Assurance-vieillesse et survivants. Refus d’octroi anticipé d’un forfait pour un deuxième appareil acoustique.

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) Aux termes de l'article 43^quater LAVS, le Conseil fédéral fixe les conditions auxquelles les bénéficiaires de rentes de vieillesse ou de prestations complémentaires qui ont leur domicile et leur résidence habituelle (art. 13 LPGA) en Suisse et qui ont besoin d’appareils coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec leur entourage ou assurer leur indépendance ont droit à des moyens auxiliaires (al. 1). Il désigne les moyens auxiliaires que l’assurance remet et ceux pour lesquels elle alloue des contributions à titre de participation aux frais; il règle la remise de ces moyens auxiliaires ainsi que la procédure et détermine quelles dispositions de la LAIsont applicables. A cet effet, le Conseil fédéral a adopté l'article 66^ter RAVS, qui délègue au Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) la tâche de fixer les conditions du droit à la remise de moyens auxiliaires aux bénéficiaires d’une rente de vieillesse, de prescrire le genre des moyens auxiliaires à remettre et de régler la procédure de remise (al. 1). Les articles 14^bis et 14^ter RAIsont applicables par analogie (al. 2).

b) Le DFI a satisfait à cette délégation de compétence réglementaire en adoptant l’Ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-vieillesse (ci-après : OMAV). L’OMAV contient une annexe dressant la liste des moyens auxiliaires et définissant exhaustivement le genre et l’ampleur des prestations afférentes à chaque moyen auxiliaire (art. 2 al. 1 OMAV). La question des appareils auditifs est réglée au chiffre 5.57 de l’annexe. Pour la procédure, l’OMAV prévoit une application par analogie des règles des articles 65 à 79^bis RAI et donne à l'OAI la compétence d'examiner le droit aux prestations. Si la demande est traitée selon la procédure simplifiée prévue par l’article 51 LPGA, il adresse une communication. Si une décision doit être notifiée, cette tâche est du ressort de la caisse de compensation du canton où l’OAI a son siège (art. 6 al. 1 et al. 3 OMAV). Le renvoi aux dispositions du RAI signifie notamment que, dans le cadre de l'instruction de la demande, l'OAI doit réunir les pièces nécessaires et peut exiger des rapports, des renseignements ou des expertises (art. 69 al. 2 RAI).

c) Dans sa teneur jusqu’au 30 juin 2018, le chiffre 5.57 de l’annexe à l’OMAV stipulait que les appareils acoustiques pour une oreille font partie des moyens auxiliaires auxquels un bénéficiaire d'une rente de vieillesse peut avoir droit lorsqu'il souffre de surdité grave, que la pose d'un appareil permet d'améliorer notablement la capacité auditive et que les contacts de l'assuré avec son entourage sont ainsi considérablement facilités. La prestation de l’assurance peut être demandée tous les cinq ans au maximum, à moins qu’une modification notable de l’acuité auditive exige le remplacement des appareils avant l’expiration de ce délai. Les appareils auditifs doivent être remis par une personne qualifiée. Le forfait se monte à 630 francs. L’Office fédéral des assurances sociales (ci-après : OFAS) dresse une liste des appareils satisfaisant aux exigences de l’assurance et pour lesquels le versement d’un forfait est admis. Si l’assuré avait déjà droit à un appareillage dans l’assurance-invalidité (ci-après : AI), ce droit est maintenu au moins dans la même mesure dans l’AVS, pour autant que les conditions d’octroi soient toujours remplies. Pour l’achat d’un appareil auditif, le forfait est versé sur présentation du montant global facturé et des justificatifs correspondants.

Depuis le 1^er juillet 2018, le chiffre 5.57 de l’annexe à l’OMAV prévoit que l’appareillage auditif est pris en charge à condition que l’assuré souffre de surdité grave, que la pose d’un appareil améliore notablement la capacité auditive et que les contacts de l’assuré avec son entourage soient ainsi considérablement facilités. L’assuré a droit à un remboursement forfaitaire, qui peut être demandé tous les cinq ans au maximum, pour un ou deux appareils auditifs; le remplacement des appareils avant l’expiration de ce délai est possible si une modification notable de l’acuité auditive l’exige. Les appareils auditifs doivent être remis par une personne qualifiée. Le forfait correspond à 75 % du forfait de l’AI prévu au chiffre 5.07 de l’annexe à l’OMAI. La prestation prise en charge se limite à l’appareillage auditif, les autres coûts ne sont pas remboursés par l’assurance. Le forfait n’est accordé que pour des appareils auditifs qui répondent aux exigences de l’assurance. Il est versé sur présentation du montant global facturé et des justificatifs correspondants. Selon le chiffre 5.07 de l’annexe à l’OMAI, le forfait est de 840 francs pour un appareillage monaural et de 1'650 francs pour un appareillage binaural, hors frais de réparation et de piles.

