Krankenversicherung, Abgeltung der Infrastrukturkosten für ambulante Geburten in Geburtshäusern, Tariffestsetzung

A. Ausgangslage Für die Abgeltung der ambulanten Leistungen bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbettpflege in einem Geburtshaus gilt die schweizerisch einheitliche Tarifstruktur des vom Bundesrat genehmigten Hebammenvertrags vom 28. Dezember 1995 mit einem kantonalen Taxpunktwert von Fr. 1.10. Mit der von den eidgenössischen Räten am 21. Dezember 2007 verabschiedeten Teilrevision des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) im Bereich der Spitalplanung und -finanzierung wurden Geburten, die in einem Geburtshaus erfolgen, im Wesentlichen den Spitalgeburten gleichgestellt. Entsprechend wird der stationäre Aufenthalt in einem Geburtshaus seit 1. Januar 2012 über SwissDRG-Fallpauschalen abgerechnet. Zudem sind bei ambulanten Geburten in einem Geburtshaus neu gestützt auf Art. 25 Abs. 2 Bst. fbis in Verbindung mit Art. 29 KVG neben den Kosten der Hebammenbetreuung auch die Kosten für den ambulanten Aufenthalt im Geburtshaus von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zu übernehmen, wozu auch die Benützung des Geburtszimmers gehört. Vor diesem Hintergrund führte die Interessengemeinschaft der Geburtshäuser Schweiz (IGGH-CH) für die ihr angeschlossenen 14 Geburtshäuser, wozu auch die drei im Kanton Zürich gelegenen Geburtshäuser Delphys, Zürcher Oberland und Weinland gehören, Verhandlungen mit den Krankenversicherern über die Abgeltung der Infrastrukturkosten bei ambulanten Geburten in Geburtshäusern. In der Folge kamen im Frühling 2012 vier separate, inhaltlich (mit Ausnahme des Vertragspartners seitens des Krankenversicherers) identische Vereinbarungen mit den Krankenversichern Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG, KPT Krankenkasse AG (zusammen Einkaufsgemeinschaft HSK) und Assura/SUPRA (mit gemeinsamem Vertrag) zustande, wonach die Infrastrukturkosten bei einer ambulanten Geburt rückwirkend ab 1. Januar 2012 mit einer Pauschale von Fr. 700 im System «tiers payant» zu vergüten sind. Mit der Pauschale wird die Benutzung des Geburtszimmers (analog der Gebärsaalbenutzung im

Spital) einschliesslich der technischen Infrastruktur (z. B. Bett, Badewanne usw.) im Zusammenhang mit einer ambulanten Geburt abgegolten. Diese Vereinbarungen hat der Regierungsrat für die drei Geburtshäuser Delphys, Zürcher Oberland und Weinland mit Beschluss Nr. 121/2013 genehmigt. Für die übrigen Versicherer besteht, da sich diese mit den Leistungserbringern nicht auf eine Vereinbarung einigen konnten, seit 1. Januar 2012 ein vertragsloser Zustand im Sinne von Art. 47 Abs. 1 KVG.

