Loi portant introduction des lois fédérales sur l'assurance-maladie, sur l'assurance-accidents et sur l'assurance militaire

Le service compétent de la Direction de l’intérieur et de la justice (DIJ) veille au respect de l'obligation de s'assurer pour les soins en cas de maladie.

Il peut utiliser le système de demande en ligne des assureurs pour le contrôle du respect de l’obligation de s’assurer.

Il statue sur les exceptions à l'obligation de s'assurer et affilie à un assureur les personnes qui ne respectent pas leur obligation de s'assurer, ou qui ne la respectent pas en temps opportun.

Le Conseil-exécutif règle la procédure.

Toute personne domiciliée ou séjournant dans le canton doit attester qu'elle est assurée.

Les assureurs peuvent produire une attestation collective pour les personnes qu'ils assurent.

Les assureurs fournissent au service compétent de la DIJ les données et les renseignements nécessaires à la mise en œuvre de l’obligation de s’assurer.

…

Les communes informent sur l’obligation de s’assurer

1. les parents de nouveau-nés,

2. les nouveaux arrivants et

3. les personnes qui sont tenues de s’assurer en Suisse du fait qu’elles touchent une rente suisse et qui transfèrent leur résidence de Suisse dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège.

Elles utilisent dans le but énoncé à l’alinéa 2 le matériel d’information du service compétent de la DIJ.

Le service compétent de la DIJ peut accéder aux données des fichiers centralisés de données personnelles selon la loi du 10 mars 2020 sur les fichiers centralisés de données personnelles (LFDP)⁴ qui sont nécessaires à la mise en œuvre de l’obligation de s’assurer par une procédure d’appel ou d’annonce.

L’accès aux données selon l’alinéa 1 porte aussi sur les données particulièrement dignes de protection suivantes:

1. les indications relatives à la protection de l’enfant et de l’adulte,

2. les fonctionnalités des fichiers centralisés de données personnelles concernés.

Le service compétent de la Direction de la sécurité permet au service compétent de la DIJ d’accéder aux données du système d’information dans le domaine des étrangers qui sont nécessaires à la mise en œuvre de l’obligation de s’assurer.

Les fournisseurs de prestations annoncent au service compétent de la DIJ toutes les personnes soumises à l'obligation de s'assurer dans le canton mais non assurées qui recourent à leurs prestations.

Dans ce cas, ils sont déliés du secret professionnel.

L'admission des fournisseurs de prestations à l'exercice d'une profession ou à l'exploitation d'un établissement est régie par les dispositions de la législation cantonale spéciale.

En l'absence de dispositions cantonales spéciales, les fournisseurs de prestations admis par la loi fédérale sur l'assurance-maladie sont réputés admis au niveau cantonal.

La compétence d’établir une planification qui couvre les besoins en soins de la population du canton par des prestations des hôpitaux et des maisons de naissance, ainsi que la procédure, sont régies par les dispositions de la législation sur les soins hospitaliers.

Il ressortit au Conseil-exécutif de planifier les établissements médico-sociaux de manière à couvrir les besoins.

Le Conseil-exécutif arrête les listes des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux par voie de décision.

Les fournisseurs de prestations qui refusent de fournir les prestations prévues par la loi en application des tarifs contractuels ou, en l'absence de convention tarifaire, des tarifs et des prix fixés par l'autorité, doivent l'annoncer au service compétent de la Direction de la santé, des affaires sociales et de l'intégration (DSSI).

Le Conseil-exécutif fixe la part cantonale au sens de l’article 49a, alinéa 2 LAMal.

La DSSI est compétente pour autoriser les dépenses concernant la rémunération forfaitaire des traitements hospitaliers à la charge du canton selon l’article 49a LAMal.

Le service compétent de la DSSI verse la part cantonale directement aux fournisseurs de prestations.

Il convient des modalités avec les fournisseurs de prestations. Il peut en particulier verser des avances périodiques.

Le service compétent de la DSSI peut vérifier les factures adressées aux patients et aux patientes par les hôpitaux et maisons de naissance répertoriés.

Il peut confier la vérification des factures à des tiers.

Les hôpitaux et les maisons de naissance répertoriés mettent à la disposition du service compétent de la DSSI ou des tiers mandatés selon l’alinéa 2, dans les délais et sous une forme pseudonymisée, tous les échantillons de données demandés par le service compétent de la DSSI pour vérifier les factures.

