Dissimulation ou déclarations inexactes de l’assuré dans le cadre de prestations servies sur la base d’un contrat d’assurance-maladie collective d’indemnités journalières.

1. Déposés dans les formes et délais prévus par la loi (art. 311 à 313 CPC), dans une cause dont la valeur litigieuse est supérieure aux 10'000 francs mentionnés à l’article 308 al. 2 CPC, aussi bien l’appel que l’appel joint sont recevables.

2. a) L’appelant considère que Y.________ SA lui a refusé, sans justification médicale claire, son voyage au Portugal en août 2015, alors qu’il avait fourni un certificat de son médecin l’autorisant à voyager. Il admet avoir menti, soutenant toutefois avoir préféré cacher ce voyage à D.________, représentant de l’intimée et appelante jointe, au vu de l’agressivité de ce dernier à son égard.

b) Le 1^er juillet 2015, le médecin traitant de l’appelant a effectivement établi un certificat médical attestant que son patient souffrait d’une affection médicale qui lui permettait néanmoins de voyager à l’étranger sans restriction particulière, si ce n’est son confort. Ce même médecin a également attesté qu’il était incapable de travailler du 1^er juillet au 31 août 2015. L’intimée, de son côté, jugeait dans le même temps, sur la base de l’avis de son médecin conseil, que le déplacement d’un mois prévu au Portugal était risqué, de sorte qu’elle avait confirmé à l’appelant qu’elle ne pouvait pas lui donner l’autorisation demandée. Elle avait précisé que s’il devait néanmoins choisir de partir, ses indemnités journalières ne lui seraient pas versées.

La question de savoir si, sur le plan médical, ce refus était justifié ou pas peut souffrir de demeurer indécise vu ce qui suit, ce d’autant plus qu’il apparaît difficile pour une autorité judiciaire de se prononcer plusieurs années après les faits et en l’absence d’expertise sur ce point précis. On relèvera toutefois que le refus de l’intimée d’autoriser le séjour à l’étranger de l’appelant ne paraissait à tout le moins pas chicanier, au regard des limitations fonctionnelles dont faisait état ce dernier. Pour le surplus, l’appelant avait, cas échéant, la possibilité de contester la suspension des prestations liée à son départ au Portugal par le biais des moyens de droit légaux qui étaient à sa disposition, respectivement en protestant immédiatement après le courriel du 16 juillet 2015. La dissimulation de ce voyage, au demeurant par l’affirmation de faits faux, à plusieurs reprises, n’était pas un choix légitime ni même défendable, ce d’autant moins que la justification invoquée à l’appui des mensonges en appel, soit l’agressivité du représentant de l’intimée, n’a fait l’objet d’allégués ni dans la demande, ni dans la réplique, de sorte que l’on peut douter de cette justification, formulée a posteriori. Sous réserve des déclarations de l’appelant, aucun autre élément au dossier ne vient en outre corroborer cette thèse. On relève en particulier que, sur la forme, D.________ a d’abord sollicité des renseignements complémentaires (mail du 09.07.2015), puis a soumis les renseignements reçus à son médecin conseil, avant de donner à l’assuré une réponse circonstanciée reprenant l’avis dudit médecin (risques liés à une rechute alors que la dernière rechute s’était produite au Portugal (mail du 16.07.2015). Un tel procédé ne dénote rien d’agressif ou d’immédiatement défavorable à l’assuré. Le fait que l’appelant ait voulu s’épargner une protestation ou une procédure contentieuse en cachant ce voyage à l’intimée et ainsi obtenir les prestations voulues, prestations qui étaient possiblement indues, suffit à dispenser de l’examen de savoir si, sur le plan médical, le refus de l’intimée était sévère, voire totalement injustifié (ce qui ne semble toutefois pas être le cas au vu notamment d’une situation de rechute). Le grief de l’appelant doit dès lors être rejeté.

