Initiative parlementaire. Mettre en œuvre le rapport d’évaluation relatif aux expertises médicales dans l’Al. Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national

2.1 Situation légale actuelle

Dans le cadre du développement continu de l’AI (DC AI) entré en vigueur le 1^er janvier 2022, des améliorations ont été apportées dans le domaine de la procédure de conciliation, en renforçant ainsi les droits des assurés.

L’art. 44 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1) définit les grandes lignes de la procédure d’attribution directe des expertises par les assureurs.

L’art. 7j de l’ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales (OPGA, RS 830.11) a complété cette procédure par une réglementation sur la tentative de conciliation. Cette procédure, qui peut être orale ou écrite, est appliquée dans toutes les assurances sociales; dans l’AI, elle ne l’est toutefois que pour l’attribution d’expertises monodisciplinaires, car les expertises bi- et polydisciplinaires sont attribuées de manière aléatoire, ce qui exclut l’application de la procédure de conciliation (cf. art. 72^bis du règlement sur l’assurance-invalidité; (RAI), RS 831.201831.201).

Dans l’AI, en 2023, sur 5552 expertises monodisciplinaires, 348 tentatives de conciliation ont eu lieu (6,3 %) et dans 33 cas (0,6 %), aucun accord n’a pu être trouvé. À la fin du 3^e trimestre 2024, les chiffres intermédiaires montrent que le nombre de cas dans lesquels un expert n’a pas pu être désigné en accord avec les parties a fortement diminué par rapport à 2023 (0.25 %). Dans ces cas, les offices AI rendent une décision incidente qui indique le nom de l’expert désigné et les raisons pour lesquelles les objections soulevées par l’assuré n’ont pas été retenues. Cette décision peut être attaquée devant le tribunal compétent.

2.2 Nécessité de légiférer et objectifs

Dans le cadre du DC AI, différentes mesures ont été introduites dans le domaine des expertises pour améliorer et garantir la qualité des expertises ainsi que dans le domaine de la procédure. Parallèlement aux travaux de mise en œuvre du DC AI, le Secrétariat général du Département fédéral de l’intérieur a commandé une évaluation de l’expertise médicale dans l’assurance-invalidité, qui a été publiée en octobre 2020. Les recommandations formulées dans le rapport d’experts ont été prises en compte dans les travaux de mise en œuvre du DC AI ou ont déjà été mises en œuvre au niveau des directives. Toutefois, pour des raisons d’organisation et, en raison du manque général d’experts, certaines recommandations n’ont pas pu être mises en œuvre telles que proposées.

La CSSS-N considère qu’il est nécessaire de mettre en œuvre l’ensemble des recommandations formulées par les experts visant à renforcer la confiance à l’égard du processus, améliorer l’acceptation des résultats des expertises monodisciplinaires et ainsi réduire la probabilité de longues procédures judiciaires. Or, selon la commission, la 5^e recommandation du rapport d’évaluation «Optimisation de la procédure de conciliation pour les expertises mono-/bidisciplinaires (renforcement de la procédure de conciliation)» n’a pas été suffisamment prise en compte. Cette recommandation vise à renforcer l’aspect de la conciliation et donc la participation des assurés à la procédure de conciliation. Elle s’inspire du modèle français de l’expertise conjointe². Ce modèle d’expertise commune par deux experts d’une même discipline est issu du domaine des accidents de la route (droit des accidents et de la responsabilité civile). L’objectif est d’accélérer la procédure et de régler rapidement l’indemnisation des victimes d’accidents de la route. L’organisme d’assurance tente de trouver un accord avec l’assuré sur un ou plusieurs experts indépendants. Si un tel accord échoue, une expertise commune est effectuée. L’assureur et l’assuré désignent chacun un expert par discipline qui établissent l’expertise en commun.

