832.112.1
Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung
(VORA)
vom 12. April 1995 (Stand am 20. Dezember 2005)
Der Schweizerische Bundesrat, gestützt auf die Artikel 18 und 105 des Bundesgesetzes vom18. März 1994 über die Krankenversicherung (Gesetz)2, verordnet:
Art. 1 Umfang des Risikoausgleichs
Der Risikoausgleich nach Artikel 105 des Gesetzes gilt für die obligatorische Krankenpflegeversicherung, einschliesslich der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 41 Absatz 4 und 62 des Gesetzes.
Sämtliche Versicherer, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung durchführen, haben die für den Risikoausgleich nötigen Angaben zu liefern.
Art. 2 Risikogruppen
Die Versicherten werden für den Risikoausgleich in Risikogruppen eingeteilt. Die erste Gruppe umfasst die Versicherten im Alter von 18–25 Jahren. Die Versicherten im Alter von 26–90 Jahren werden in Gruppen von je fünf Jahren eingeteilt. Die letzte Risikogruppe umfasst die Versicherten im Alter ab 91 Jahren.
Die Risikogruppenzuteilung erfolgt aufgrund der Geburtsjahre der Versicherten.
Art. 3 Durchschnittskosten
Für die Durchführung des Risikoausgleichs werden pro Kanton folgende Durchschnittskosten ermittelt:
die Durchschnittskosten pro versicherte Person, deren Alter18 oder mehr Jahre beträgt (Gesamtdurchschnitt);
die Durchschnittskosten pro versicherte Person der einzelnen Risikogruppen, getrennt nach Geschlecht (Gruppendurchschnitt).
Für die Berechnung der Durchschnittskosten sind die Kosten massgebend, die für alle Versicherten des Kantons im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, abzüglich der Kostenbeteiligungen.
AS 1995 1371
Abkürzung eingefügt durch Ziff. I der V vom15. Juni 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 1841).
Wenn in einzelnen Kantonen starke Abweichungen vom durchschnittlichen Kostenverlauf infolge kleiner Versichertenbestände oder einzelner teurer Krankenpflegefälle auftreten, so legt das Bundesamt für Gesundheit (BAG)3 auf Antrag der für die Durchführung des Risikoausgleichs zuständigen Stelle (Art. 7) die für den Risikoausgleich massgebenden Durchschnittskosten nach versicherungsmathematischen Grundsätzen fest.
Art. 4 Versichertenbestände
Für die Errechnung der Versichertenbestände eines Versicherers sind die Versicherungsmonate massgebend.
Versicherte, die im Ausland wohnen und in der Schweiz ihren Arbeitsort haben (Grenzgänger und Grenzgängerinnen), werden dem Kanton zugeordnet, in welchem sie arbeiten. Ihre nicht erwerbstätigen Familienangehörigen werden demselben Kanton zugeordnet. Versicherte nach den Artikeln4 und 5 der Verordnung vom27. Juni 19954 über die Krankenversicherung (KVV) werden jenem Kanton zugeordnet, in dem sie ihren letzten Wohnort hatten oder in dem der Versicherer seinen Sitz hat. Versicherte, die gestützt auf das Übereinkommen vom 30. November 19795 über die Soziale Sicherheit der Rheinschiffer der schweizerischen Krankenversicherung unterstellt sind, werden dem Kanton zugeordnet, in welchem der Versicherer seinen Sitz hat.6
Nicht in die Versicherungsbestände nach Absatz 1 eingerechnet werden:
im Ausland wohnhafte Personen, die auf vertraglicher Basis nach den Artikeln 7a und 132 Absatz 3 KVV versichert sind;
7 Versicherte nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstaben d und e KVV, mit Ausnahme der in der Schweiz erwerbstätigen Grenzgänger und Grenzgängerinnen und deren Familienangehörigen.8 3 Bei neuen Versicherern sind die Versichertenbestände bei Beginn der Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung massgebend, bis die Angaben nach den Absätzen 1 und 2 vorliegen. Versicherer, die ihre Rechtsform ändern, gelten im Rahmen des Risikoausgleichs nicht als neue Versicherer.9
Die Bezeichnung der Verwaltungseinheit wurde in Anwendung von Art. 16 Abs. 3 der Publikationsverordnung vom17. Nov. 2004 (SR 170.512.1) angepasst. Die Anpassung wurde im ganzen Text vorgenommen.
Art. 5 Risikoausgleich
Die Versicherer bezahlen für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher die nach Artikel 3 ermittelten Durchschnittskosten getrennt nach Geschlecht unter dem Gesamtdurchschnitt liegen, eine Risikoabgabe, welche der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.