3. a) Selon le recourant, le tribunal de première instance a omis d’examiner si la disposition litigieuse appliquée en l’espèce, figurant dans les conditions générales de l’intimée, était une clause insolite.

b) La validité des conditions générales préformulées est limitée par la règle de la clause insolite. Sont ainsi soustraites de l'adhésion censée donnée globalement à des conditions générales toutes les clauses insolites sur lesquelles l'attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n'a pas été spécialement attirée. Le rédacteur de conditions générales doit partir de l'idée, en vertu du principe de la confiance, qu'un partenaire contractuel inexpérimenté n'accepte pas des clauses insolites. Le caractère insolite d'une clause se détermine d'après la perception de celui qui l'accepte au moment de la conclusion du contrat. La règle dite de l'insolite ne trouve application que si, hormis la condition subjective du défaut d'expérience du domaine concerné, la clause a objectivement un contenu qui déroge à la nature de l'affaire. C'est le cas si la clause conduit à un changement essentiel du caractère du contrat ou si elle s'écarte de manière importante du cadre légal du type de contrat concerné. Plus une clause porte préjudice à la position juridique du partenaire contractuel, plus elle sera susceptible d'être qualifiée d'insolite. En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d'assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts, lorsque le sens et la portée d'une disposition sont travestis par une formulation compliquée ou lorsque, par son emplacement dans les conditions générales, elle apparaît surprenante et inattendue à l'assuré (arrêt du TF du 02.11.2017 [4A_152/2017] cons. 4.3 et les références citées).

c) La disposition B4, chiffre 5 des conditions générales de l’intimée, dans sa version de juillet 2010 qui n’est en tant que telle pas contestée, est rédigée comme suit :

Lorsqu’un assuré malade part à l’étranger, le droit aux prestations cesse pendant toute la durée de son séjour hors de Suisse, sauf accord exprès de Y.________ SA donné au préalable ».

Le tribunal civil a retenu que la question du droit aux prestations durant un séjour à l’étranger était réglée par la disposition susmentionnée. Il est arrivé à la conclusion, en application de l’article 40 LCA, que l’assuré avait inexactement déclaré des faits qui auraient restreint l’obligation de l’intimée, sous la forme d’une suspension du droit de l’assuré aux indemnités durant son voyage.

L’appelant principal soutient que la disposition précitée s’appliquerait sans égard au caractère intentionnel de l’omission de signaler le voyage à l’assureur ou permettrait à l’assureur de refuser tout droit aux vacances à l’assuré sans avoir à justifier ce refus avec des motifs d’ordre médical ou en lien avec la fixation du droit aux prestations. Ce raisonnement est en l’espèce hors de propos. En effet, le caractère intentionnel des mensonges de l’appelant est établi. Par ailleurs, cette clause ne nie pas le droit de l’assuré à pouvoir prendre des « vacances » mais à se déplacer à l’étranger, lorsque l’assureur n’a pas donné son consentement. La sanction qui y est attachée se limite en outre à la suspension des prestations pendant la seule durée du séjour hors de Suisse. On ne voit ainsi pas en quoi cette clause pourrait être qualifiée d’insolite au sens de la jurisprudence précitée. Il est en effet légitime, de la part d’un assureur perte de gain qui verse des montants importants à un ayant droit en raison d’une incapacité de travail, de soumettre un éventuel séjour à l’étranger à son consentement. En outre et comme nous l’avons vu ci-avant, le refus de l’intimée d’autoriser le séjour à l’étranger de l’appelant ne paraissait à tout le moins pas chicanier, au regard des limitations fonctionnelles dont faisait état ce dernier. Enfin, l’appelant n’a jamais invoqué, dans ses écritures de première instance, le caractère insolite de la clause susmentionnée, de sorte que l’on ne saurait faire grief au tribunal civil de ne pas avoir examiné ce point d’office, au demeurant et à mesure que rien ne laissait à penser que ladite clause était problématique (elle est, au contraire, du point de vue du droit des assurances, assez logique, à mesure qu’il est légitime que l’assureur – privé ou public – souhaite n’indemniser que les incapacités de travail réelles, lesquelles sont moins immédiatement crédibles si le travailleur peut parallèlement voyager à l’étranger). Le grief de l’appelant doit dès lors être rejeté.