B. Anträge der Beteiligten Mit Schreiben vom 31. Mai 2012 beantragt das Geburtshaus Zürcher Oberland für sich selbst sowie für die Geburtshäuser Delphys und Weinland, es sei für die Nutzung des Gebärzimmers bei einer ambulanten Geburt eine Infrastrukturpauschale von Fr. 700 festzusetzen. Zur Begründung wird zusammengefasst geltend gemacht, die IGGH-CH habe im Auftrag der einzelnen Geburtshäuser Verhandlungen mit der Tarifsuisse AG (nachfolgend Tarifsuisse) geführt, ohne dass eine Einigung erzielt worden sei. Mit den eingereichten Daten der IGGH-CH sei die beantragte Vergütung für die Benutzung der Infrastrukturkosten ausgewiesen. Mit Schreiben der Gesundheitsdirektion vom 13. Juni 2012 wurde Tarifsuisse zur Stellungnahme eingeladen. In ihrer Eingabe vom 5. Juli 2012 beantragt Tarifsuisse, auf den Festsetzungsantrag der Zürcher Geburtshäuser nicht einzutreten, eventualiter sei der Infrastrukturbeitrag für die Nutzung des Gebärzimmers bei einer ambulanten Geburt sowohl provisorisch als auch definitiv auf Fr. 360 im System des «tiers garant» festzusetzen. Zudem sei die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zugunsten der Versicherer zwischen der provisorisch gültigen und der definitiv festgesetzten Pauschale vorzubehalten; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Geburtshäuser. Zur Begründung wird zusammengefasst geltend gemacht, Tarifsuisse habe im Verlaufe des Jahres 2011 und Anfang 2012 mit der IGGH-CH Verhandlungen über einen nationalen Tarif in Form einer Pauschale für die ambulant durchgeführten Geburten in allen Geburtshäusern der Schweiz geführt. Ob die Geburtshäuser im Kanton Zürich von der IGGH-CH in diesen Verhandlungen vertreten gewesen seien, entziehe sich der Kenntnis von Tarifsuisse. Es sei deshalb davon auszugehen, dass die drei Zürcher Geburtshäuser nie mit Tarifsuisse verhandelt hätten, weshalb die Voraussetzungen zur Tariffestsetzung nicht gegeben seien. In materieller Hinsicht wird festgehalten, der Schweizerische Hebammenverband gehe in seinen Tarifberechnungen von durchschnittlich 50 Geburten pro Jahr aus. Da indessen eine Verteilung der Fixkosten auf 150 Geburten pro Zimmer und Jahr sachgerecht sei, ergebe sich ein Infrastrukturbeitrag von höchstens Fr. 360. Mit Eingabe vom 31. August 2012 halten die Geburtshäuser an ihrem Antrag vom 31. Mai 2012 fest und beantragen überdies, es sei für die

Dauer des Festsetzungsverfahrens ein provisorischer Tarif von Fr. 700 festzusetzen. Für die Abrechnung der Tarife sei das System des «tiers payant» festzusetzen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Tarifsuisse. Zur Begründung wird im Wesentlichen geltend gemacht, bereits anlässlich der ersten Verhandlung vom 17. Mai 2010 habe die IGGH-CH Santésuisse – welche die Tarifverhandlungen ab 1. Januar 2011 der Tochtergesellschaft Tarifsuisse übertragen hat – eine Liste aller ihr angeschlossenen Geburtshäuser vorgelegt. Damit sei belegt, dass die IGGH-CH auch für die drei Geburtshäuser im Kanton Zürich verhandelt habe. Was die Auslastung eines Geburtszimmers betreffe, so dürfe ein Geburtshaus nicht mit einem Spital verglichen werden. Der Gesetzgeber habe zwar die Geburtshäuser ausdrücklich als Leistungserbringer ins KVG aufgenommen; dies jedoch im Bewusstsein, dass Geburtshäuser und Spitäler nur beschränkt miteinander vergleichbar seien. Die Geburtshäuser seien auf natürliche Geburten spezialisiert; diese seien nicht planbar und dauern im Geburtshaus länger als Spitalgeburten.

C. Empfehlungen der Preisüberwachung und Anhörung der Patientenschutzorganisationen Nach Art. 14 des Preisüberwachungsgesetzes müssen die Tarife vor einem Genehmigungs- oder Festsetzungsentscheid des Regierungsrates der Preisüberwachung vorgelegt werden. Vorliegend hat die Preisüberwachung mit Schreiben vom 10. Dezember 2012 auf Stellungnahme verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind zusätzlich zur Preisüberwachung diejenigen Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz und der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen (DSVP) wurden deshalb mit Schreiben vom 20. September 2012 eingeladen, bis zum 22. Oktober 2012 zum Tariffestsetzungsbegehren Stellung zu nehmen. Die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz hat mit Schreiben vom 4. Oktober 2012 auf Stellungnahme verzichtet. Der DSVP liess sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen.

