pflegeeinrichtungen beteiligen sich die Bewohnerinnen und Bewohner in der Höhe des nach Bundesrecht maximal zulässigen Pflegebeitrags. Die Restkosten gemäss der kantonalen Tarifordnung in Anhang 2 dieser Verordnung werden dem Leistungserbringer auf Rechnung hin direkt von der kantonalen Clearingstelle vergütet.

Stationäre Pflegeeinrichtungen mit einem entsprechenden spezialisierten Angebot erhalten pro an Demenz erkrankter Person und pro Tag als Restkosten einen zusätzlichen Betrag von Fr. 20.–, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

1. Vorliegen eines Fachkonzepts für die spezialisierte Pflege von an Demenz erkrankten Personen (separativ oder integrativ),

2. Nachweis der Personalressourcen im Stellenplan im Umfang von 0.2 Stellen pro an Demenz erkrankter Person,

3. angepasste Infrastruktur für die spezialisierte Pflege von an Demenz erkrankten Personen (separativ oder integrativ),

4. Nachweis der Entlastung der an Demenz erkrankten Person von Fr. 20.– pro Tag bei der Betreuungstaxe.

Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz im Kanton Aargau und Aufenthalt in einer ausserkantonalen stationären Pflegeeinrichtung benötigen eine Kostengutsprache der Wohnsitzgemeinde. Anspruch auf Kostengutsprache besteht nur für Pflegeeinrichtungen, die auf der Pflegeheimliste des Standortkantons sind sowie höchstens gemäss den Ansätzen der kantonalen Tarifordnung in Anhang 2 dieser Verordnung.

Personen mit ausserkantonalem zivilrechtlichem Wohnsitz und Aufenthalt in einer aargauischen stationären Pflegeeinrichtung benötigen eine Kostengutsprache der im betreffenden Kanton zuständigen Behörde, welche die Übernahme der Restkosten garantiert. Die Kostengutsprache ist vor dem Eintritt der stationären Pflegeeinrichtung vorzulegen. Die Kostengutsprache ist der kantonalen Clearingstelle bei der Rechnungsstellung beizulegen.

Bei Schwerstpflegebedürftigkeit werden die ungedeckten Pflegekosten dem Leistungserbringer auf Rechnung hin direkt von der kantonalen Clearingstelle vergütet.

Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor bei Patientinnen und Patienten, die nicht mehr selbstständig atmen können und permanent beatmet werden müssen.

Die übrigen Kosten des Aufenthalts in stationären Pflegeeinrichtungen, wie namentlich Pensions- und Betreuungskosten, werden durch eigene Mittel der Bewohnerinnen und Bewohner finanziert.

Bei Personen, welche diese Kosten sowie die Beteiligung gemäss § 8 Abs. 1 nicht aus eigenen Mitteln finanzieren können, beteiligt sich der Kanton im Rahmen der Ergänzungsleistungen.

Die Tagestaxe gemäss § 2 Absatz 1 lit. a Ziff. 1 des Gesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung im Kanton Aargau (Ergänzungsleistungsgesetz Aargau, ELG-AG) vom 26. Juni 2007 umfasst nur die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung. Sie erhöht sich um die Patientenbeteiligung gemäss § 8 Abs. 1 sowie die jeweiligen Leistungen der Hilflosenentschädigung der AHV, IV, Militär- oder Unfallversicherung.

Die stationären Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, sich über die Rechtmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der von ihnen im Jahr 2011 verrechneten Tarife und Taxen auszuweisen. Allfällige ungerechtfertigterweise erhobene Beträge müssen von den Institutionen zurückerstattet werden.

Bei stationären Pflegeeinrichtungen, deren Taxen für die übrigen Kosten deutlich vom branchen- und ortsüblichen Niveau abweichen, ohne dass dafür eine plausible Begründung besteht, kann das Departement Gesundheit und Soziales nach Anhörung der betroffenen stationären Pflegeeinrichtung geeignete Massnahmen anordnen.

Zum Vollzug der Absätze 1 und 2 kann das Departement Gesundheit und Soziales die stationären Leistungserbringer insbesondere verpflichten, die Taxen vorübergehend zu beschränken oder die Revision auf die Kostenrechnung und die Kostenbasierung der Taxen ausweiten.

Die ambulanten und stationären Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Departement Gesundheit und Soziales bis Ende März des dem Geschäftsjahr folgenden Jahres die folgenden Daten einzureichen:

1. die Leistungsdaten gemäss Art. 22a KVG, wenn diese nicht direkt von den eidgenössischen oder kantonalen statistischen Ämtern erhältlich sind,

2. die Kostenrechnungen gemäss den Vorgaben des Departements.