4. a) Il reste à analyser quelle conséquence doit être attachée à la violation de la disposition contractuelle susmentionnée. Selon le recourant, elle doit être limitée à la sanction contractuelle prévue, l’article 40 LCA n’ayant pas vocation à s’appliquer.

b) À teneur de l'article 40 LCA, si l'ayant droit ou son représentant, dans le but d'induire en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l'obligation de l'assureur, ou si, dans le but d'induire l'assureur en erreur, il ne fait pas ou tardivement les communications que lui impose l'article 39 LCA, l'assureur n'est pas lié par le contrat envers l'ayant droit. L'article 39 LCA précise que sur demande de l'assureur, l'ayant droit doit lui fournir tout renseignement sur les faits à sa connaissance qui peuvent servir à déterminer les circonstances dans lesquelles le sinistre s'est produit ou à fixer les conséquences du sinistre. D'un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit ainsi porter sur des faits qui sont propres à influencer l'existence ou l'étendue de l'obligation de l'assureur; en d'autres termes, il faut que, sur la base d'une déclaration correcte des faits en question, l'assureur n'ait à verser qu'une prestation moindre ou même aucune prestation. En outre, d'un point de vue subjectif, l'ayant droit doit avoir agi avec la conscience et la volonté d'induire l'assureur en erreur, sans qu'il importe qu'il soit parvenu ou non à ses fins. L'assureur peut alors refuser toute prestation, même si la fraude ne se rapporte qu'à une partie du dommage (arrêt du TF du 15.01.2015 [4A_574/2014] cons. 5.1 et les références citées).

c) En l’espèce, l’appelant a demandé à l’intimée, par courriel du 6 juillet 2015, l’autorisation de partir au Portugal, en avion, du 21 juillet au 20 août 2015. L’assureur s’est opposé à ces vacances, par courriels des 9 et 16 juillet 2015, en précisant que s’il devait choisir de partir, ses indemnités journalières ne lui seraient pas versées. L’appelant était donc conscient des conséquences liées à un éventuel départ au Portugal. Malgré cela, il a décidé de partir le 6 août 2015 à l’étranger et d’indiquer le 10 août 2015, au représentant de l’intimée, qu’il n’était pas au Portugal mais en Valais. Il a ensuite repris l’avion d’urgence, le même jour, pour se présenter à l’entretien du 11 août 2015 prévu par E.________, représentant de l’intimée, à T.________(VS). À ce moment-là, il n’a pas évoqué son voyage au Portugal. Le 8 septembre 2015, à l’occasion d’un autre entretien dans le canton de Neuchâtel avec D.________, représentant de l’intimée, lequel, visiblement soupçonneux, lui a demandé s’il se trouvait le 10 août 2015 au Portugal, il a déclaré : « Non, j’étais à Villeneuve, avec ma cousine. Souvent là-bas le réseau passe sur France ». À la question, « Ce qui nous étonne, c’est que le 10 votre voiture se trouvait dans votre parking à Neuchâtel. Comment ceci est-il possible ? », il a déclaré : « Je suis parti avec ma cousine et sa voiture de Neuchâtel et elle m’a amené chez son copain au Valais. Suite à votre appel, je suis retourné avec ma cousine à Neuchâtel, le 10 au soir et le 11.09 à 6h du matin, nous sommes repartis avec ma voiture à T.________, j’ai déposé ma cousine chez elle et je suis venu au rendez-vous ». Lorsque le représentant de l’intimée, visiblement peu convaincu, lui a demandé une procuration de sa part afin de demander à son opérateur les emplacements des antennes relais utilisées par son téléphone portable durant certaines périodes, il a déclaré « Je vais voir quels sont mes droits ». Enfin, quand D.________ lui a dit qu’il n’allait pas se contenter de cette réponse dilatoire, il a déclaré « Oui, en fait vous avez raison je suis parti au Portugal le samedi 08.07 l’après-midi, de Genève avec un vol Easyjet. J’ai voyagé seul sans bagage. Ma cousine m’a amené à l’aéroport. J’ai atterri à Porto. À l’aéroport mon épouse est venue me chercher. Lundi 10.08 vous m’avez appelé et je vous ai caché que je me trouvais au Portugal tout en indiquant que j’étais à T.________(VS). Suite à votre appel, j’ai immédiatement demandé à mon épouse de me ramener à l’aéroport et j’ai pris un vol Easyjet, le soir pour rentrer à Genève. À Genève ma cousine est venue me chercher à l’aéroport pour m’amener à Neuchâtel. J’ai passé la nuit à Neuchâtel et le lendemain matin, j’ai pris la voiture et je suis venu à T.________ avec ma cousine. Je précise que j’ai conduit jusqu’à T.________ ».

