Verordnung zum Gesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung

Krankheits- und Behinderungskosten werden für das Kalenderjahr vergütet, in dem die Behandlung vorgenommen oder der Kauf getätigt wurde. Diese Regelung gilt sinngemäss auch für die Kosten eines vorübergehenden Heimaufenthaltes.

Die kantonale Ausgleichskasse ist ermächtigt, allgemein auf das Datum der Rechnungsstellung abzustellen. Vorbehalten bleibt Abs. 3.

Fällt die jährliche Ergänzungsleistung (EL) für Berechtigte oder für einzelne Familienangehörige dahin, so hat die Ermittlung der zu vergütenden Kosten nach Abs. 1 zu erfolgen.

Im Ausland entstandene Krankheits- und Behinderungskosten werden ausnahmsweise vergütet, wenn sie während eines Auslandaufenthaltes notwendig werden oder wenn die medizinisch indizierten Massnahmen nur im Ausland durchgeführt werden können.

Im Ausland entstandene Kosten für Kuraufenthalte werden nicht vergütet.

Ungeachtet der gewählten Franchise wird höchstens eine Kostenbeteiligung im Rahmen von Art. 103 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)¹ vergütet.

Bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Spital wird die Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)² nicht vergütet.

Vergütet werden Kosten bis insgesamt höchstens Fr. 4'800 pro Jahr:

1. für einen Notfalltransport in der Schweiz

2. für eine notwendige Verlegung

3. für den Transport zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort

4. für den Transport zur nächstgelegenen Tagesstätte nach § 12

Für den Transport nach Abs. 1 Ziff. 3 und Ziff. 4 werden nur die Kosten vergütet, die dem günstigsten Tarif der öffentlichen Transportmittel für Fahrten auf dem direkten Weg entsprechen.

Ist der versicherten Person wegen ihrer Krankheit oder Behinderung die Benützung der öffentlichen Transportmittel nicht möglich, werden die Kosten eines anderen, zumutbaren Transportmittels vergütet. Als zumutbare Transportmittel gelten insbesondere:

1. Heimtransporte

2. Transporte weiterer Institutionen

3. private Personentransporte

4. Taxis

Für private Personentransporte werden pauschal höchstens Fr. 0.70/km vergütet. Erfolgt die Amortisation des Transportmittels durch die IV, beträgt der Ansatz höchstens Fr. 0.25/km.

Für Transporte mit einem Taxi werden pauschal höchstens Fr. 0.70/km vergütet. Insbesondere in Notsituationen kann eine weitergehende Kostenübernahme erfolgen.

Ist eine versicherte Person gestorben, welche in die Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistungen einbezogen war, so werden ihre Krankheits- und Behinderungskosten vergütet, wenn ihre Rechtsnachfolger dies innert zwölf Monaten nach dem Tod verlangen.

Die Vergütung für ausgewiesene Krankheits- und Behinderungskosten ist an die anspruchsberechtigten Bezügerinnen und Bezüger einer jährlichen Ergänzungsleistung auszurichten.

Von Zahnärztinnen und Zahnärzten, Hörzentren, Elektrobetten-Lieferanten, Sterbehospizen, der Pro Senectute und anerkannten Spitexorganisationen in Rechnung gestellte Kosten, die ausgewiesen und noch nicht bezahlt sind, können diesen direkt vergütet werden.

Anerkannte Heime im Kanton Thurgau im Sinne von Art. 25a Abs. 1 der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV)³ sind:

1. Einrichtungen, die auf der Spitalliste gemäss § 29 des Gesetzes über die Krankenversicherung (TG KVG)⁴ und der Pflegeheimliste gemäss § 25 der Verordnung des Regierungsrates zum Gesetz über die Krankenversicherung (TG KVV)⁵ aufgeführt sind

2. Einrichtungen mit Betriebsbewilligung gemäss § 6b des Gesetzes über die öffentliche Sozialhilfe (SHG)⁶

3. Einrichtungen für stationäre Aufenthalte mit Betriebsbewilligung gemäss § 6c SHG

4. Einrichtungen mit Betriebsbewilligung gemäss Art. 13 Abs. 1 lit. a der Verordnung über die Aufnahme von Pflegekindern (PAVO)⁷

