Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen

Ausgewiesene Krankheits-, Behinderungs- und Hilfsmittelkosten werden für das Kalenderjahr vergütet, in dem die Behandlung vorgenommen oder der Kauf getätigt wurde. Diese Regelung gilt sinngemäss auch für die Kosten eines vorübergehenden Heimaufenthaltes.

Anspruch auf Vergütung der Kosten nach Art. 14 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) vom 6. Oktober 2006 besteht nur, soweit nicht andere Versicherungen für die Kosten aufkommen. Der Bezug einer Hilflosenentschädigung der AHV, der IV, der Unfall- oder der Militärversicherung gilt nicht als Kostenvergütung einer anderen Versicherung.

Erhöht sich der Betrag der Kostenvergütung nach Art. 14 Abs. 4 ELG oder Art. 19b der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) vom 15. Januar 1971, so werden die Hilflosenentschädigung der IV und der Unfallversicherung und der Assistenzbeitrag der AHV oder der IV von den ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten nach den §§ 13–16 dieser Verordnung abgezogen. Der Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG darf jedoch nicht unterschritten werden.

Hat die Krankenversicherung für ihre Vergütung von Pflege- und Betreuungskosten zu Hause die Hilflosenentschädigung der IV oder der Unfallversicherung angerechnet, so wird die Hilflosenentschädigung im Umfang der Anrechnung nicht von den ausgewiesenen Kosten abgezogen.

Bei Anwendung von Art. 14 Abs. 5 ELG gelten die Abs. 2 und 3 sinngemäss.

In der Schweiz entstandene Krankheits-, Behinderungs- und Hilfsmittelkosten werden vergütet.

Im Ausland entstandene Kosten werden ausnahmsweise vergütet, wenn sie während eines Auslandaufenthaltes notwendig werden oder wenn die medizinisch indizierten Massnahmen nur im Ausland durchgeführt werden können.

Im Ausland entstandene Kosten für Badekuren und Rekonvaleszenzaufenthalte werden nicht vergütet.

Wird ein Hilfsmittel im Ausland angeschafft, so ist der in der Schweiz hiefür vorgesehene Preis massgebend, sofern er niedriger ist.

Vergütungen für Krankheits- und Behinderungskosten werden in der Regel jährlich ausbezahlt. Übersteigt das Guthaben aber 300 Franken, kann vorzeitige Vergütung verlangt werden.

Die Krankheits- und Behinderungskosten werden der Bezügerin oder dem Bezüger ausbezahlt. Sind diese Kosten noch nicht bezahlt, so können sie direkt dem Rechnungssteller oder der Rechnungsstellerin vergütet werden.

Die Beteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 an Kosten für Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 24 KVG übernimmt, wird vergütet.

Wird eine Versicherung mit höherer Franchise nach Art. 93 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 gewählt, so wird eine Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) von höchstens 1000 Franken pro Jahr vergütet.

Zahnbehandlungskosten (Zahnarztkosten, Kosten der zahntechnischen Arbeiten, Material, Medikamente) sind nur soweit zu berücksichtigen, als sie einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung und Ausführung entsprechen.

Ob eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung und Ausführung vorliegt, bestimmt sich nach den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz im Bereich Ergänzungsleistungen.

Für die Vergütung sind der Unfall-, Militär- und Invalidenversiche-rungs-Tarif (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und der UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten massgebend. Bei von Schweizer Zahnärztinnen oder Zahnärzten im Ausland eingekauften zahntechnischen Arbeiten ist der ausländische Zahntechnikertarif massgebend, sofern er niedriger ist.

Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung (inkl. Labor) voraussichtlich höher als 3000 Franken, so ist dem Amt für Sozialbeiträge vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen.

Die Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen.

Ausgewiesene Mehrkosten für von der Ärztin oder vom Arzt verordnete lebensnotwendige Diät von Personen, die weder in einem Heim noch Spital leben, gelten als Krankheitskosten. Es ist ein jährlicher Pauschalbetrag von 2100 Franken zu vergüten.

Bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Spital wird von der Kostenbeteiligung nach § 6 ein angemessener Betrag für den Lebensunterhalt in Form des Betrages für volle Verpflegung nach Art. 11 Abs. 2 der Verordnung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVV) vom 31. Oktober 1947 abgezogen.

Kosten für einen vorübergehenden Aufenthalt in einem Heim oder Spital bis längstens 90 Tage werden vergütet.