Conformément à la disposition transitoire de la modification du 14 mai 2018, en vigueur depuis le 1^er juillet 2018, la modification du chiffre 5.57 de l’annexe à l’OMAV est applicable aux demandes en vue d’un appareillage auditif déposées avant la date de son entrée en vigueur à l’échéance d’une période de cinq ans à compter de la remise. En d’autres termes, les demandes parvenues à l’OAI avant le 1^er juillet 2018 (cachet de réception) sont traitées selon les dispositions en vigueur jusqu’à cette date (contribution pour un appareillage monaural uniquement). Pour les demandes présentées à partir du 1^er juillet, les dispositions de l’OMAV en vigueur depuis le 1^er juillet 2018 (contribution possible pour un appareillage binaural) sont applicables.

d) L'OFAS a édicté une circulaire concernant la remise des moyens auxiliaires par l'AVS (ci‑après : CMAV). Dans sa version valable du 1^er janvier 2013 au 31 décembre 2018, elle prévoyait en particulier qu’un assuré présentant une déficience auditive sévère peut obtenir une contribution au coût de l’appareil auditif. La déficience est réputée sévère lorsque, constatée par un médecin-expert ORL, elle dépasse la valeur seuil définie dans les directives à l’intention des médecins-experts ORL. L’appareil doit améliorer la compréhension de la parole de manière significative. La prestation de l’assurance correspond à la contribution forfaitaire définie au chiffre 5.57 de l’annexe à l’OMAV, laquelle équivaut à 75 % du forfait versé par l’AI pour un appareillage monaural. Une contribution de l’assurance pour le remplacement d’un appareil défectueux ou perdu ne peut en règle générale être obtenue avant l’expiration d’un délai de cinq ans. Elle peut être octroyée avant l’expiration de ce délai lorsqu’un médecin-expert ORL confirme que la remise d’un nouvel appareil s’impose en raison d’une modification notable de l’acuité auditive. Le degré de détérioration de l’acuité auditive requis est défini dans les directives à l’intention des médecins-experts ORL (ch. 2009 à 2016).

Dans sa version valable du 1^er janvier au 31 décembre 2019, la CMAV signalait qu’un assuré présentant une déficience auditive sévère peut obtenir une contribution au coût de l’appareillage auditif. La déficience est réputée donner droit à la contribution lorsque, constatée par un médecin-expert ORL reconnu, elle dépasse la valeur seuil définie dans les directives à l’intention des médecins-experts ORL. Avant tout appareillage auditif (nouvel appareillage ou réappareillage), une expertise doit avoir été effectuée par un médecin-expert ORL reconnu. L’appareil doit améliorer la compréhension de la parole de manière significative. La prestation de l’assurance correspond à 75 % du forfait versé par l’AI pour un appareillage auditif, soit 630 francs pour un appareillage monaural et 1'237.50 francs pour un appareillage binaural. Une contribution de l’assurance pour le remplacement d’un appareil défectueux ou perdu ne peut en règle générale être obtenue avant l’expiration d’un délai de cinq ans. Elle peut être octroyée avant l’expiration de ce délai lorsqu’un médecin-expert ORL confirme que la remise d’un nouvel appareil s’impose en raison d’une modification notable de l’acuité auditive. Le degré de détérioration de l’acuité auditive requis est défini dans les directives à l’intention des médecins-experts ORL.

