Circulaire n° 5.4 du 2015.12.15

Dossier traité par: Lch/MSM

Berne, le 17 décembre 2015

Révision ordinaire et rapport à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) ; art. 86 à 88 OAMal

Directives et explications relatives au mandat de révision donné par l’assureur au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) à son organe de révision externe

1 Contexte

Selon les art. 86, 87 et 88 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMai ; RS 832.102) tous les assureurs-maladie pratiquant l'assurance-maladie sociale doivent se soumettre chaque année à une révision ordinaire au sens des art. 727, 727b et 728ss CO. Sur la base de ces prescriptions légales, la circulaire 5.4 a été émise pour la première fois le 30 juillet 2010. Depuis des innovations ont été apportées, telles que l'introduction des instructions pour l'établissement des comptes avec la notion de la valeur du marché ainsi que la révision des prescriptions sur les placements de la fortune. Ainsi, la circulaire doit être actualisée en tenant compte de ces changements.

La présente circulaire décrit les exigences auxquelles doit répondre le mandat de révision que les assureurs au sens de la LAMai (RS 832.10) doivent donner à leurs organes de révision externes, ainsi que les exigences relatives aux rapports remis à l'OFSP par les organes de révision.

En plus des dispositions générales de droit civil du code des obligations relatives à la révision, l'art. 60, al. 6, LAMaï fournit au Conseil fédéral la base légale pour édicter des dispositions complémentaires, notamment sur le contrôle des comptes annuels. Le Conseil fédéral a fait usage de cette compétence en édictant aux art. 86, 87 et 88 OAMal les dispositions détaillées relatives aux organes de révision et à leurs tâches. A l'art. 86, al. 7, OAMal, il autorise en outre l'autorité de surveillance à adresser aux assureurs des instructions sur le mandat donné à l'organe de révision. La présente circulaire concrétise les dispositions de droit de la surveillance relatives aux tâches de contrôle des organes de révision externes et définit les exigences auxquelles doit répondre leur rapport à l'autorité de surveillance.

2 Organe de révision

Art. 86 OAMal

L’OFSP désigne un organe de révision pour l'assureur, si l'organe de révision de ce dernier ne répond pas aux exigences posées à l’art. 86, al. 1 à 3, et que l'assureur n'est pas disposé à en désigner luimême un autre qui réponde à ces exigences (cf. art. 86, al. 5 et 6, OAMal).

Les assureurs-maladie doivent informer sans délai l'OFSP, par écrit, de tout changement d’organe de révision, en indiquant les motifs qui ont conduit au changement.

3 Mandat de révision

Art. 87, al. 1, OAMal

L'objet de l'examen porte sur les comptes annuels relevant du droit de la surveillance comme sur les comptes annuels statutaires. Ici, il convient d'appliquer les directives du Département fédéral de l'intérieur (DFI) concernant la présentation des comptes de l'assurance-maladie sociale et les comptes annuels relevant des nouvelles dispositions légales sur la surveillance.

Pour leurs bouclements annuels, les assureurs peuvent se référer soit aux normes RPC soit aux normes RPC complétées par les prescriptions figurant dans le plan comptable de l'OFSP.

L'établissement des comptes annuels relevant du droit de la surveillance se fonde sur la recommandation Swiss GAAP RPC 41, laquelle appelle toutefois certains compléments. Ils se conformeront aux dispositions de la LAMal et de l'OAMal ainsi qu'aux prescriptions figurant dans le document « Plan comptable et instructions pour l'établissement des comptes » de l'OFSP.

Ces documents sont disponibles sous le lien :

Le contrôle des comptes annuels porte sur les comptes annuels statutaires fondés sur les dispositions du droit des obligations, les statuts, ainsi que sur les dispositions relatives à l’assurance-maladie obligatoire (LAMal, OAMal, entre autres), ces dernières primant les dispositions du CO.

L'organe de révision procède chaque année à une révision ordinaire conformément aux dispositions du CO et de l’assurance-maladie obligatoire (LAMal, OAMal). Cette révision comprend également, conformément à l’art. 728a, al. 1, ch. 3, CO, la vérification de l'existence d'un système de contrôle interne. Elle est réalisée auprès des assureurs sous la forme d’un audit répondant aux normes d'audit suisses (NAS) de la Chambre suisse des experts comptables et fiscaux (Chambre fiduciaire) actuellement valables. Les termes spécialisés y sont également commentés. Les NAS sont appliquées en tenant compte des dispositions de la loi, des statuts et du droit de la surveillance.