D. Schlussstellungnahme und definitive Festsetzungsanträge Mit Schreiben der Gesundheitsdirektion vom 14. Dezember 2012 wurden die drei Zürcher Geburtshäuser und Tarifsuisse eingeladen, sich je zum letzten Schriftenwechsel sowie zu den Verzichtserklärungen der Preisüberwachung und der Schweizerischen Stiftung SPO Patientenschutz zu äussern. Die Geburtshäuser halten mit Schreiben vom 24. Januar 2013 an ihren bisherigen Anträgen fest. Auch Tarifsuisse hält mit Schreiben vom 28. Januar 2013 an ihren Anträgen fest. Zusammengefasst macht sie ergänzend geltend, die Geburtshäuser dürften bezüglich Finanzierung grundsätzlich nicht anders als die Spitäler gestellt werden. Dem Umstand, dass sich ein Geburtshaus nicht direkt mit einem Spital vergleichen lasse, habe Tarifsuisse im Übrigen bei der Auslastung bereits Rechnung getragen. Auf die einzelnen Parteivorbringen wird, soweit für den Entscheid erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

E. Voraussetzungen zur Festsetzung von Tarifen im vertragslosen Zustand erfüllt Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Voraussetzung für ein behördliches Intervenieren sind gescheiterte Vertragsverhandlungen oder zumindest vorhanden gewesene Gelegenheiten, um zu verhandeln. Die Kantonsregierung kann gegebenenfalls auch von sich aus tätig werden (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, N. 2 zu Art. 47 KVG). Tarifsuisse macht geltend, sie habe keine Vertragsverhandlungen mit den drei Zürcher Geburtshäusern geführt, weshalb auf das Tariffestsetzungsbegehren nicht einzutreten sei. Verhandlungen seien lediglich zwischen der IGGH-CH und Tarifsuisse geführt worden. Ob sich die drei Zürcher Geburtshäuser in den Verhandlungen von der IGGH-CH hätten vertreten lassen, entziehe sich der Kenntnis von Tarifsuisse. Aus den von den Zürcher Geburtshäusern eingereichten Unterlagen geht hervor, dass am 14. Januar 2011, 18. April 2011, 19. September 2011 und 3. Februar 2012 Verhandlungen zwischen der IGGH-CH und Tarifsuisse stattgefunden haben. Mit Schreiben vom 17., 18. und 20. Juli 2012 haben die drei Zürcher Geburtshäuser zuhanden der Gesundheitsdirektion bestätigt, dass die IGGH-CH ermächtigt sei, sie in allen Tariffestsetzungs- bzw. Tarifgenehmigungsverfahren vor kantonalen Behörden und Bundesbehörden sowie in sämtlichen Verhandlungen mit den Tarifpartnern zu vertreten. Auch wenn diese Bestätigung bzw.

Vertretungsvollmacht erst im Nachhinein erfolgt ist, so durften die drei Zürcher Geburtshäuser jedenfalls im Zeitpunkt der Einreichung des Tariffestsetzungsbegehrens (31. Mai 2012) davon ausgehen, dass Verhandlungen mit Tarifsuisse gescheitert waren: Wäre Tarifsuisse der Auffassung gewesen, dass noch nicht verhandelt worden sei, wäre es an ihr gelegen, aktiv zu werden und selbst Verhandlungen mit den drei Geburtshäusern aufzunehmen, um den tariflosen Zustand möglichst bald zu beheben. Sie hat indessen bis zur Einreichung des Festsetzungsantrags der Geburtshäuser vom 31. Mai 2012 und auch bis zum heutigen Tag nichts zur Behebung des tariflosen Zustands unternommen und somit die vorhanden gewesene Gelegenheit zur Führung von Verhandlungen nicht genutzt. Vor diesem Hintergrund müssen die Verhandlungen als gescheitert und mithin die Voraussetzungen für die Festsetzung eines Tarifs durch die Kantonsregierung als gegeben erachtet werden. Das Festhalten von Tarifsuisse an ihrem Nichteintretensantrag im heutigen Zeitpunkt verstösst letztlich gegen Treu und Glauben und damit gegen Art. 2 ZGB, nachdem seit über einem Jahr kein Tarif besteht und die unbestrittenermassen von der OKP für die Abgeltung der Infrastruktur zu übernehmende Vergütung dringend geregelt werden muss. So oder anders ist deshalb auf das Tariffestsetzungsbegehren der Geburtshäuser einzutreten.