Si le service compétent de la DSSI ou les tiers mandatés selon l’alinéa 2 constatent sur la base des données pseudonymisées qu’il convient de vérifier des factures de manière plus approfondie, les hôpitaux et les maisons de naissance répertoriés leur donnent un accès complet aux documents en question.

Le service compétent de la DSSI et les tiers mandatés selon l’alinéa 2 sont soumis à la même obligation de garder secrètes les données personnelles que les hôpitaux et les maisons de naissance répertoriés qui les traitent.

Le service compétent de la DSSI peut vérifier que les hôpitaux et les maisons de naissance répertoriés codent leurs prestations conformément aux prescriptions de l’article 49, alinéa 2 LAMal.

Il peut confier la vérification du codage selon l’alinéa 1 à des tiers.

Les hôpitaux et les maisons de naissance répertoriés mettent à la disposition du service compétent de la DSSI ou des tiers mandatés selon l’alinéa 2, dans les délais, tous les échantillons de données requis en particulier pour le contrôle du codage effectué dans le cadre de la structure tarifaire à la prestation uniforme sur le plan suisse prévue par la LAMal.

Le service compétent de la DSSI et les tiers mandatés selon l’alinéa 2 sont soumis à la même obligation de garder secrètes les données personnelles que les hôpitaux et les maisons de naissance répertoriés qui les traitent.

Si les données exigées selon les articles 9d et 9e ne sont pas mises à disposition dans les délais ou dans leur intégralité, le service compétent de la DSSI perçoit du fournisseur de prestations un montant correspondant au nombre des sorties en mode hospitalier de l’année concernée multiplié par un facteur pouvant aller jusqu’à douze francs.

Le service compétent de la DSSI adapte chaque année le montant de douze francs selon l’alinéa 1 à l’indice suisse des prix à la consommation.

Le service compétent de la DSSI peut octroyer des contributions aux institutions qui développent et entretiennent la structure tarifaire à la prestation uniforme sur le plan suisse prévue par la LAMal.

Le service compétent de la DSSI verse la rémunération due selon l’article 41, alinéa 3 LAMal pour un traitement hospitalier fourni pour des raisons médicales par un établissement ne figurant pas sur la liste cantonale des hôpitaux.

Le Conseil-exécutif édicte les dispositions de détail par voie d’ordonnance.

Le service compétent de la DSSI autorise les dépenses concernant la rémunération due par le canton selon l’article 41, alinéa 3 LAMal.

Si le traitement d'assurés n'est pas garanti du fait de la récusation de fournisseurs de prestations, le Conseil-exécutif fixe, après avoir entendu les parties à une convention tarifaire, un tarif auquel les fournisseurs de prestations sont tenus de traiter les assurés.

Le Conseil-exécutif

1. approuve les conventions tarifaires au sens de l'article 46, 4^e alinéa LAMal;

2. fixe les tarifs selon l’article 41, alinéa 1bis et l’article 47 LAMal;

3. prolonge les conventions au sens de l'article 47, 3^e alinéa LAMal;

4. fixe le tarif-cadre au sens de l'article 48 LAMal;

5. …

6. fixe les budgets globaux au sens des articles 51 et 54 LAMal et

7. établit les tarifs au sens de l'article 55 LAMal.

Le service compétent de la DSSI livre aux autorités fédérales compétentes les documents requis pour les comparaisons entre hôpitaux ordonnées par le Conseil fédéral en vertu de l’article 49, alinéa 8 LAMal.

Le service compétent de la DIJ exploite un système de traitement des données pour accomplir ses tâches légales de mise en œuvre du régime de l'assurance obligatoire et de réduction des primes.

Ce système contient en particulier des données telles que

1. le nom, le prénom et l'adresse,

2. le numéro d’identification personnel du canton,

3. le numéro AVS,

4. la date de naissance,

5. le sexe,

6. la structure du ménage,

7. le revenu et la fortune,

8. le rapport d'assurance,

9. la réduction des primes,

10. le service chargé du versement,

11. le début et la fin du versement de prestations d'aide sociale ou de prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI,

12. l'exécution de peines ou de mesures,

13. les curatelles,

14. les actes de défaut de biens relatifs aux arriérés de primes et aux participations aux coûts, aux intérêts moratoires et aux frais de poursuite.