5. Pflegefamilien mit Bewilligung gemäss Art. 4 PAVO

6. Sonderschulheime mit Betriebsbewilligung gemäss § 7 der Verordnung des Regierungsrates über die Sonderschulung, Heilpädagogische Früherziehung, Spitalschulung und spezielle Unterstützungsangebote⁸

Bei Aufenthalt in einem inner- oder ausserkantonalen Spital, anerkannten Alters- oder Pflegeheim wird für Hotellerie und Betreuung gesamthaft höchstens eine Tagestaxe von Fr. 180 angerechnet. Hat die versicherte Person einen Eigenanteil an die Pflege zu leisten, erhöht sich die maximal anrechenbare Tagestaxe um den im Kanton Thurgau geltenden Ansatz des Eigenanteils, höchstens aber um die nach Abzug des Beitrages der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verbleibenden Kosten.

Bei Aufenthalt in einem anderen inner- oder ausserkantonal anerkannten Heim werden höchstens folgende Tagestaxen für Hotellerie und Betreuung angerechnet:

• 1. Kinderheim oder heimähnliche Institution wie Pflegefamilie, die eine professionelle Betreuung von Kindern garantiert: Fr. 205

• 2. andere Pflegefamilie: Fr. 85

• 3. …

• 4. von der Politischen Gemeinde bewilligtes Betreuungs- und Pflegeangebot: Fr. 120

• 5. Wohnheim für Invalide (Menschen mit Behinderung), exklusive Hilflosenentschädigung: Fr. 135

• 6. …

• 7. Frauen-/Männerhaus

• 7.1. volljährige Person: Fr. 135

• 7.2. zusätzlich pro minderjähriges Kind: Fr. 45

Beiträge der Versicherer aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Pflegeleistungen werden bei den Ergänzungsleistungen einnahmeseitig nicht angerechnet.

Kosten für ärztlich angeordnete Erholungskuren werden nur vergütet, wenn die Kur in einem anerkannten Heim oder Spital durchgeführt wurde.

Kosten für ärztlich angeordnete Badekuren in einem Heilbad werden nur vergütet, wenn die versicherte Person während des Kuraufenthaltes unter ärztlicher Kontrolle stand.

Für Kuraufenthalte wird höchstens eine Tagestaxe von Fr. 120 und insgesamt maximal Fr. 4'800 pro Jahr vergütet.

Bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Heim, Spital oder Heilbad wird für die Verpflegung ein Betrag abgezogen. Der Abzug richtet sich nach Art. 11 der Verordnung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung⁹.

Bei den vom Kanton oder der Gemeinde anerkannten Organisationen der ambulanten Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause handelt es sich grundsätzlich um Organisationen gemäss § 22 TG KVG¹⁰.

An die Kosten der ambulanten Pflegeleistungen werden maximal 10 % des Beitrags des Krankenversicherers vergütet, höchstens aber die nach Abzug des Beitrags des Krankenversicherers verbleibenden Kosten.

Kosten für direkt angestelltes Pflegepersonal werden zu Hause wohnenden Bezügerinnen und Bezügern mit einer Hilflosenentschädigung für mittelschwere oder schwere Hilflosigkeit nur für den Teil der Hilfe, Pflege und Betreuung vergütet, der nicht durch eine anerkannte ambulante Organisation erbracht werden kann.

Das Amt für Gesundheit nimmt Stellung zur Hilfe, Pflege und Betreuung, die im konkreten Fall nicht von einer anerkannten ambulanten Organisation erbracht werden kann, sowie zum Anforderungsprofil und maximalen Stundenansatz (einschliesslich der Sozialversicherungsabgaben) der anzustellenden Person. Wird das Amt für Gesundheit nicht beigezogen oder werden dessen Vorgaben nicht eingehalten, so werden die Kosten nicht vergütet.