Der Kanton führt eine Clearingstelle. Sie hat insbesondere folgende Aufgaben:

1. Sicherstellung des Zahlungsverkehrs in den in der Verordnung genannten Fällen,

2. Kontrolle der Rechnungen,

3. Weiterverrechnung der Kosten an die zuständigen ausserkantonalen Stellen.

Die von der Clearingstelle gemäss § 7 Abs. 1 und Abs. 1bis vergüteten Pflegekosten werden der zuständigen Gemeinde verrechnet. Die entsprechenden Gemeindebeiträge gelten als zusätzliche Finanzbedarfsgrösse im Sinne von § 2 des Dekrets über den Finanz- und Lastenausgleich (Finanzausgleichsdekret, FLAD) vom 29. Mai 1984.

Zuständig für die Übernahme der Restkosten ist diejenige Gemeinde, in der die anspruchsberechtigte Person vor dem Eintritt in die Pflegeeinrichtung Wohnsitz hatte.

Folgende von der Clearingstelle vergüteten Kosten werden auf die Gemeinden nach Einwohnerzahl verteilt:

1. ungedeckte Pflegekosten bei Schwerstpflegebedürftigen gemäss § 7 Abs. 4,

2. Kosten des administrativen Betriebs der kantonalen Clearingstelle.

Das Departement Gesundheit und Soziales erteilt geeigneten stationären Leistungserbringern einen Leistungsauftrag.

Die Akut- und Übergangspflege gemäss Art. 25a Abs. 2 KVG kann von der Spitalärztin bzw. dem Spitalarzt verordnet werden, wenn folgende Bedingungen kumulativ erfüllt sind:

1. Die akuten gesundheitlichen Probleme sind bekannt und stabilisiert. Diagnostische und therapeutische Leistungen in einem Akutspital sind nicht mehr notwendig,

2. die Patientin oder der Patient benötigt vorübergehend eine qualifizierte fachliche Betreuung, insbesondere durch Pflegepersonal,

3. ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt ist nicht indiziert,

4. ein Aufenthalt in einer geriatrischen Abteilung eines Spitals ist nicht indiziert,

5. die Patientin oder der Patient ist nicht von einer stationären Pflegeeinrichtung ins Spital eingetreten,

6. die Akut- und Übergangspflege hat die Erhöhung der Selbstpflegekompetenz zum Ziel, so dass die Patientin oder der Patient die vor dem Spitalaufenthalt vorhandenen Fähigkeiten und Möglichkeiten wieder in der gewohnten Umgebung nutzen kann,

7. es wird ein Pflegeplan mit den Massnahmen zur Erreichung der Ziele nach Litera f aufgestellt.

Soweit ebenfalls medizinische, therapeutische oder psychosoziale Betreuung oder Behandlung notwendig sind, können diese ambulant oder in einer stationären Pflegeeinrichtung als Einzelleistungen erbracht werden. Sie sind nicht Bestandteil der Akut- und Übergangspflege.

Die Kostenbeteiligung der öffentlichen Hand richtet sich nach den Finanzierungsgrundsätzen der Spitalgesetzgebung im Bereich der Grundversorgung.

Die Kosten und Leistungen der Akut- und Übergangspflege sind von den zugelassenen Leistungserbringern separat zu erfassen und auszuweisen.

Verfahren und Rechtsschutz im Verhältnis zwischen Leistungsbeziehenden und dem Träger der Restkosten richten sich nach den Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000.

Bei Streitigkeiten zwischen einer stationären Pflegeeinrichtung beziehungsweise einer Gemeinde und der kantonalen Clearingstelle erlässt das zuständige Departement einen begründeten Entscheid.

Entscheide gemäss Absatz 2 können mit Beschwerde beim Regierungsrat angefochten werden. Dessen Entscheid kann an das Verwaltungsgericht weitergezogen werden. Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (Verwaltungsrechtspflegegesetz, VRPG) vom 4. Dezember 2007.

Für zugelassene Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause, welche über keinen gültigen Tarifvertrag mit den Krankenversicherern verfügen, gelten im Jahr 2012 die folgenden Tarife:

1. Pflegetarif Krankenversicherer: Art. 7a Abs. 1 KLV,

2. Mittel- und Gegenstände gemäss Anhang 2 KLV: maximal MiGel-Höchstbetrag minus 15%.

Diese Verordnung ist in der Gesetzessammlung zu publizieren. Sie tritt auf den 1. Januar 2011 in Kraft und gilt bis 31. Dezember 2012.

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