L’expérience issue de la pratique montre en effet que seulement le passage par une véritable recherche de consensus permet d’aboutir à un accord. Dans ce contexte, la commission salue la procédure actuellement appliquée par certains offices AI qui prévoit que lors de la communication du nom de l’expert désigné, il est donné à l’assuré la possibilité de proposer un autre spécialiste figurant sur la liste des experts avec lesquels l’office AI collabore. Elle est d’avis que cette pratique remplit déjà une partie de la recommandation 5 du rapport d’évaluation et propose de l’étendre à l’ensemble de la Suisse.

Par contre, elle estime indispensable de prévoir en sus une nouvelle procédure en cas d’échec de la tentative de recherche de consensus. Dans ces cas, seule une expertise commune peut garantir à toutes les parties concernées – personnes assurées et offices AI - de se voir accorder un poids équivalent dans la procédure d’instruction.

2.3 Solutions étudiées et solution retenue

Pour des raisons d’uniformisation des procédures, comme le prévoit l’art. 1, let. b, LPGA, la question d’une telle règlementation au niveau de la LPGA et non pas uniquement au niveau de l’AI a été brièvement abordée.

Toutefois, dans la mesure où le rapport d’évaluation, qui recommande de renforcer l’aspect de la conciliation et d’introduire le modèle français, se réfère uniquement aux expertises médicales de l’AI, la commission préfère introduire la présente modification uniquement dans la LAI et non pas dans la LPGA.

2.4 Procédure de consultation

La procédure de consultation a eu lieu du 30 janvier au 8 mai 2025. La commission a invité 87 destinataires à prendre position sur l’avant-projet et le rapport explicatif. Elle a reçu au total 71 réponses écrites (dont 20 prises de position spontanées)³. Deux participants invités ont renoncé explicitement à prendre position sur le projet.

De manière générale, la majorité des participants à la consultation soutient la modification proposée par l’avant-projet dans son ensemble. C’est le cas de quatre partis politiques (le PSS, le PEV, le PLR et les VERT-E-S suisses), de l’Association des Communes Suisses, de deux associations de l’économie (Union syndicale suisse et Tavail.Suisse) ainsi que de la majorité des autres organisations et des participants qui ont émis un avis spontanément (autres organisations de l’aide privée aux invalides). Vingt-quatre cantons, l’UDC, l’Union patronale suisse, la Conférence des offices AI, la Fédération des entreprises romandes, la SUVA et la Swiss Insurance Medicine s’opposent clairement à cet avant-projet.

Les participants favorables au projet soulignent que les mesures proposées permettront d’améliorer l’acceptation de l’expertise et d’éviter des litiges judiciaires pouvant durer des années. Les procédures d’instruction seront ainsi accélérées et des coûts économisés. De plus, ils demandent des modifications du projet de loi ainsi que des précisions sur certains points du rapport explicatif.

La majorité des participants opposés au projet considère que la modification proposée est disproportionnée au regard du peu de cas concernés. De plus ils estiment qu’elle compliquera davantage les procédures AI d’un point de vue organisationnel, administratif, juridique et technique, sans générer d’avantage notable. Les cantons et la Conférence des offices AI partagent les réserves exprimées par la minorité de la commission. Quelques participants proposent d’étendre le système d’attribution aléatoire aux expertises monodisciplinaires. La Swiss Insurance Medicine (SIM), sur la base d’une connaissance concrète en la matière, rejette l’introduction du modèle de l’expertise commune et préconise plutôt que la personne assurée puisse proposer trois experts figurant sur une liste nationale et que l’office AI en désigne un parmi ces trois. La Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales (COQEM), tout en approuvant l’idée de base du projet, ne se prononce pas sur les détails et propose de prendre des mesures pour plus de transparence dans ce domaine.

3.1 Nouvelle règlementation proposée

Le projet a pour but d’impliquer l’assuré dès le début dans la désignation de l’expert chargé d’effectuer une expertise médicale monodisciplinaire de l’AI. Il vise également à mettre en œuvre une véritable procédure de recherche de consensus, sur la base d’une pratique déjà appliquée par certains offices AI.