Bezügerinnen und Bezüger einer Hilflosenentschädigung der IV haben vorgängig den Anspruch auf einen Assistenzbeitrag bei der IV zu prüfen. Dem Gesuch um Kostenübernahme durch die Ergänzungsleistung ist die Verfügung der IV-Stelle über die Ablehnung des Assistenzbeitrages beizulegen.

Werden zu Hause wohnende Bezügerinnen und Bezüger mit einer Hilflosenentschädigung für mittelschwere oder schwere Hilflosigkeit durch Familienangehörige oder durch die Partnerin oder den Partner in einer faktischen Lebensgemeinschaft unterstützt, werden die Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung nur vergütet, wenn die unterstützenden Personen

1. nicht in der EL-Berechnung eingeschlossen sind und

2. durch die Pflege und Betreuung eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleiden und

3. das AHV-Referenzalter noch nicht erreicht haben und keine vorbezogene AHV-Altersrente beziehen.

Die Kosten werden im Umfang des Erwerbsausfalls vergütet, höchstens jedoch mit Fr. 40'000 pro Jahr (einschliesslich der Sozialversicherungsabgaben).

Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen durch Familienangehörige, die Partnerin oder den Partner in faktischer Lebensgemeinschaft, anerkannte ambulante Organisationen oder Dritte werden nicht zusätzlich vergütet.

Eine Vergütung darf erst ausgerichtet werden, nachdem das Amt für Gesundheit die Kosten geprüft und Stellung genommen hat.

Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung in anerkannten Tagesstätten im Sinne von Art. 3 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes über die Institutionen zur Förderung der Eingliederung von invaliden Personen (IFEG)¹¹ werden bei einem Aufenthalt von zwei bis fünf zusammenhängenden Stunden mit höchstens Fr. 25 und ab fünf zusammenhängenden Stunden mit höchstens Fr. 50 pro Tag vergütet. Die Notwendigkeit muss ärztlich bescheinigt sein.

Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung in anerkannten Tagesstätten in anderen anerkannten ambulanten Organisationen werden bei einem Aufenthalt von zwei bis fünf zusammenhängenden Stunden mit höchstens Fr. 50 und ab fünf zusammenhängenden Stunden mit höchstens Fr. 100 pro Tag vergütet. Die Notwendigkeit muss ärztlich bescheinigt sein.

Keine Kosten werden vergütet:

1. bei Beschäftigung mit einer Entlöhnung von über Fr. 100 pro Monat

2. bei Heimaufenthalt mit EL-Berechnung nach Art. 10 Abs. 2 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG)¹²

Kosten für Hilfe und Betreuung zu Hause durch vom Departement anerkannte gemeinnützige Entlastungsdienste, die pflegende und betreuende Angehörige entlasten, werden höchstens für 48 Stunden pro Monat vergütet mit höchstens Fr. 35 pro Stunde und Haushalt.

Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt durch anerkannte ambulante Organisationen werden mit höchstens Fr. 35 pro Stunde und Haushalt vergütet. Die kantonale Ausgleichskasse kann eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit verlangen.

Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt werden, sofern die Notwendigkeit der Beanspruchung im Einzelfall ärztlich bescheinigt ist, mit höchstens Fr. 25 pro Stunde und Haushalt und Fr. 4'800 pro Jahr und Haushalt (einschliesslich Sozialversicherungsabgaben) vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, die

1. nicht im gleichen Haushalt lebt oder

2. nicht über eine anerkannte ambulante Organisation eingesetzt wird.

Die Kosten für begleitetes Wohnen zu Hause werden mit höchstens Fr. 50 pro Stunde und Fr. 9'600 pro Jahr vergütet, wenn die Begleitung durch eine vom zuständigen Departement anerkannte ambulante gemeinnützige Organisation oder Einrichtung für Menschen mit Behinderung erfolgt.

…

Die Kosten für die Bereitstellung von Grundleistungen für betreutes Wohnen zu Hause werden mit höchstens Fr. 8'400 pro Jahr und Wohnung vergütet, wenn

1. die Wohnung an ein kantonal anerkanntes Heim angegliedert ist,

2. das Heim die Weisungen des Departementes für Finanzen und Soziales betreffend die Bewilligung und den Betrieb von Einrichtungen für pflegebedürftige Menschen (Pflegeheime) erfüllt und

3. die Notwendigkeit der Beanspruchung im Einzelfall ärztlich bescheinigt ist.