Die Vergütung der Heim- oder Spitaltaxen richtet sich nach den §§ 4 bis 6 der Verordnung betreffend Ergänzungsleistungen und kantonale Beihilfen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (VELG) vom 12. Dezember 1989. Die versicherte Person hat einen angemessenen Selbstbehalt in Form des Betrages für volle Verpflegung nach Art. 11 Abs. 2 AHVV selber zu tragen.

Die Höchstbeträge gemäss Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG werden in diesen Fällen auf 40‘000 Franken für Einzelpersonen und Vollwaisen bzw. 80‘000 Franken für Ehepaare erhöht.

Kosten für ärztlich verordnete Erholungskuren werden vergütet, wenn die Kur in einem Heim oder Spital gemäss Pflegeheimliste bzw. Spitalliste des Standortkantons durchgeführt wurde. Kosten von Erholungsaufenthalten zur Entlastung von Angehörigen werden ebenfalls berücksichtigt, wenn der Aufenthalt in einem Heim oder Spital gemäss Pflegeheimliste bzw. Spitalliste des Standortkantons erfolgte.

Die Vergütung der Heim- oder Spitaltaxen richtet sich nach den §§ 4 bis 6 der Verordnung betreffend Ergänzungsleistungen und kantonale Beihilfen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (VELG) vom 12. Dezember 1989. Die versicherte Person hat einen angemessenen Selbstbehalt in Form des Betrages für volle Verpflegung nach Art. 11 Abs. 2 AHVV selber zu tragen.

Kosten für ärztlich verordnete Badekuren, die unter ärztlicher Aufsicht erfolgen und an welche die Krankenversicherung den Beitrag nach Art. 25 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 übernimmt, werden für maximal 21 Tage pro Kalenderjahr und zu maximal 170 Franken pro Tag vergütet.

Die versicherte Person hat einen angemessenen Selbstbehalt in Form des Betrages für volle Verpflegung nach Art. 11 Abs. 2 AHVV selber zu tragen.

Als Hilfe und Betreuung zu Hause gelten die im Anhang 1 erwähnten Tätigkeiten des Grundbedarfs.

Organisationen oder Einzelpersonen mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung sind verpflichtet, die Tätigkeiten des Grundbedarfs nach den im Anhang 2 genannten Grundsätzen zu leisten.

Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt werden vergütet, wenn die Hilfe und Betreuung infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist, die Kosten nicht in den Geltungsbereich der Behindertenhilfe fallen und die Hilfe und Betreuung erbracht wird:

1. von einer Organisation oder einer Einzelperson mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung;

2. von einer juristischen Person;

3. von einer natürlichen Person, die nicht im selben Haushalt lebt.

Die Vergütungen betragen pro Haushalt:

1. im Fall von Abs. 3 lit. a höchstens 50 Franken pro Stunde, höchstens 800 Franken pro Monat und höchstens 9‘600 Franken pro Kalenderjahr; oder

2. im Fall von Abs. 3 lit. b höchstens 38 Franken pro Stunde, höchstens 608 Franken pro Monat und höchstens 7‘296 Franken pro Kalenderjahr; oder

3. im Fall von Abs. 3 lit. c höchstens 30 Franken pro Stunde, höchstens 480 Franken pro Monat und höchstens 5‘760 Franken pro Kalenderjahr.

Beim Bezug von notwendigen Leistungen durch eine anerkannte Institution gemäss § 27 des Gesetzes über die Behindertenhilfe (BHG) vom 14. September 2016 werden bei Personen mit Behinderung im Sinne von § 4 BHG die Kosten für die nicht personalen Leistungen vergütet, bei allen übrigen Personen die Kosten für die personalen und die nicht personalen Leistungen. Die Höchstbeträge gemäss Art. 14 Abs. 3 lit. a. ELG werden in diesen Fällen auf 60’000 Franken für Einzelpersonen und Vollwaisen bzw. 120’000 Franken für Ehepaare erhöht.

Die Berücksichtigung der Kosten für die personalen und die nicht personalen Leistungen nach Abs. 1 wird durch die Abteilung Langzeitpflege des Gesundheitsdepartements bewilligt, falls die betroffene Person:

1. das Referenzalter gemäss dem Bundesgesetz über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG) vom 20. Dezember 1946 erreicht hat und

2. auf Veranlassung der Abteilung Langzeitpflege des Gesundheitsdepartements einen mittels des Instruments des Individuellen Hilfeplans (IHP) gemäss § 5 der Verordnung über die Behindertenhilfe (BHV) vom 29. November 2016 festgestellten behinderungsbedingten Bedarf nachweist.