F. Tarife und Modalitäten ab 1. Januar 2012 Tarifsuisse bemängelt die im Vergleich zu Spitälern ungenügende Auslastung der Geburtshäuser. Das Geburtshaus Zürcher Oberland ist der Ansicht, dass für 175 natürliche Geburten zwei Geburtszimmer benötigt würden, um Auslastungsspitzen abzufangen, die dadurch entstünden, dass eine natürliche Geburt nicht planbar sei. Das Geburtshaus Zürcher Oberland weist mit 174 stationären Geburten im Jahr 2011 annähernd die doppelte Anzahl an Geburten wie das Geburtshaus Delphys (80 Geburten) und knapp die fünffache Anzahl wie das Geburtshaus Weinland (36 Geburten) auf. Demgegenüber erfolgten im Jahr 2011 in den Grundversorgungsspitälern des Kantons Zürich mit Leistungsauftrag Geburtshilfe zwischen 380 (Spital Affoltern) und 1586 (Spital Zollikerberg) Geburten (vgl. die Publikation Somatische Akutversorgung Kenndaten 2011 der Gesundheitsdirektion, S. 24 f.). Je höher die Anzahl der Geburten, desto gleichmässiger sind die Geburten über die einzelnen Tage eines Jahres verteilt. Entsprechend ist in Spitälern, in denen regelmässig mehrere Gebärsäle zur Verfügung stehen, eine wesentlich höhere Auslastung der Infrastruktur möglich als bei Geburtshäusern mit zwei oder gar nur einem Geburtszimmer. Die in verschiedenen Regionen des Kantons Zürich gelegenen Geburtshäuser könnten aufgrund der im Geburtsfall erforderlichen kurzen Erreichbarkeit auch nicht auf einen einzigen Standort konzentriert werden. Es ist deshalb offensichtlich, dass die Geburtsinfrastruktur im Geburtshaus weniger genutzt werden kann als in einem Spital. Gleichwohl hat der Gesetzgeber mit der am 21. Dezember 2007 verabschiedeten Teilrevision des KVG die Geburtshäuser neu als eigenständige Leistungserbringer zulasten der OKP anerkannt. Es muss deshalb davon ausgegangen werden, dass er sich dabei der erwähnten, spezifischen Rahmenbedingungen eines Geburtshauses bewusst war. Ein Geburtshaus darf deshalb bezüglich Auslastung bzw. Wirtschaftlichkeit nicht einem Spital gleichgestellt werden. Bis Ende 2011 galten die meisten Geburtshäuser als ambulante Einrichtungen. Deren Leistungen (Pauschalen für Hotellerie und Betreuung) wurden unabhängig von den medizinischen Leistungen verrechnet. Letztere (Hebammenleistung, Medikamente, Leistungen der Kinderärztin oder des Kinderarztes, Verlegung ins Spital) wurden der Patientin

vom jeweiligen ambulanten Leistungserbringer (Hebamme, Apotheke, Kinderärztin oder Kinderarzt, Rettungsdienst) separat in Rechnung gestellt. Vor diesem Hintergrund liegen für die Jahre 2010 und 2011 keine konsolidierten Kosten- und Leistungsrechnungen vor. Deshalb ist die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung anhand eines Vergleichs mit stationären Geburten im Geburtshaus zu prüfen. Bei einer stationären Geburt würden sämtliche im Zusammenhang mit der Geburt stehenden Leistungen über die Pauschalen gemäss SwissDRG Fallpauschalen- Katalog (Version 1.0) vergütet. Ausgehend von einer normalen stationären Geburt im Geburtshaus mit Entlassung nach Hause unmittelbar nach der Geburt käme für die Mutter der SwissDRG «O60D» mit einem Schweregrad von 0,25 und für das gesunde Neugeborene der SwissDRG «P67D» mit einem Schweregrad von 0,093 zur Anwendung. Mit RRB Nr. 278/2013 vom 13. März 2013 wurde für die drei Geburtshäuser eine Fallpauschale von Fr. 9830 (für Schweregrad 1.0 inkl. Anlagenutzungskosten) festgesetzt. Entsprechend wäre die erwähnte Geburt mit einem Betrag von Fr. 3372 (= Fr. 9830 [0,25+0,093]) zu vergüten. Unter Berücksichtigung der von den Geburtshäusern bei einer ambulanten Geburt geltend gemachten Kosten für Leistungen der Hebammen, Material, Medikamente und das Cardiotokogramm (CTG) würde gemäss nachstehender Rechnung ein Betrag von Fr. 937 für die Benutzung der Infrastruktur verbleiben.