L’organe de révision vérifie en outre, conformément à l’art. 87, al. 1, OAMal, si l'administration offre

toutes les garanties d’une gestion correcte et régulière, notamment si son organisation est adéquate et si elle observe les dispositions légales et internes.

Le domaine « bouclement annuel définitif DJ » de la plateforme de relevé ISAK représente l’objet de l'examen de surveillance. Les tâches de Porgane externe de révision peuvent être élargies par le biais de mandats supplémentaires. Dans le cadre de l'examen de surveillance, les doublons doivent être autant que possible évités et les informations qui ont été recueillies lors du contrôle des comptes annuels doivent être intégrées.

L'OFSP peut compléter les tâches de l'organe de révision externe en définissant des éléments supplémentaires à vérifier. Un rapport séparé sur les mandats de vérification individuels supplémentaires doit être remis à l'OFSP.

Les directives de la circulaire 2.1 du 23 décembre 2005 doivent être suivies en cas de fusions, de scissions, de transformations et de transferts de patrimoine dans le domaine de |’assurance-maladie sociale. 1l incombe aux organes de révision des assureurs cédants et des assureurs reprenants de procéder à des contrôles et d’attester à l'OFSP que le transfert de patrimoine a bien été effectué conformément à la circulaire 2.1.

Art. 87, al. 2, OAMal

En cas de doute sur la tenue des comptes et sur la gestion, l'organe de révision peut procéder sur place et sans préavis à des révisions intermédiaires à valeur de contrôles spéciaux. Un rapport écrit doit également être remis à l'OFSP pour toute révision intermédiaire.

Dans des cas fondés, l'OFSP peut ordonner à l'assureur un contrôle par l'organe de révision au sens

de l'art. 87, al. 2, OAMal. Les coûts de la révision intermédiaire ordonnée par l'OFSP sont à la charge de l'assureur (art. 21, al. 5, let. a, LAMal).

4 Rapport de l'organe de révision externe à POFSP

Art. 88, al. 4, OAMal

Pour repérer à temps les situations illicites et juger de la sécurité financière des assureurs-maladie, l'autorité de surveillance a besoin de rapports rédigés de façon systématique et uniformisée, L’annexe B de la présente circulaire contient les exigences minimales formelles et matérielles auxquelles doit répondre le rapport remis à l'OFSP par l'organe de révision externe.

L’OFSP peut renvoyer les rapports qui ne répondent pas aux exigences imposées.

Les rapports de l'organe de révision à l'assemblée générale, les rapports détaillés de l'organe de révision (rapports explicatifs), le rapport sur l'examen de surveillance ainsi que les éventuelles lettres de recommandation doivent être remis à l'OFSP par l'organe de révision jusqu'au 30 avril de l'année suivante, en double exemplaire, datés et munis d'une signature originale.

5 Obligation de communiquer à l'OFSP

ll est particulièrement important que l'organe de révision signale immédiatement à l'organe directeur de l'assureur et à l'OFSP les cas mentionnés à l'art. 88, al. 3, OAMaäl.

6 Obligation de renseigner

L'organe de révision garde le secret sur ses constatations, à moins que la loi ne l’oblige à les révéler (Art. 730b CO). L'art. 33 LPGA répète cette obligation de garder le secret pour toutes les personnes qui participent au contrôle de l'application des lois sur les assurances sociales. Les exceptions à cette obligation sont précisées dans les dispositions des lois spéciales sur les assurances sociales. Les assureurs-maladie sont déjà tenus par les art. 77 LPGA et 21 LAMal de fournir tous les renseignements nécessaires à l'autorité de surveillance. L'art. 84a, al. 1, let. a, LAMal délie en outre l'organe de révision, en tant qu’organe chargé de contrôler l'application de cette loi, de l'obligation de garder le secret vis-àvis de l’autorité de surveillance, lorsque les données ou les informations en question sont nécessaires à l'accomplissement des tâches que la LAMal assigne à cette dernière.

7.. Modification pour l’audit de l’exercice 2015

A partir de l'exercice 2015, le délai pour la remise des rapports mentionnés sous « 4. Rapport de l’organe de révision externe à l'OFSP » est dorénavant le 30 avril.

La présente circulaire, avec ses annexes A et B remplace la circulaire 5.4 du 4 décembre 2014.