Bei Personen, die notwendige Leistungen durch eine anerkannte Einrichtung gemäss kantonaler Liste der anerkannten Institutionen für Wohnungen mit Serviceangebot für Betagte beziehen, werden höchstens die in der Leistungsvereinbarung festgelegten Tarife vergütet.

Bei Personen mit Behinderung gemäss § 4 BHG und einem Anspruch auf einen Assistenzbeitrag der Invalidenversicherung sowie bei Personen mit einem Besitzstand des Assistenzbeitrages nach Art. 43^ter des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG) vom 20. Dezember 1946 können Kosten für Hilfe und Betreuung vergütet werden.

Grundlage der Vergütung bildet der mittels des Instruments des Individuellen Hilfeplans (IHP) gemäss § 5 der Verordnung über die Behindertenhilfe (BHV) vom 29. November 2016 festgestellte behinderungsbedingte Bedarf.

Es werden nur Kosten vergütet für Leistungen an notwendiger Hilfe und Betreuung, die durch natürliche Personen erbracht werden.

Leistungen gemäss Abs. 1 bis 3 können auch durch Familienangehörige erbracht werden. Die fachlichen Anforderungen legt das Amt für Sozialbeiträge fest.

Die Vergütungen für Betreuungsleistungen gemäss Abs. 1 bis 4 betragen:

1. am Tag höchstens 37 Franken pro Stunde und

2. in der Nacht höchstens 50 Franken pro Stunde.

Als Pflege gelten alle Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV.

1. …

2. …

3. …

Vergütet an die Kosten für Leistungen gemäss Abs. 1 wird nur der Eigenbeitrag nach Art. 25a Abs. 5 KVG, soweit dieser von der versicherten Person zu tragen ist.

…

Kosten für Pflege gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV in einer anerkannten Institution gemäss dem Bundesgesetz über die Institutionen zur Förderung der Eingliederung von invaliden Personen (IFEG) vom 6. Oktober 2006 werden vergütet, wenn die Pflegeleistungen durch eine Organisation oder eine Fachperson mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung erbracht werden und die Kosten aus der Behindertenhilfe ausgeschieden sind.

Der Höchstbetrag gemäss Art. 14 Abs. 3 lit. b ELG wird in Fällen nach Abs. 1 auf 9’000 Franken erhöht.

Vergütet wird nur der Eigenbeitrag nach Art. 25a Abs. 5 KVG, soweit dieser von der versicherten Person zu tragen ist.

Kosten für direkt angestelltes Pflegepersonal werden zu Hause lebenden Bezügerinnen und Bezügern nur für den Teil der Pflege und Betreuung vergütet, der nicht von einem Anbieter mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung erbracht werden kann.

Die Abteilung Langzeitpflege des Gesundheitsdepartements legt die Pflege und Betreuung, die im konkreten Fall nicht von einem Anbieter mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung erbracht werden kann, und das Anforderungsprofil der anzustellenden Person fest. Wird die Abteilung Langzeitpflege nicht beigezogen oder werden deren Vorgaben nicht eingehalten, so werden die Kosten nicht vergütet.

Für direkt angestelltes Pflegepersonal geschuldete Arbeitgeberbeiträge an obligatorische Sozialversicherungen werden in die Berechnung der Vergütung einbezogen.

Kosten für Pflege und Betreuung, die durch Familienangehörige erbracht wird, werden nur vergütet, wenn die betreffenden Familienangehörigen:

1. nicht in der Ergänzungsleistungsberechnung eingeschlossen sind; und

2. durch die Pflege und Betreuung eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleiden.

Die Pflegebedürftigkeit muss durch Arztzeugnis ausgewiesen sein. Die Vergütung kann von der Zustimmung der Abteilung Langzeitpflege des Gesundheitsdepartements abhängig gemacht werden.

Für Familienangehörige geschuldete Arbeitgeberbeiträge an obligatorische Sozialversicherungen werden in die Berechnung der Vergütung einbezogen.

Die Kosten werden höchstens im Umfang des Erwerbsausfalls vergütet.

Bei zu Hause lebenden Personen werden Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die in einem Tagesheim, einem Tagesspital, einem Ambulatorium, einer Beschäftigungsstätte oder einer ähnlichen Tagesstruktur von einem öffentlichen oder gemeinnützigen privaten Träger erbracht wird, vergütet, sofern sie nicht in den Geltungsbereich der Behindertenhilfe fallen. Von diesem Betrag ist der Naturallohnansatz für die Essen (Art. 11 Abs. 2 AHVV), welche die Person in der Tagesstruktur erhält, abzuziehen.