Le projet prévoit en outre que les parties (c.-à-d. l’assuré d’une part et l’office AI d’autre part) peuvent chacune désigner un expert pour une expertise commune, dans la mesure où aucune solution consensuelle concernant le choix de l’expert n’a été trouvée auparavant dans le cadre de la tentative de conciliation.

Après avoir examiné l’assuré, les experts doivent rédiger un rapport d’expertise qui détaille le résultat de leur évaluation consensuelle. Dans les cas où les deux experts arrivent à des résultats différents ou lorsque les opinions des experts divergent, le projet prévoit que les experts exposent leurs positions respectives de manière transparente. Il incombera ensuite au SMR de prendre position sur les questions qui ne font pas l’unanimité et de rendre ses conclusions sur l’évaluation médicale. La CSSS-N estime qu’en présence de deux avis différents exposés de manière transparente dans le cadre d’une expertise de qualité, il peut être laissé à l’appréciation du SMR de décider sur quelle évaluation il convient de se fonder.

L’intervention des médecins internes à l’assurance à ce stade de la procédure permet à l’office AI de clôturer la procédure d’instruction, en rendant ainsi une décision matérielle dans des délais assez brefs.

L’introduction d’une telle procédure participative a pour conséquence l’abandon de la procédure d’enquête d’office (maxime d’office), qui est la règle en matière d’assurances sociales, et nécessite par conséquent une base légale.

3.2 Minorité contre l’entrée en matière

Une minorité (Glarner, Aeschi, de Courten, Graber, Gutjahr, Thalmann-Bieri) propose de ne pas entrer en matière sur le projet. Elle estime que le processus de conciliation prévu serait chronophage et qu’il retarderait les procédures AI concernées. Elle souligne par ailleurs qu’il y a déjà une pénurie d’expertes et d’experts qualifiés et que cette situation devrait encore s’aggraver eu égard au besoin croissant de clarifications en ce qui concerne les troubles psychiques. Enfin, la minorité rappelle que la règlementation relative aux expertises (art. 44 LPGA) vient d’être révisée et qu’il conviendrait d’attendre quels enseignements pourraient être tirés de celle-ci avant de procéder à une nouvelle modification.

4.1 Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI)

5.1 Conséquences pour la Confédération

Cette modification n’a pas d’impact pour la Confédération.

5.2 Conséquences pour les cantons et les communes, ainsi que pour les centres urbains, les agglomérations et les régions de montagne

Cette modification n’a pas d’impact pour les cantons et les communes, les centres urbains, les agglomérations et les régions de montagne.

5.3 Conséquences sur l’assurance-invalidité

Les conséquences financières de l’introduction de cette modification concernent uniquement les cas où un consensus sur la désignation de l’expert n’a pas pu être trouvé et une expertise monodisciplinaire commune doit être mise en place. Sur la base des statistiques concernant les expertises médicales de l’AI de 2023, il s’agit d’une trentaine de cas. Dans ces situations, la rémunération du second expert ainsi que les coûts de l’évaluation consensuelle s’ajoutent aux coûts actuels. Si le nombre de cas reste stable et en se basant sur le coût moyen d’une expertise monodisciplinaire, cela engendrerait un surcoût d’environ 130 000.– par an pour l’AI. D’un autre côté, les frais liés aux procédures de recours qui ont comme objet les décisions incidentes nommant un seul expert (système actuel) devraient, dans une certaine mesure, diminuer sans toutefois compenser totalement l’augmentation des coûts générés par les expertises communes.

5.4 Conséquences sociales

Uniquement les personnes qui ont déposé une demande de prestations AI et qui doivent se soumettre à une expertise monodisciplinaire sont touchées par la présente modification. Sur la base des statistiques concernant les expertises médicales de l’AI de 2023, environ 5500 personnes profiteront du renforcement des droits de participation dans le cadre de l’attribution des mandats d’expertises médicales monodisciplinaires. En revanche, toujours selon les statistiques de 2023, seule une trentaine de personnes utilisera le nouveau modèle d’expertise commune.