Responsable de l'Unité de direction Division Surveillance de l'assurance Assurance maladie et accidents La Cheffe Oliver Peters Helga Portmann

Vice-directeur Membre de la direction

Annexe A de la circulaire 5.4, de POFSP

Examen des données du bouclement annuel définitif

1 Introduction

La présente annexe règle les exigences relatives à l'examen de surveillance de l'organe externe de révision concernant le bouclement annuel définitif, qui est à remettre par l'entremise de la plateforme de relevé ISAK.

2 Objet de l'examen

L'objet de l'examen de surveillance porte sur le bilan, les comptes d'exploitation et les données concernant les placements (le bouclement annuel définitif de la plateforme de relevé ISAK).

3 Procédure et rapports à l'OFSP

L’organe de révision assumant cette fonction selon l'art. 86, al. 3, OAMal, contrôle si le relevé des données a été rempli correctement, conformément à la vérité, à la loi, à l'ordannance et aux instructions et prescriptions du document « plan comptable et instructions pour l'établissement des comptes ».

Les rapports attestent particulièrement (assertions formulées de manière positive) :

- la concordance du bilan et du compte d'exploitation général avec le bouclement des comptes annuels statutaires ;

- l'exactitude des placements présentés dans la plateforme de relevé ainsi que les annexes relevées par celle-ci ;

- le respect de l'art. 80ss OAMal ;

- la présentation correcte des prestations, des primes et la compensation des risques sur les cantons ;

- le respect des prescriptions (concrétisations) de l'OFSP en exposant les différences entre le bouclement statutaire annuel et le compte annuel relevant du droit de la surveillance au moyen d’un tableau de concordance ;

- l'exactitude des données relatives à la Correction des primes (formulaires de relevé EF BAFU et EF PK).

1 EF PK: valable à partir de l'exercice 2015

Annexe B de la circulaire 5.4 de l’'OFSP

Exigences minimales auxquelies doit répondre le rapport rendu à POFSP par l’organe de révision externe

1 Exigences formelles relatives au rapport détaillé que l'organe de révision externe doit remettre à l'OFSP

1.1 Structure et table des matières

Le rapport de l'organe de révision externe comprend au moins les sections suivantes, précédées d'une

- _ Déroulement et résultats du contrôle

- Constatations sur la présentation des comptes

• Constatations sur certains postes des comptes annuels examinés

• Constatations sur le système de contrôle interne

- Gestion correcte et régulière au sens de l’art. 87, al. 1, OAMal

1.2 Annexes au rapport détaillé

Comme annexes, le rapport de révision comprend au moins les documents suivants : - Comptes annuels (comprenant bilan, compte de résultats et annexe, le tableau de flux de trésorerie,

le tableau de variation des fonds propres et l'annexe selon les Swiss GAAP RPC) - Documents importants auxquels il est fait référence dans le rapport détaillé

2 Exigences matérielles relatives au rapport détaillé que l'organe de révision.externe doit remettre à l'OFSP

Lorsque les résultats du contrôle sont positifs (les dispositions de la présente circulaire sont respectées), ils peuvent être commentés de manière générale, mais lorsqu'ils sont négatifs (les dispositions de la présente circulaire ne sont pas respectées), ils doivent être exposés séparément, en détail, puis être commentés et justifiés.

Pour éviter les répétitions, le rapport détaillé peut renvoyer à des observations déjà faites ou à d'autres documents. Si un autre document important est cité, il doit être joint en annexe.

Le rapport détaillé doit impérativement commenter ou apprécier les points énumérés ci-après. L'appréciation donnée doit comprendre l'avis de l'organe de révision sur le point en question. H s’agit la d'une exigence minimale relative au contenu du rapport détaillé.

2.1 Déroulement et résultats du contrôle

Le rapport détaillé fournit au moins les indications suivantes sur la révision : Informations générales

- raison sociale de l’assureur-maladie ; exercice comptable ; date et heure de la révision ;

• type de contrôle ;

• date, nom et signature de l'organe de révision ;