Abs. 1 gilt sinngemäss auch für die Vergütung der Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung in Nachtstrukturen.

…

Bei in anerkannten Wohnheimen gemäss § 27 BHG lebenden Personen werden Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die in einer Tagesstruktur für Personen im AHV-Alter erbracht wird, vergütet, wenn dies zur Deckung der Kosten des mittels des Instrumentes Individueller Hilfeplan (IHP) festgestellten behinderungsbedingten Bedarfs notwendig ist. Der Höchstbetrag gemäss Art. 14 Abs. 3 lit. b ELG wird in diesen Fällen auf 12'000 Franken erhöht.

Ausgewiesene Transportkosten werden vergütet, soweit sie in der Schweiz durch einen Notfalltransport oder durch eine notwendige Verlegung entstanden sind.

Vergütet werden auch ausgewiesene Kosten für Transporte zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort. Vergütet werden die Kosten, die den Preisen der öffentlichen Transportmittel (2. Klasse) für Fahrten auf dem direkten Weg entsprechen. Ist die versicherte Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines andern Transportmittels angewiesen, so werden die Kosten wie folgt vergütet:

1. Personenwagen (Abgabe oder Amortisation durch IV): 25 Rappen pro km;

2. Personenwagen: höchstens 65 Rappen pro km;

3. Taxi: Tatsächliche Auslagen.

Tages- und Nachtstrukturen nach § 17 sind den medizinischen Behandlungsorten im Sinne von Abs. 2 gleichgestellt.

Kosten für Fahrbegleitungen werden nicht vergütet.

Bezügerinnen und Bezüger von Ergänzungsleistungen haben im Rahmen von Art. 14 Abs. 1 lit. f ELG Anspruch auf die Vergütung der Anschaffungskosten oder der Mietkosten der in der Liste des Departements für Wirtschaft, Soziales und Umwelt aufgeführten Hilfsmittel oder Hilfsgeräte (Pflegehilfsgeräte und Behandlungsgeräte). Die Hilfsmittel und Hilfsgeräte, für die nur die Mietkosten vergütet werden, sind in der Liste zu bezeichnen.

Bezügerinnen und Bezüger von Ergänzungsleistungen haben zudem Anspruch auf eine Vergütung in Höhe eines Drittels des Kostenbeitrages der AHV bei Hilfsmitteln:

1. die im Anhang zur Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Altersversicherung (HVA) vom 28. August 1978 aufgeführt sind; und

2. an welche die AHV einen Kostenbeitrag geleistet hat.

Vergütet werden ferner die Kosten für Ersatzteile und Behelfe, die im Rahmen eines chirurgischen Eingriffes eingesetzt werden.

Ein Anspruch auf Vergütung der Kosten besteht nur, soweit die Hilfsmittel nicht aufgrund der Bestimmungen der AHV, der IV oder der Krankenversicherung abgegeben bzw. vergütet werden. Bei den Hilfsgeräten gemäss Liste des Departements für Wirtschaft, Soziales und Umwelt werden die Mietkosten nur für die Hauspflege vergütet.

Die Anschaffungs- oder Mietkosten werden vergütet, sofern die Ausführung des Hilfsmittels einfach und zweckmässig ist.

Für die Vergütung der Reparatur-, Anpassungs-, Erneuerungs- und Gebrauchstrainingskosten gelten sinngemäss die Vorschriften der Invalidenversicherung.

Wo es zweifelhaft erscheint, ob ein Hilfsmittel oder Hilfsgerät notwendig oder dessen Ausführung einfach und zweckmässig ist, hat die Bezügerin oder der Bezüger die Bescheinigung einer Ärztin oder eines Arztes, einer Spezialstelle für Invalidenhilfe oder einer Beschäftigungstherapiestelle beizubringen.

Bei Hörapparaten muss die Notwendigkeit und Zweckmässigkeit des Gerätes von einer oder einem von der Invalidenversicherung für die Begutachtung von Hörmitteln anerkannten Expertin oder Experten bescheinigt sein.

Die Kosten für die Abklärungen gelten als Kosten im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. f ELG.

Diese Verordnung ist zu publizieren. Sie wird gleichzeitig mit der Änderung des Gesetzes über die Einführung des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung sowie über die Ausrichtung von kantonalen Beihilfen (EG/ELG) vom 7. November 2007 wirksam.³