Erhöht sich der Betrag der Kostenvergütung nach Art. 14 Abs. 4 ELG, so wird die Hilflosenentschädigung der Invaliden- und der Unfallversicherung von den Pflege- und Betreuungskosten nach den § 9 bis § 11 abgezogen. Der Mindestbeitrag nach Art. 14 Abs. 3 ELG darf jedoch nicht unterschritten werden.

Hat die Krankenversicherung für ihre Vergütung von Pflege- und Betreuungskosten zu Hause die Hilflosenentschädigung der Invaliden- oder der Unfallversicherung angerechnet, so wird die Hilflosenentschädigung im Umfang der Anrechnung nicht von den Kosten abgezogen.

Bei Anwendung von Art. 14 Abs. 5 ELG gelten Abs. 1 und Abs. 2 sinngemäss.

Vergütet werden die Kosten für:

1. kostspielige orthopädische Schuhzurichtungen an Konfektionsschuhen

2. automatische Zusätze zu Sanitäreinrichtungen, sofern eine zu Hause lebende Person ohne diese Zusätze allein nicht zur betreffenden Körperhygiene fähig ist

3. Nachtstühle bei zu Hause lebenden Personen

Anspruch auf eine Vergütung in Höhe eines Drittels des Kostenbeitrages der AHV besteht zudem bei Hilfsmitteln:

1. die im Anhang zur Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Altersversicherung aufgeführt sind und

2. an welche die AHV einen Kostenbeitrag geleistet hat.

Vergütet werden die ausgewiesenen Kosten zwischen dem Abgabepreis und dem Höchstvergütungsbetrag Pflege (HVB Pflege) von ärztlich angeordneten Mitteln und Gegenständen, die

1. Untersuchungen und Behandlungen dienen,

2. in der Mittel- und Gegenständeliste Kategorie B (Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]¹³) gelistet sind und

3. durch anerkannte ambulante Organisationen im Sinne von § 9 oder Pflegeheime im Sinne der kantonalen Pflegeheimliste abgegeben oder durch Pflegefachpersonen in ihrer beruflichen Tätigkeit angewendet werden.

Vergütet werden die ausgewiesenen Kosten zwischen dem Abgabepreis und dem Höchstvergütungsbetrag Selbstanwendung (HVB Selbstanwendung) von ärztlich angeordneten Mitteln und Gegenständen, die

1. Untersuchungen und Behandlungen dienen,

2. in der Mittel- und Gegenständeliste Kategorie B (Anhang 2 KLV) gelistet sind und

3. durch eine Abgabestelle nach Art. 55 KVV zur Selbstanwendung abgegeben werden.

Vergütet werden im Rahmen der Hauspflege die Kosten für die leihweise Abgabe von Elektrobetten, Krankenheber und Aufzugständer (Bettgalgen), sofern die Notwendigkeit dieser Hilfsmittel ärztlich bescheinigt ist.

Für die Vergütung der Reparatur-, Anpassungs- und Erneuerungskosten gelten sinngemäss die Vorschriften der Invalidenversicherung.

Ein Anspruch auf Vergütung der Kosten besteht nur, soweit die Hilfsmittel nicht aufgrund der Bestimmungen der AHV, der IV oder der Krankenversicherung abgegeben werden.

Für die Vergütung von Zahnbehandlungskosten ist der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherungs-Tarif (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und der UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten massgebend.

Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung (inklusive Labor) voraussichtlich höher als Fr. 1'000, ist der kantonalen Ausgleichskasse vor der Behandlung ein detaillierter Kostenvoranschlag einzureichen.

Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen.

Wird eine Zahnbehandlung ohne medizinisch indizierten Grund abgebrochen, werden die Kosten nicht vergütet.

Mehrkosten für vom Arzt angeordnete lebensnotwendige Diäten von Personen, die weder in einem Heim noch Spital leben, werden mit höchstens Fr. 2'400 pro Jahr vergütet.