Conformément aux directives à l’intention des médecins-experts ORL pour l’examen de la prise en charge d’appareils auditifs par les assurances sociales (AI et AVS), valables depuis le 1^er juillet 2011, révisées le 1^er juillet 2018, élaborées par la Commission d’audiologie et d’expertises de la Société suisse d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale (ci-après : SSORL) sur mandat de l’OFAS, l’AVS peut contribuer par un montant forfaitaire à la remise d’appareils auditifs lorsque la perte auditive binaurale totale est d’au moins 35 %. La perte auditive binaurale totale est calculée à partir des audiogrammes tonal et vocal. Un renouvellement anticipé de l’appareillage peut être demandé à l’assurance sociale lorsque la perte auditive totale a augmenté de plus de 15 points. Les personnes gravement handicapées de l’ouïe (au moins 60 % de perte auditive totale selon la dernière expertise) peuvent demander un renouvellement anticipé de leur appareillage lorsque la perte auditive totale a augmenté de plus de 10 points. Le rapport d’expertise expliquera brièvement en quoi le système auditif utilisé n’est plus adapté à la nouvelle capacité auditive. Pour les patients ayant déjà fait l’objet d’une évaluation dans le système forfaitaire, une nouvelle expertise par un médecin-expert ORL reconnu reste requise, même en cas de renouvellement normal après cinq ans pour l’AVS. Chaque expertise pré-appareillage, également nommée ʺpremière expertiseʺ se conclut par un rapport remis à l’OAI, voire à d’autres assurances concernées. Les principaux résultats de de l’expertise sont enregistrés dans le formulaire ad hoc, qui comprend notamment les éléments suivants : brève anamnèse (cause et début de la surdité); caractéristiques de l’oreille (en particulier les indications susceptibles d’apporter une aide à la confection d’un embout auriculaire); calcul de la perte auditive totale; le cas échéant, justification des difficultés attendues lors de l’adaptation; le cas échéant, justification d’un renouvellement anticipé éventuel (AVS : 5 ans); le cas échéant, justification des mesures de réhabilitation complémentaires ou des mesures de surveillance de la capacité auditive proposées (cours de lecture labiale, entraînement auditif, contrôles audiométriques en cas de surdité instable, etc.). Le formulaire d’expertise est accompagné des documents suivants : copie de l’audiogramme tonal; copie de l’audiogramme vocal; autres documents significatifs pour l’évaluation. A noter que contrairement à ce qui a prévalu du 1^er janvier 2008 au 30 juin 2011, l’octroi par l’AVS d’une contribution pour appareils auditifs n’est plus subordonné à une expertise finale, c’est-à-dire un contrôle audiologique desdits appareils auditifs.

Ceci étant, les directives administratives de l'OFAS ne créent pas de nouvelles règles de droit mais sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but d'établir des critères généraux d'après lesquels sera tranché chaque cas d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit. Selon la jurisprudence, ces directives n'ont d'effet qu'à l'égard de l'administration, dont elles donnent le point de vue sur l'application d'une règle de droit et non pas une interprétation contraignante de celle-ci. Cela ne signifie toutefois pas que le juge n'en tienne pas compte. Au contraire, il doit les prendre en considération lors de sa décision lorsqu'elles offrent une interprétation satisfaisante des dispositions légales applicables et adaptée au cas d'espèce. Il ne s'en écarte que dans la mesure où les directives administratives établissent des normes qui ne sont pas conformes aux dispositions légales applicables (ATF 145 V 84 cons. 6.1.1 et les références citées). De même, les circulaires s'adressent aux organes d'exécution et n'ont pas d'effets contraignants pour le juge. Toutefois, dès lors qu'elles tendent à une application uniforme et égale du droit, il convient d'en tenir compte et en particulier de ne pas s'en écarter sans motifs valables lorsqu'elles permettent une application correcte des dispositions légales dans un cas d'espèce et traduisent une concrétisation convaincante de celles-ci. En revanche, une circulaire ne saurait sortir du cadre fixé par la norme supérieure qu'elle est censée concrétiser. En d'autres termes, à défaut de lacune, un tel acte ne peut prévoir autre chose que ce qui découle de la législation ou de la jurisprudence (140 V 343 cons. 5.2 et les références citées). Or, force est de constater que les règles susdites établies par la circulaire de l’OFAS, respectivement, par les directives de la SSORL apparaissent comme conformes au droit.

3. a) En l’espèce, par demande du 19 avril 2017, l’intéressé a sollicité la prise en charge par l’AVS d’un appareil acoustique. En application de l’article 6 al. 3 OMAV, l’examen de la demande a été confié à l’OAI. L’ayant traitée selon la procédure simplifiée prévue par l’article 51 LPGA, celui-ci a adressé une communication à l’assuré, le 11 septembre 2017, l’informant de la prise en charge du forfait pour un appareil acoustique monaural. Cette communication se fondait sur le rapport de ʺpremière expertise médicaleʺ du 26 juin 2017 du Dr C.________, qui, ayant procédé à un audiogramme tonal, respectivement, vocal, relevait à titre d’anamnèse et d’état de l’audition une surdité de perception bilatérale, plus spécifiquement une perte auditive globale de 69,9 % justifiant un appareillage binaural. Selon les informations ressortant de ladite demande du 19 avril 2017, le fournisseur du moyen auxiliaire en question devait être B.________ SA. Toutefois, faute d’avoir transmis les justificatifs correspondants au montant global facturé pour l’acquisition de son appareillage acoustique, et pour cause puisque l’assuré y a finalement renoncé en raison tant d’un essai non concluant que de problèmes de santé et familiaux survenus à l’époque, le forfait de 630 francs accordé pour un appareil auditif monaural homologué en Suisse ne lui a à ce jour pas été versé.