in Franken Fallpauschale für Geburt und Neugeborenes 3372 Hebammenleistung (17 Std. à Fr. 110) –1870 Leistung zweite Hebamme (4 Std. à Fr. 70) –280 Material –165 Medikamente –Fr. 40 CTG –Fr. 80 Restbetrag für Infrastruktur =Fr. 937 Bei dieser Sachlage ist die von den drei Geburtshäusern des Kantons Zürich beantragte Pauschale von Fr. 700 für die Abgeltung der Infrastrukturkosten in jedem Falle nicht zu hoch. Zudem entspricht die geltend gemachte Pauschale dem Tarif, der mit der Einkaufsgemeinschaft HSK und Assura / SUPRA vereinbart wurde. Es rechtfertigt sich deshalb, eine Pauschale von Fr. 700 für die Abgeltung der Infrastrukturkosten bei ambulanten Geburten in den Geburtshäusern Zürcher Oberland, Delphys und Weinland festzusetzen. Da hiermit der Endentscheid ergeht, ist über die Gesuche um Erlass vorsorglicher Massnahmen nicht mehr zu befinden. Die Geburtshäuser beantragen eine Abgeltung der Infrastrukturkosten bei ambulanten Geburten nach dem System des «tiers payant», Tarifsuisse nach dem System des «tiers garant». Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «tiers garant»; Art. 42 Abs. 1 KVG). Versicherer und Leistungserbringer können jedoch vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «tiers payant»). Lediglich im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Art. 42 Abs. 1 KVG, von Gesetzes wegen den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung (Art. 42 Abs. 2 KVG). Bei ambulanter Behandlung ist die Tariffestsetzungsbehörde deshalb im Streitfalle nicht befugt, das System des «tiers payant» festzulegen (vgl. auch Eugster N. 6 zu Art. 42 KVG). Entsprechend ist der Antrag der Geburtshäuser auf Abrechnung der Vergütung nach dem System des «tiers payant» abzuweisen. Es steht den Leistungserbringern und Versicherern aber jederzeit frei, gestützt auf die genannte Bestimmung eine Vergütung nach dem System des «tiers payant» zu vereinbaren.

G. Parteientschädigung Sowohl die Zürcher Geburtshäuser als auch Tarifsuisse beantragen eine Parteientschädigung. Gemäss § 17 Abs. 2 VRG werden im Verfahren vor den Verwaltungsbehörden keine Parteientschädigungen zugesprochen. Es sind deshalb keine Parteientschädigungen zuzusprechen.

H. Instanzenzug Gegen den vorliegenden Entscheid kann innert 30 Tagen beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesverwaltungsgericht [SR 173.32]).

I. Aufschiebende Wirkung Da die Infrastrukturkosten bei ambulanten Geburten seit 1. Januar 2012 nicht abgerechnet werden können, ist im Interesse einer geordneten Versorgung mit Geburtshäusern mit entsprechender Fakturierung der ambulanten Leistungen einer allfälligen Beschwerde gegen diesen Beschluss die aufschiebende Wirkung zu entziehen. Aus dieser Anordnung entsteht für keine Partei ein nicht wieder gutzumachender Nachteil, da eine allenfalls in einem Beschwerdeverfahren festgesetzte abweichende Pauschale durch Ausgleichszahlungen kompensiert werden kann.