Die Versicherer erhalten für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher die nach Artikel 3 ermittelten Durchschnittskosten getrennt nach Geschlecht über dem Gesamtdurchschnitt liegen, einen Ausgleichsbeitrag, welcher der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.
Art. 6 Berechnung der Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge
Massgebend für die Berechnung der Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge sind die Versichertenbestände und die von ihnen verursachten Kosten im Kalenderjahr, für welches der Risikoausgleich erfolgt (Ausgleichsjahr).
Die Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge werden im Ausgleichsjahr aufgrund einer provisorischen Berechnung festgelegt. Diese stützt sich auf die Versichertenbestände und Kosten im Kalenderjahr, das ein Jahr vor dem Ausgleichsjahr liegt. Bei der Berücksichtigung der Kosten kann die für die Durchführung des Risikoausgleichs zuständige Stelle (Art. 7) für die voraussichtlich bis zum Ausgleichsjahr zu erwartende Kostensteigerung einen angemessenen Zuschlag einberechnen.10
Die definitiven Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge werden im Jahr, welches dem Ausgleichsjahr folgt, festgesetzt.
Die Daten von Versicherern, denen im Jahr vor dem Ausgleichsjahr die Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung entzogen wurde, werden bei der Berechnung des provisorischen Risikoausgleichs nicht berücksichtigt. Ausgenommen davon sind die Daten von aufgelösten Versicherern, deren Vermögen und Versichertenbestand durch Vertrag auf einen anderen Versicherer nach Artikel 11 des Gesetzes übertragen wurde.11
Art. 6a12 Rückstellungen
Die Versicherer sind verpflichtet, jährlich die notwendigen Rückstellungen für die noch zu bezahlenden Risikoabgaben zu bilden. Sie berücksichtigen dabei insbesondere:
Bestandesveränderungen in den Risikogruppen nach Artikel 5;
die Veränderungen der Durchschnittskosten nach Artikel 3.
Art. 7 Durchführungsstelle
Die gemeinsame Einrichtung nach Artikel 18 des Gesetzes führt den Risikoausgleich durch.
Sie ermittelt die Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge und stellt jedem Versicherer die ihn betreffende Saldoabrechnung sowie dem BAG die Berechnungsunterlagen und die Saldoabrechnungen pro Versicherer, Kanton und für die ganze Schweiz zu.
Sie erstellt eine Statistik über die Versicherten und Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in den Kantonen und stellt diese dem Bund, den Kantonen, den Versicherern und ihren Verbänden zur Verfügung. Die Kosten für die Bereitstellung dieser Statistik fallen zu Lasten der gemeinsamen Einrichtung. Die Statistik kann auch weiteren Interessierten zugestellt werden.
Die gemeinsame Einrichtung erstattet jährlich Bericht über die Durchführung des Risikoausgleichs.
Der Inhalt des Berichts und der Statistik wird von der gemeinsamen Einrichtung und dem BAG gemeinsam festgelegt. Die beiden Vorlagen werden von der gemeinsamen Einrichtung jährlich veröffentlicht.
Art. 8 Wirkungsanalyse
Das BAG führt mit den Fachkreisen der Krankenversicherung eine begleitende wissenschaftliche Untersuchung durch. Zu untersuchen sind insbesondere die Wirkungen des Risikoausgleiches in Bezug auf die Kostenentwicklung bei den einzelnen Versicherern und in Bezug auf das Recht der Versicherten, den Versicherer zu wechseln. Das BAG bestimmt die technischen Einzelheiten der Untersuchung. Für die Erhebungsarbeiten und die Auswertung der Ergebnisse kann es ein wissenschaftliches Institut beiziehen.
Art. 913 Verwaltungskosten
Die Versicherer tragen proportional zur Anzahl der bei ihnen obligatorisch für Krankenpflege versicherten Personen die Verwaltungskosten des Risikoausgleichs.
Art. 1014 Datenlieferung an die Durchführungsstelle
Die Versicherer liefern ihre nach Kantonen, Risikogruppen, Geschlecht und Kalenderjahr ermittelten Daten über die Versichertenbestände, Kosten und Kostenbeteiligungen nach den Weisungen der gemeinsamen Einrichtung. Sie stellen der gemeinsamen Einrichtung die Daten mit einer Kopie des amtlichen Formulars über den Versichertenbestand zu.
Diese Daten sind der gemeinsamen Einrichtung bis Ende April des Ausgleichsjahres und des dem Ausgleichsjahr folgenden Jahres zu übermitteln.