Le 10 avril 2019, l’intéressé a déposé une nouvelle demande de prestations pour moyens auxiliaires de l’AVS, dont l’examen a été – comme pour la demande précédente – confié à l’OAI. Dans son rapport dit ʺpremière expertise médicaleʺ du 14 mai 2019, le Dr D.________, qui a procédé un audiogramme tonal, respectivement, vocal, a fait état d’une perte auditive globale de 74 %, plus spécifiquement d’une surdité de perception bilatérale importante avec prépondérance aux fréquences aiguës justifiant un appareillage binaural. La CCNC a, par décision du 28 septembre 2019, rejeté ladite demande du 10 avril 2019, motif pris qu’une contribution de 630 francs aux coûts d’un appareil acoustique monaural avait déjà été attribuée à l’assuré et que l’octroi d’une nouvelle contribution en lien avec la remise d’un deuxième appareil acoustique n’était pas possible avant septembre 2022, à mesure que la perte auditive globale, qui était certes supérieure à 60 % lors de la dernière expertise de 2017, ne s’était depuis lors pas péjorée de 10 %; aussi, les conditions à un octroi anticipé d’un deuxième appareil n’apparaissaient-elles pas réunies. La CCNC précisait que l’assuré avait droit à un remboursement maximal de 630 francs, conformément aux termes de la communication du 11 septembre 2017. Par décision sur opposition du 16 janvier 2020, l’intimée a confirmé cette position. Elle a signalé qu’un renouvellement anticipé avant septembre 2022 de l’appareillage acoustique avec reconnaissance d’un forfait binaural n’était possible que pour autant que la perte globale de la capacité auditive ait augmenté de plus de 10 points de pourcentage par rapport à la situation prévalant lors du précédent octroi de forfait, ce qui n’était pas le cas ici.

b) Si la procédure d’octroi d’un appareil acoustique à titre de moyen auxiliaire repose sur la mise en œuvre d’expertises dite de ʺpré-appareillageʺ, aussi nommée ʺpremière expertiseʺ, confiée à un médecin-expert ORL reconnu, l’octroi par l’AVS d’une contribution pour appareillage auditif n’est plus subordonné à une expertise dite ʺfinaleʺ ou ʺpost-appareillageʺ. Il n’est dès lors pas déterminant ici qu’aucun document médical n’atteste l’inadaptation, invoquée par l’assuré, de l’appareil qui lui avait été remis à l’essai par B.________ SA, dans le cadre de sa demande de prestations pour moyens auxiliaires de l’AVS du 19 avril 2017. Seule la présentation du montant global facturé et des justificatifs correspondants est déterminante, depuis le 1^er juillet 2011, pour obtenir le versement de la contribution due. A noter que cette date marque le passage du remboursement de l’appareillage auditif selon la convention tarifaire relative aux appareils acoustiques à un remboursement selon un système forfaitaire.

Il est vrai que l’assurance sociale fournit des moyens auxiliaires simples, adéquats et économiques, seuls entrant en considération des moyens auxiliaires présentant un rapport qualité-prix optimal, l’assuré n’ayant pas droit à l’équipement qui serait optimal dans son cas particulier (cf. arrêt du TF du 06.07.2016 [9C_640/2015]). En d’autres termes, un assuré ne peut prétendre à pouvoir enchaîner les consultation et essais auprès, notamment, d’audioprothésistes jusqu’à trouver l’appareil qui ne lui causerait plus aucun désagrément, soit qui serait le ʺbon appareilʺ pour lui. Cela étant, en l’absence de constatations d’un médecin-expert ORL reconnu, selon lesquelles les prestations qu’entendait fournir en 2017 B.________ SA auraient pu l’être de manière appropriées et que l’appareil acoustique envisagé à l’époque constituait un moyen auxiliaire adéquat, on ne saurait suivre l’intimée lorsqu’il soutient que le simple fait d’avoir attribué une contribution de 630 francs aux coûts d’un appareil acoustique monaural par communication de l’OAI du 11 septembre 2017 – quand bien même cette contribution n’a nullement été versée – excluait la remise d’un appareil acoustique avant septembre 2022, compte tenu de la non-réunion des conditions à un octroi anticipé d’un tel appareillage. Le système forfaitaire, applicable depuis le 1^er juillet 2011, ne subordonne pas – comme déjà dit – le versement du forfait accordé pour des appareils auditifs répondant aux exigences de l’assurance à une expertise dite ʺfinaleʺ ou ʺpost-appareillageʺ, mais uniquement à la présentation du montant global facturé et des justificatifs correspondants. Il en résulte que le droit à un nouveau remboursement forfaitaire n’est soumis à un délai d’attente minimal de cinq ans pour l’acquisition d’un ou de deux appareils auditifs de remplacement – sous réserve cependant d’un cas respectant les conditions de l’octroi anticipé d’un nouvel appareillage – que pour autant qu’il y ait effectivement eu précédemment un remboursement forfaitaire, soit un versement effectif du forfait suite à la présentation du montant global facturé pour l’acquisition de l’appareillage acoustique, respectivement, des justificatifs correspondants.