La modification renforcera leur confiance à l’égard du processus, améliorera l’acceptation des résultats des expertises monodisciplinaires et ainsi réduira la probabilité de longs litiges judiciaires. Toutefois, la durée de la procédure administrative pourrait également s’allonger jusqu’à ce que l’expertise commune soit disponible.

5.5 Conséquences environnementales

La présente modification n’a pas d’impact sur l’environnement nécessitant de mesures spécifiques.

5.6 Autres conséquences

À part les conséquences mentionnées ci-dessus, la présente modification n’a aucune autre incidence particulière, notamment sur l’économie, la société ou l’environnement.

6.1 Constitutionnalité

Les modifications proposées s’appuient notamment sur les art. 112, al. 1, 113, al. 1, 114, al. 1, 116, al. 1 et 117, al. 1 Cst, qui confèrent à la Confédération la compétence de légiférer dans le domaine des assurances sociales.

6.2 Compatibilité avec les obligations internationales de la Suisse

L’UE a mis en place des règles visant à coordonner les systèmes nationaux de sécurité sociale afin de faciliter la libre circulation. La Suisse participe au système de coordination depuis l’entrée en vigueur, le 1^er juin 2002, de l’accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (Accord sur la libre circulation des personnes, ALCP⁴; voir Annexe II de l’ALCP, Coordination des systèmes de sécurité sociale). Cette coordination est réglée par le règlement (CE) n^o 883/2004⁵ du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale ainsi que par le règlement (CE) n^o 987/2009⁶ du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n^o 883/2004. Ces deux règlements visent uniquement la coordination des régimes nationaux de sécurité sociale, en se fondant sur les principes internationaux de coordination que sont, notamment, l’égalité de traitement entre nationaux et ressortissants des autres États parties, la conservation des droits acquis et le paiement des prestations sur l’ensemble du territoire européen.

Par contre, le droit de l’UE ne prévoit pas l’harmonisation des systèmes nationaux de sécurité sociale. Les États membres sont libres de déterminer comme ils l’entendent les particularités, le champ d’application personnel, les modalités de financement et l’organisation de leur propre système, à condition de respecter les principes de coordination du droit européen. En vertu de la convention AELE⁷, cela vaut aussi pour les relations entre la Suisse et les autres États de l’AELE.

Aucune convention internationale ratifiée par la Suisse n’établit de normes particulières dans le domaine que traite le présent projet de modification de la LAI.

La procédure de désignation d’experts pour les expertises médicales monodisciplinaires prévue par le nouvel art. 57, al. 4, P-LAI est donc compatible avec les règles de coordination mentionnées ci-dessus ainsi qu’avec les autres obligations internationales de la Suisse.

6.3 Forme de l’acte à adopter

Conformément à l’art. 164, al. 1, Cst., toutes les dispositions importantes qui fixent des règles de droit doivent être édictées sous la forme d’une loi fédérale. La présente modification relève donc de la procédure législative ordinaire.

6.4 Frein aux dépenses et conformité à la loi sur les subventions

Selon l’art. 159, al. 3, let. b, Cst., les dispositions relatives aux subventions ainsi que les crédits d’engagement et les plafonds de dépenses qui entraînent de nouvelles dépenses uniques de plus de 20 millions de francs ou de nouvelles dépenses périodiques de plus de 2 millions de francs doivent être soumis au frein aux dépenses. L’AI étant financée par le Fonds AI et la contribution de la Confédération étant indépendante des dépenses effectives de l’AI, cette disposition ne s’applique pas.

6.5 Conformité aux principes de subsidiarité et d’équivalence fiscale

La répartition des compétences entre la Confédération et les cantons reste inchangée dans le cadre du présent projet. Les principes de subsidiarité et d’équivalence fiscale ne sont pas affectés.

6.6 Délégation de compétences législatives

Le présent projet prévoit de déléguer au Conseil fédéral la compétence de régler les modalités de la mise en œuvre de l’expertise commune (art. 57, al. 5, P-LAI).

6.7 Protection des données

La modification proposée n’a pas d’incidence en matière de protection des données.