La protection juridique et la procédure sont régies par les dispositions de la loi sur la procédure et la juridiction administratives (LPJA)⁷, à moins que la loi fédérale sur l'assurance-maladie ou la présente loi n'en disposent autrement.

Les décisions relatives à la réduction des primes peuvent être attaquées par voie d'opposition.

…

Les membres du Tribunal administratif connaissent, en qualité de juges uniques (art. 57, al. 4 de la loi du 11 juin 2009 sur l’organisation des autorités judiciaires et du Ministère public [LOJM]⁸),

1. des litiges concernant la réduction des primes et

2. des litiges concernant l'obligation de s'assurer pour les soins en cas de maladie.

Le Tribunal arbitral des assurances sociales connaît des litiges opposant assureurs et fournisseurs de prestations.

Les tribunaux civils connaissent des litiges portant sur les assurances complémentaires à l'assurance obligatoire des soins.

S’agissant des frais judiciaires, les dispositions spéciales régissant les frais des articles 113 à 115 du code de procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC)⁹ sont applicables.

Pour le surplus, les compétences et la procédure sont régies par les dispositions du CPC.

Les tâches du Tribunal arbitral des assurances sociales sont attribuées au Tribunal administratif.

Dans les domaines de l'assurance-maladie, de l'assurance-accidents et de l'assurance militaire, le Tribunal arbitral des assurances sociales, en tant qu'instance unique,

1. statue sur les récusations de médecins-conseils par la Société cantonale des médecins conformément à l'article 57, 3^e alinéa LAMal;

2. prononce des sanctions à l’encontre des fournisseurs de prestations conformément à l'article 59 LAMal;

3. connaît des litiges entre les assureurs et les fournisseurs de prestations au sens de l'article 89 LAMal;

4. connaît des litiges entre les assureurs d'une part et les personnes exerçant une activité dans le domaine médical, les laboratoires, les établissements hospitaliers ou les établissements de cure d'autre part, au sens de l'article 57 LAA, et

5. connaît des litiges entre l'assurance militaire d'une part et les personnes exerçant une activité dans le domaine médical, les établissements hospitaliers, les centres de dépistage ou les laboratoires d'autre part, au sens de l'article 27 LAM.

Les parties à la procédure sont déliées du secret professionnel dans la mesure où cela est nécessaire à la constatation des faits.

La composition du Tribunal arbitral des assurances sociales et de l’autorité appelée à statuer, l’élection des juges et la désignation des présidents et présidentes neutres sont régies par la LOJM.

Le Tribunal administratif fixe la marche des affaires dans un règlement.

Les requêtes en conciliation et les actions doivent être introduites par écrit devant la chancellerie soit de la Cour des assurances sociales, soit de la Cour des affaires de langue française du Tribunal administratif à l'intention du Tribunal arbitral des assurances sociales.

Le président ou la présidente neutre du Tribunal arbitral des assurances sociales peut mener une procédure de conciliation si le cas n'a pas déjà été soumis à une instance de conciliation prévue par convention.

Outre les conclusions, la citation doit contenir une brève motivation.

Si la procédure de conciliation échoue, une autorisation d'introduire l'action est délivrée à la partie demanderesse. Le délai pour l'introduction de l'action est de trois mois.

Les articles 202 ss CPC s'appliquent par analogie à la procédure de conciliation, à moins que la présente loi n'en dispose autrement.

Le président ou la présidente neutre du Tribunal arbitral des assurances sociales dirige la procédure d’action.

Les dispositions de la LPJA s'appliquent par analogie à la procédure d'action, à moins que la présente loi n'en dispose autrement.

Des frais sont perçus pour les procédures de conciliation et d'action.

La partie qui intente l'action est tenue de verser une avance de frais appropriée. Si elle ne s'acquitte pas du montant requis dans le délai imparti et ne met pas à profit le court délai supplémentaire qui lui est accordé pour ce faire, la demande est déclarée irrecevable.

La perception des frais est régie par le décret du 24 mars 2010 concernant les frais de procédure et les émoluments administratifs des autorités judiciaires et du Ministère public (décret sur les frais de procédure, DFP)¹⁰.

L’indemnisation des juges spécialisés du Tribunal arbitral des assurances sociales est régie par les dispositions du décret du 9 juin 2010 sur l’indemnisation des juges à titre accessoire (DInJ)¹¹.