Melden die Versicherer eine fehlerhafte Datenlieferung erst nach Ablauf von
Tagen seit der Zustellung der Saldoabrechnungen nach Artikel 7 Absatz 2, so kann die gemeinsame Einrichtung die Neuberechnung des Risikoausgleichs verweigern.15
Die Neuberechnung ist ausgeschlossen, wenn die Meldung mehr als 2 Jahre nach Ablauf der Frist nach Absatz 3 gemacht wird.16
Art. 1117 Kontrolle der Daten
Die Revisionsstellen der Versicherer reichen der gemeinsamen Einrichtung einen Bericht über die Richtigkeit und Vollständigkeit der gelieferten Daten ein.
Die gemeinsame Einrichtung überprüft mit ihrer Revisionsstelle die Richtigkeit und Vollständigkeit der nach Artikel 10 gelieferten Daten mittels Stichproben.
Art. 1218 Zahlungsfristen
Für den Risikoausgleich jedes Ausgleichsjahres sind zu leisten:
eine Akontozahlung;
eine Zahlung aufgrund der provisorischen Berechnung nach Artikel 6 Absatz 2;
eine Zahlung aufgrund der definitiven Berechnung nach Artikel 6 Absatz 3.
Die Akontozahlung beträgt ein Drittel der Risikoabgabe oder des Ausgleichsbeitrages des provisorischen Risikoausgleichs für das vor dem Ausgleichsjahr liegende Jahr. Sie ist zu leisten: 15. Februar des Ausgleichsjahres; zum15. März des Ausgleichsjahres.19
Zahlungen aufgrund der provisorischen Berechnung des Risikoausgleichs sind zu leisten: 15. August des Ausgleichsjahres; zum15. September des Ausgleichsjahres.
Zahlungen aufgrund der definitiven Berechnung des Risikoausgleichs sind zu leisten:
15. November des Jahres, das dem Ausgleichsjahr folgt; zum15. Dezember des Jahres, das dem Ausgleichsjahr folgt.
Die an die Versicherer geschuldeten Zahlungen sind von der gemeinsamen Einrichtung auch dann vorzunehmen, wenn nicht alle Versicherer ihre Zahlungen an den Risikoausgleich geleistet haben. Stehen am Stichtag noch Zahlungen der Versicherer aus, so kann die gemeinsame Einrichtung die Zahlungen aufgrund der eingegangenen Risikoabgaben vornehmen. Die ausstehenden Ausgleichsbeiträge sind nach deren Eingang zu entrichten und um die Einnahmen aus den Verzugszinsen nach Absatz 8 zu erhöhen.20
Die Verrechnung von Forderungen und Schulden von Versicherern aus unterschiedlichen Risikoausgleichen (provisorische und definitive sowie Risikoausgleiche aus verschiedenen Jahren) ist nicht zulässig. Dasselbe gilt für die Verrechnung von Forderungen und Schulden von unterschiedlichen Versicherern. Vorbehalten bleibt die Verrechnung von Forderungen und Schulden unterschiedlicher Versicherer bei deren späterer Fusion.
Die im Rahmen der provisorischen Berechnung gegenüber der definitiven Berechnung zuviel oder zuwenig bezahlten Beträge sind zu verzinsen. Die Verzinsung erfolgt jeweils bezogen auf die Ein- und Auszahlungstermine für den provisorischen und den definitiven Risikoausgleich sowie unter Berücksichtigung der effektiv erhaltenen oder bezahlten Beiträge. Die gemeinsame Einrichtung legt den Vergütungszins in Berücksichtigung der marktüblichen Zinse fest. Sie vergütet und fordert die Zinsen bis zum 31. Dezember des Jahres, welches dem Risikoausgleich folgt.
Versicherer,welche die geschuldeten Zahlungen nicht fristgerecht vornehmen, schulden einen Verzugszins von 6 Prozent pro Jahr an die gemeinsame Einrichtung.21
Die gemeinsame Einrichtung kann den Versicherern, die fehlerhafte Daten geliefert haben, die sich zu ihren Gunsten ausgewirkt haben, nach der Verweigerung der Neuberechnung nach Artikel 10 Absätze 3 und 4 den ihnen daraus entstandenen Vorteil in Rechung stellen. Der daraus erhaltene Betrag wird den anderen Versicherern gemäss deren umsatzmässigen Beteiligung (Abgaben und Beiträge) am entsprechenden Risikoausgleich ausbezahlt.
Die Ansprüche von Versicherern, die fehlerhafte Daten geliefert haben, die sich zu ihren Ungunsten ausgewirkt haben, verwirken mit der Verweigerung der Neuberechnung nach Artikel 10 Absätze 3 und 4.
Art. 1323 Fonds
Mit den bei der gemeinsamen Einrichtung aufgrund der zeitlich versetzten Ein- und Auszahlungstermine für die Zahlungen des provisorischen (inklusive Akontozahlung) und des definitiven Risikoausgleichs auflaufenden Zinsen wird ein Fonds bis zu einem maximalen Betrag von 500 000 Franken geäufnet. Mittel dieses Fonds werden von der gemeinsamen Einrichtung verwendet, um bei geringfügigen Zahlungsausständen die Ausgleichsbeiträge ohne Kürzung termingemäss auszahlen zu können. Nach Aufhebung des Risikoausgleichs wird der Fonds den Versicherern zurückvergütet.