Déroulement de la révision

indépendance de l'organe de révision, notamment par des commentaires sur les prestations qui ont été fournies parallèlement aux prestations de révision prévues par la loi et d'autres états de fait constituant un risque pour l'indépendance de l'organe de révision ;

principes de révision qui ont été appliqués ;

aperçu de l'approche d'audit, appréciation des risques concernant le déroulement de l'audit et référence au système de contrôle interne ainsi qu'une description des principales vérifications orientées procédures et des principales validations ;

points forts particuliers de l'exercice, objet du contrôle ;

présentation des rotations annuelles des points forts de l'audit ;

collaboration avec d'autres auditeurs internes à la société révisée et avec d’autres auditeurs externes ;

délimitation du périmètre de révision lorsqu'il y a des succursales ou des filiales ;

Résultats de la révision

indications des dérogations au texte standard du rapport de révision établi à l'intention de l'assemblée générale (art. 728b al. 2 CO);

vue d'ensemble des erreurs corrigées et non corrigées dans les comptes annuels qui sont, a elles seules ou ensemble, déterminantes :

violations constatées de la loi, des statuts ou du règlement de l'organisation, qui ne figurent pas dans le rapport de révision destiné à l'assemblée générale (cf. 728c, al. 1, CO) ;

informations sur d'éventuelles difficultés avec la direction lors du contrôle.

2.2 Constatations relatives à la présentation des comptes

Le rapport détaillé comprend les indications suivantes sur la présentation des comptes :

une appréciation de la présentation des comptes selon les principes régissant l'établissement régulier des comptes selon le cadre conceptuel des Swiss GAAP RPC ainsi qu’exposés dans le Manuel suisse d'audit ;

l'attestation que le plan comptable ainsi que les principes prescrits d'inscription au bilan et d'évaluation ont été appliqués correctement ;

importantes incertitudes quant à la capacité de l'entreprise à poursuivre ses activités ;

les événements importants intervenus après la date de clôture du bilan ;

les transactions extraordinaires ou importantes avec des parties proches ;

si des opérations hors bilan ont été effectuées, il convient de les commenter.

2.3 Constatations sur certains postes des comptes annuels examinés et examens découlant de

lois spéciales

Les postes suivants doivent être exposés, commentés et/ou appréciés dans le rapport détaillé :

commentaire sur les réserves des différentes branches d'assurance et sur leur variation : commentaire sur les provisions pour cas d'assurance non liquidés, sur leur variation ainsi que leurs attributions aux cantons, exposé des principes de calcul de ces provisions, appréciation de leur montant et de leur adéquation (principe Best Estimate),

exposé de la composition des provisions non actuarielles et de leur variation ;

Prise de position sur les placements de la fortune selon l'art. 80 OAMal, en particulier :

- une confirmation que les prescriptions exposées dans les art. 80-80i OAMal sont respectées.

- un commentaire sur les instruments financiers dérivés placés selon l'art. 80h OAMal. commentaire des résultats annuels et de leur répartition entre les différentes branches d'assurance , commentaire sur des postes importants du bilan et du compte de résultats, ainsi que sur les transactions extraordinaires ; commentaires sur les autres résultats d'exploitation et résultat sur les capitaux (classe de compte 7) ainsi qu'une description de la définition de la clé de répartition entre les différentes branches d'assurance et entre les cantons;

- commentaire sur les frais d'administration et sur leur répartition entre les différentes branches d'assurance;

- commentaire sur le calcul et la régularisation (provisions et créances) de la compensation des risques, attestation de la répartition correcte des redevances de risque et des contributions de compensation entre les différents comptes d'exploitation de l'AOS entre les cantons ;

- pour les assureurs qui proposent la branche réassurance : commentaire sur le respect des prescriptions du droit de fa surveillance concernant les parts propres et les provisions ; attestation de la tenue d'un compte séparé pour chaque branche d’assurance-maladie sociale réassurée ;

- pour les assureurs qui proposent la branche AOS UE : attestation de la tenue de comptes d’exploitation séparés par pays.

2.4 Constatations sur le système de contrôle interne (SCI)

L'organe de révision doit confirmer l'existence d'un SCI. Le contrôle du SCI obéit à la norme d’audit 890 de la Chambre fiduciaire. L'organe de révision inclut également dans le rapport qu'il remet à l'OFSP les commentaires et les propositions d'amélioration qu'il a communiqués à l'organe de l’assureur compétent pour le SCI.

2.5 Gestion correcte et régulière au sens de l’art. 87, al. 1, OAMat

L'organe de révision vérifie si l'administration offre toutes les garanties d'une gestion correcte et régulière, notamment si son organisation est adéquate et si elle observe les dispositions légales et internes. Il commente ses résultats à ce sujet dans le rapport détaillé.