En l’occurrence, si l’appelant avait indiqué à l’intimée qu’il était au Portugal, cette dernière aurait suspendu ses prestations le temps de son séjour à l’étranger, de sorte que la condition objective susmentionnée est remplie. En effet, l’intimée a versé, en raison de la tromperie de l’appelant, des prestations qui n’auraient pas dû l’être si ce dernier avait révélé le voyage fait au Portugal malgré le refus de l’assureur. Subjectivement, l’appelant a admis avoir menti, de sorte qu’il avait conscience et volonté d’induire l’intimée en erreur. L’article 40 LCA doit ainsi trouver application dans le cas d’espèce, dans la mesure où cette disposition est précisément conçue pour sanctionner l’ayant droit qui fait des déclarations mensongères relevant de l’escroquerie à l’assurance (en ce sens : arrêt du TF du 17.11.2010 [4A_431/2010] cons. 2.5 et les références citées). Que l’appelant n’ait pas directement menti sur un point ayant trait à l’établissement du dommage n’y change rien, dès lors que la condition objective de l’article 40 LCA est satisfaite dès que les déclarations inexactes portent sur des faits qui sont propres à influencer l'existence ou l'étendue de l'obligation de l'assureur, ce qui était manifestement le cas ici. Même si cela peut paraître rigoureux, la circonstance que le mensonge n’affectait, selon les conditions générales de l’assureur, que le droit aux prestations correspondant à la période du voyage litigieux ne limite pas la suppression des prestations à cette seule période (voir cons. 4 lit. b in fine ci-dessus). Le grief de l’appelant doit dès lors être rejeté.

5. Au vu de ce qui précède, l’appel principal doit être rejeté.

6. a) S’agissant de l’appel joint, l’intimée s’estime fondée à réclamer à l’appelant un montant de 6'000 francs, avec intérêts à 5 % l’an dès le 30 septembre 2015, compte tenu du recours à l’article 40 LCA et du fait que les délais de prescription ont régulièrement été interrompus jusqu’à l’introduction du premier acte de procédure. L’intimée produit à l’appui de son appel joint, un commandement de payer établi le 4 mars 2016 et des actes interruptifs de prescription (appel joint).

b) La présente procédure est gouvernée par la procédure simplifiée (art. 243 al. 2 let. f et 247 al. 2 let. a CPC). Conformément à l’article 229 al. 3 CPC, lorsqu’il établit les faits d’office, le tribunal admet les faits et moyens de preuve nouveaux jusqu’aux délibérations. Aux termes de l’article 317 al. 1 CPC, les faits et moyens de preuve nouveaux ne sont pris en compte qu’aux conditions suivantes : ils sont invoqués ou produits sans retard (let. a) ; ils ne pouvaient être invoqués ou produits devant la première instance bien que la partie qui s’en prévaut ait fait preuve de la diligence requise (let. b). Le Tribunal fédéral a déjà jugé, qu’en procédure simplifiée, l’application stricte de l’article 317 al. 1 CPC était justifiée (ATF 138 III 625). On précisera que la divergence, dans la version allemande, entre l’article 296 al. 1 CPC (erforschen) et l’article 247 al. 2 CPC (feststellen) justifie la différence d’analyse – en terme d’admission de preuves nouvelles – entre la maxime inquisitoriale illimitée et la maxime inquisitoriale sociale, là où le texte français a la même formulation.

c) En l’espèce, on peut considérer que le tribunal civil est entré en phase de délibérations dès le 10 février 2020 (la clôture de l’administration des preuves avait été prononcée le 12.11.2019), lorsqu’il a indiqué qu’un jugement serait rendu prochainement. Or les pièces produites par l’appelante jointe sont toutes antérieures à cette date de sorte qu’elles auraient pu et dû être produites en première instance déjà. Leur dépôt devant l’instance d’appel est ainsi tardif. Dès lors, l’appel joint doit également être rejeté, l’intimée ne pouvant démontrer que la somme réclamée n’est pas prescrite, à défaut de pouvoir s’appuyer sur les pièces précitées pour ce faire.

7. Vu l’ensemble de ce qui précède, l’appel et l’appel joint doivent être rejetés et le jugement attaqué confirmé. Il est statué sans frais (art. 114 let. e CPC). La Cour de céans compensera les dépens pour la procédure d’appel.