Die gemeinsame Einrichtung erlässt ein Fondsreglement. Dieses regelt insbesondere, wie die Mittel verwendet werden und wie deren Rückvergütung an die Versicherer im Falle der Aufhebung des Risikoausgleichs erfolgen wird. Das Reglement bedarf der Genehmigung durch das Eidgenössische Departement des Innern (Departement).
Art. 13a24 Zinserträge
Auflaufende Zinsen, welche den Betrag von 500 000 Franken übersteigen, werden den Versicherern zurückvergütet. Die Höhe der Zinsvergütung richtet sich nach der umsatzmässigen Beteiligung der Versicherer am Risikoausgleich im Vorjahr. Die gemeinsame Einrichtung vergütet jeweils bis spätestens Ende September die Zinseinnahmen des Vorjahres.
Art. 14 Datenschutz
Die gemeinsame Einrichtung ist, ausser gegenüber dem BAG und ihrer eigenen Revisionsstelle, zur Geheimhaltung der Daten verpflichtet, die Rückschlüsse auf den Versicherer zulassen. Dritte, die mit der Verarbeitung der Daten beauftragt werden, sind ebenfalls zur Geheimhaltung der Daten verpflichtet.
Die gesammelten Daten dürfen nur für die Durchführung des Risikoausgleichs und die Erstellung der Statistik verwendet werden.
Art. 15 Verfahren und Rechtspflege
Bei Streitigkeiten zwischen einem Versicherer und der gemeinsamen Einrichtung über die Durchführung des Risikoausgleichs entscheidet die gemeinsame Einrichtung in der Form einer Verfügung im Sinne von Artikel 5 des Verwaltungsverfahrensgesetzes vom20. Dezember 196825 (VwVG).
Gegen diese Verfügung kann der Versicherer beim Departement26 Beschwerde nach den Artikeln 44 ff. VwVG erheben.
Ausdruck gemäss Ziff. I der V vom15. Juni 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 1841).
Art. 16 Schadenersatz und Ordnungsmassnahmen
Die gemeinsame Einrichtung kann Versicherern, die ihrer Datenlieferungs- und Zahlungspflicht nicht in genügender Weise nachkommen oder fehlerhafte Daten liefern, den daraus entstandenen Schaden in Rechnung stellen.27
Bei Versicherern, die trotz Aufforderung durch das BAG am Risikoausgleich nicht teilnehmen, kann das BAG dem Departement den Entzug der Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung beantragen. Dasselbe gilt, wenn Versicherer trotz schriftlicher Mahnung der gemeinsamen Einrichtung ihrer Datenlieferungs- und Zahlungspflicht in wiederholter Weise nicht nachkommen.
Art. 17 Schlussbestimmungen
Die Verordnung IX vom 31. August 199228 über die Krankenversicherung betreffend den Risikoausgleich unter den Krankenkassen (Verordnung IX) wird aufgehoben.
Die Risikoausgleiche 1994 und 1995 werden nach bisherigem Recht durchgeführt. Wird die Durchführung dieser Risikoausgleiche vom Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer an die gemeinsame Einrichtung übertragen, ist Artikel 15 dieser Verordnung auch auf die Risikoausgleiche nach bisherigem Recht anwendbar, sofern nicht bereits eine Verfügung des BAG eröffnet worden ist.
Für die Kalenderjahre 1995 und 1996 liefern die Versicherer ihre Daten an die für die Durchführung des Risikoausgleichs zuständige Stelle sowohl nach den Artikeln 3 und 12 der Verordnung IX als auch nach den Artikeln2 und 10 dieser Verordnung.
Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft und gilt bis zum 31. Dezember 2005.
Die Geltungsdauer dieser Verordnung wird um 5 Jahre ab Ablauf der Frist nach Absatz 4 verlängert.29 Schlussbestimmung der Änderung vom15. Juni 199830 Der Risikoausgleich 1997 und der Risikoausgleich 1998 werden nach bisherigem Recht durchgeführt.
[AS 1992 1738, 1993 2013]
AS 1998 1841 Schlussbestimmung der Änderung vom 3. Dezember 200431
Artikel 6 Absatz 4 gilt nicht für die Akontozahlung des provisorischen Risikoausgleichs für das Jahr 2005.
Schlussbestimmung der Änderung vom9. November 200532 Diese Änderung gilt für den definitiven Risikoausgleich ab dem Jahre 2004.
AS 2004 5079
AS 2005 5643