Il convient à cet égard de rappeler que, lorsque l’assuré a droit à un forfait parce que la déficience auditive constatée par le médecin-expert ORL atteint la valeur seuil définie dans les directives à l’intention des médecins-experts ORL, il demande au fournisseur de son choix de lui fournir et d’adapter un ou deux appareils auditifs et, une fois l’appareillage terminé, il facture le forfait correspondant à l’assurance sociale au moyen du formulaire ad hoc. L’assuré joint dans tous les cas à ce formulaire une copie de la facture du fournisseur de l’appareil. Le forfait est versé à l’assuré s’il ressort de la copie de la facture du fournisseur que l’assuré a acquis un appareil auditif figurant sur la liste de l’OFAS et que l’appareil a été remis par une personne qualifiée. Par personne qualifiée, on entend un professionnel en mesure d’apprécier l’utilisation d’un appareil auditif, par exemple un audioprothésiste, un pharmacien, un médecin ou un droguiste. Quel que soit le coût effectif de l’appareil, les forfaits sont ceux énoncés ci-avant, y compris le suivi pendant cinq ans. L’assuré peut choisir librement son fournisseur. Il peut aussi acquérir son ou ses appareils auditifs à l’étranger, mais doit dans tous les cas joindre au formulaire de facturation une copie de la facture originale. En cas d’acquisition à l’étranger, il est contrôlé si l’appareil remis figure sur la liste de l’OFAS (cf. Circulaire concernant la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité [CMAI], valable à partir du 01.01.2013, dans sa teneur tant au 01.01.2017 qu’au 01.01.2019, ch. 2037 à 2046, circulaire laquelle renvoi la CMAV).

c) Dans ces conditions, l’intimée ne pouvait – faute d’avoir effectivement versé au recourant le forfait de 630 francs pour un appareillage acoustique monaural homologué en Suisse, suite à la demande de prestations pour moyens auxiliaires de l’AVS du 19 avril 2017 – lui opposer un délai d’attente minimal de cinq ans pour l’acquisition d’un ou de deux appareils auditifs, sous réserve que son cas remplisse les conditions de l’octroi anticipé d’un nouvel appareillage. N’ayant remboursé à ce jour aucun forfait, consécutivement à la communication de l’OAI du 11 septembre 2017, l’assuré ayant finalement renoncé à l’acquisition d’un appareillage acoustique avant de déposer une nouvelle demande le 10 avril 2019, la CCNC doit – en vertu du ch. 5.57 de l’annexe à l’OMAV, dans sa teneur depuis le 1^er juillet 2018 ici pertinente au vu de la date de ladite demande ayant effectivement conduit à l’acquisition d’un appareil auditif – accorder un forfait correspondant à 75 % du forfait de l’AI prévu au ch. 5.07 de l’annexe à l’OMAI, soit 75 % du forfait de 1’650 francs pour un appareillage binaural (CHF 1'237.50). Force est en effet de constater que, compte tenu de l’indication audiologique résultant du rapport de première expertise médicale du 14 mai 2019 du Dr D.________, un appareillage binaural est ici indiqué.

4. a) Par conséquent et au vu de ce qui précède, le recours est admis, la décision sur opposition querellée devant être réformée en ce sens que l’intimée doit prendre en charge le forfait pour un appareil acoustique binaural de 1'237.50 francs.

b) Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA). Quand bien même il obtient gain de cause, le recourant, qui n’agit pas par l’intermédiaire un mandataire professionnel et qui ne fait valoir aucuns frais particuliers, n’a pas droit à une indemnité de dépens (art. 61 let. g LPGA).