832.112.31
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
vom 29. September 1995 (Stand am 1. März 2011)
Das Eidgenössische Departement des Innern, gestützt auf die Artikel 33, 36 Absatz 1, 54 Absätze 2–4, 59a,62, 65 Absatz 3, 71 Absatz 4, 75, 77 Absatz 4 sowie 105 Absatz 1bis der Verordnung vom 27. Juni 19952 über die Krankenversicherung (KVV),3 verordnet:
1. Titel Leistungen
1. Kapitel Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen4
1. Abschnitt Vergütungspflicht
Art. 15
Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung):
übernommen werden;
nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden;
nicht übernommen werden.
AS 1995 4964
2. Abschnitt Ärztliche Psychotherapie
Art. 26 Grundsatz
Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.
Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die:
psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft;
ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt;
vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;
auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut;
die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;
sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und
als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.
Art. 37 Kostenübernahme
Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.
Art. 3b9 Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen
Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten:
Art der Erkrankung;
Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung;
c. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.
Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.
Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.
Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.
Art. 3c und 3d10
3. Abschnitt Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen
Art. 4
Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutischen Leistungen:11
12 Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet;
Arzneimittel: pharmazeutische Spezialitäten der therapeutischen Gruppen 01.01. Analgetica und 07.10. Arthritis und rheumatische Krankheiten der Spezialitätenliste, soweit die zuständige schweizerische Prüfstelle für diese Spezialitäten als Verkaufsart eine Abgabe durch Apotheken ohne ärztliches Rezept (C) oder eine Abgabe durch Apotheken und Drogerien (D) bestimmt hat;
Mittel und Gegenstände: 1. Produkte der Gruppe 05.12.01. Halskragen der Liste der Mittel und Gegenstände, 2. Produkte der Gruppe34. Verbandmaterial der Liste der Mittel und Gegenstände für die Anwendung an der Wirbelsäule;
13 Bildgebende Verfahren: 1. Röntgen des Skelettes, 2. Computertomographie (CT) des Skelettes, 3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes, 4. Szintigrafie des Skelettes;
14 physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.
4. Abschnitt:15 Pharmazeutische Leistungen
Art. 4a
Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker:
Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält;
Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;
Ersatz eines ärztlich verordneten Originalpräparates oder eines Generikums durch ein preisgünstigeres Generikum;
ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.
Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.
2. Kapitel Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin
erbrachte Leistungen
1. Abschnitt Physiotherapie
Art. 5
Die Kosten folgender Leistungen werden übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der
Artikel 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Artikel 52a KVV
und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:16
Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung;
Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion: 1. aktive und passive Bewegungstherapie, 2. manuelle Therapie, 3. detonisierende Physiotherapie, 4. Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen), 5. medizinische Trainingstherapie, 6. lymphologische Physiotherapie, 7. Bewegungstherapie im Wasser, 8. Physiotherapie auf dem Pferd bei multipler Sklerose, 9. Herz-Kreislauf-Physiotherapie, 10.17 Beckenboden-Physiotherapie;
Physikalische Massnahmen: 1. Wärme- und Kältetherapie, 2. Elektrotherapie, 3. Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht) 4. Ultraschall, 5. Hydrotherapie, 6. Muskel- und Bindegewebsmassage.18 1bis Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern1, 3–5,7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.19 1ter Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.20 2 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.21
Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung
Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.22
Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom19. Juni 195923 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten20. Altersjahr nach Absatz 4.24
2. Abschnitt Ergotherapie
Art. 6
Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von Organisationen der Ergotherapie im Sinne der Artikel 46, 48 und 52 KVV erbracht werden, soweit sie:
der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen oder
25 im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.26
Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung
Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.27
Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom19. Juni 195928 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten20. Altersjahr nach Absatz 4.29
3. Abschnitt Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim30
Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199431, KVG).32 2 Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a. 33 Massnahmen der Abklärung und der Beratung: 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen;
b. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: 1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), 2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, 3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, 4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen), 5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen, 6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, 7. Verabreichung von Medikamenten, insbesondere durch Injektion oder Infusion, 8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, 9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen, 10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, 11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz, 12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, 13.34pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14.35Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
c. Massnahmen der Grundpflege: 1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, 2.36 Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
Die Abklärung, ob Massnahmen nach Buchstabe b Ziffern13 und 14 und Buchstabe c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.37
Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.38
Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a–c.39
Art. 7a40 Beiträge
Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde:
für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a:79.80 Franken;
für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b:65.40 Franken;
für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c:54.60 Franken.
Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten.
Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag:
bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten:9.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von21 bis 40 Minuten:18.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von41 bis 60 Minuten:27.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von61 bis 80 Minuten:36.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von81 bis 100 Minuten:45.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten:54.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten:63.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten:72.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten:81.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten:90.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten:99.00 Franken;
bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 108.00 Franken.
Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht.
Art. 7b41 Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege
Der Wohnkanton und die Versicherer übernehmen die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig. Der Wohnkanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent.
Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Die Modalitäten werden zwischen Leistungserbringer und Wohnkanton vereinbart. Versicherer und Wohnkanton können vereinbaren, dass der Wohnkanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Leistungserbringer beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Leistungserbringer und Versicherer richtet sich nach Artikel 42 KVG42.
Art. 843 Ärztlicher Auftrag, ärztliche Anordnung, Bedarfsabklärung
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben.44
Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs.
Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars.
Die Bedarfsabklärung der Akut- und Übergangspflege erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten.45
Die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen erfolgt durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2). Der vom Arzt oder von der Ärztin bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag.46
Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.
Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung erteilen:
bei Akutkranken für maximal drei Monate;
bei Langzeitpatienten und -patientinnen für maximal sechs Monate;
bei Patienten und Patientinnen der Akut- und Übergangspflege für maximal zwei Wochen.47 6bis Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.48 7 Aufträge oder Anordnungen nach Absatz 6 Buchstaben a und b können verlängert werden.49
Art. 8a50 Kontroll- und Schlichtungsverfahren
Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b und Versicherer vereinbaren gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege.
Im vertragslosen Zustand setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten das Verfahren nach Absatz 1 fest.
Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG51 überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen.
Art. 952 Abrechnung
Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.
Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.
3a. Abschnitt:54 Ernährungsberatung
Der Ernährungsberater oder die Ernährungsberaterin im Sinne der Artikel 46 und 50a KVV berät auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten:56
57 Stoffwechselkrankheiten;
Adipositas (Body-mass-Index von über 30) und Folgeerkrankungen des Übergewichts oder in Kombination mit dem Übergewicht;
Herz-Kreislauf-Erkrankungen;
Krankheiten des Verdauungssystems;
Nierenerkrankungen;
Fehl- sowie Mangelernährungszustände;
Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile.
Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden.58
Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten.59 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden soll.
3b. Abschnitt:60 Diabetesberatung
Art. 9c
Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird:
von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung;
von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt.61 2 Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit.
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauens- arzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.62
In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen.
4. Abschnitt Logopädie
Art. 10 Grundsatz
Der Logopäde oder die Logopädin führt auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, der Artikulation, der Stimme oder des Redeflusses durch, die zurückzuführen sind auf:
organische Hirnschädigungen mit infektiöser, traumatischer, chirurgischpostoperativer, toxischer, tumoraler oder vaskulärer Ursache;
phoniatrische Leiden (z. B. partielle oder totale Missbildung der Lippen, des Gaumens und des Kiefers; Störungen der Beweglichkeit der Zunge und der Mundmuskulatur oder des Gaumensegels mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache; hypokinetische oder hyperkinetische funktionelle Dysphonie; Störungen der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache).
Art. 11 Voraussetzungen
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie in einem Zeitraum von längstens drei Monaten seit der ärztlichen Anordnung.
Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung
Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.
Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.
Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.
3. Kapitel Massnahmen der Prävention
Art. 1263 Grundsatz
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG64:
prophylaktische Impfungen (Art. 12a);
Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b);
Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c);
Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d);
Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten
Art. 12a65 Prophylaktische Impfungen
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen:
Massnahme Voraussetzung
Impfung und Booster gegen Bei Kindern und Jugendlichen bis zum Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Alter von 16 Jahren sowie bei nicht Poliomyelitis; Impfung gegen immunen Erwachsenen, gemäss dem Masern, Mumps und Röteln «Schweizerischen Impfplan 201066» des Bundesamts für Gesundheit (BAG) und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF).
Booster-Impfung gegen Tetanus und Bei Personen über 16 Jahren gemäss Diphtherie dem «Schweizerischen Impfplan 2010» des BAG und der EKIF.
67 Haemophilus-Influenzae-Impfung Bei Kleinkindern bis zum Alter von fünf Jahren gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2010» des BAG und der EKIF.
Ausdruck gemäss Ziff. I der V des EDI vom14. Juni 2010, in Kraft seit1. Juli 2010 (AS 2010 2755). Diese Änd. wurde im ganzen Erlass berücksichtigt.
Massnahme Voraussetzung
d. 68 Impfung gegen Influenza 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko gemäss Kategorie a) der Empfehlungen zur Impfung gegen die saisonale Grippe des BAG, der Arbeitsgruppe Influenza und der EKIF vom21. Juni 2010 (Bulletin des BAG 25/2010). 2. Während einer Influenza-Pandemie- Bedrohung oder einer Influenza-Pandemie bei Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (nach
Art. 12 der Influenza-Pandemie- e. Hepatitis-B-Impfung f. Passive Impfung mit Hepatitis Bh. Meningokokken-Impfung i. Impfung gegen Tuberkulose j.70 Impfung gegen Frühsommerk. Varizellen-Impfung Massnahme m. Hepatitis-A-Impfung n. Impfung gegen Tollwut Art. 12b72 von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme a. Vitamin-K-Prophylaxe b. Vitamin-D-Gabe zur Rachitis- Massnahme a. HIV-Test b. Kolonoskopie c. Untersuchung der Haut d.77 Mammografie e. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur Massnahme f. Genetische Beratung, Indikations- Art. 12e78 Massnahme a.79 Screening-Untersuchung auf b. Gynäkologische Vorsorgeunterc.80 Screening-Mammografie 4. Kapitel: Besondere Leistungen bei Mutterschaft Art. 13 Kontrolluntersuchungen Massnahme a. Kontrollen Massnahme b.84 Ultraschallkontrollen c.85 Präpartale Untersuchungen mittels d.86 Amniozentese, Chorionbiopsie e. Kontrolle post-partum eine Unterverordnung vom27. April 200569.
Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart. 1. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind. Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung. 2. Impfung nach den Empfehlungen des BAG und der EKIF von 1997 (Beilage zum Bulletin des BAG 5/98 und Ergänzung des Bulletins 36/98) und gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2010» des BAG und der EKIF. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Immunglobulin Mütter.
g. Pneumokokken-Impfung 1. Mit Polysaccharid-Impfstoff: Erwachsene ab 65 Jahren sowie Erwachsene und Kinder ab zwei Jahren mit schweren chronischen Krankheiten, Immunsuppression, Diabetes mellitus, zerebraler Liquorfistel, funktioneller oder anatomischer Splenektomie, Cochlea- Implantat oder Schädel-Basis- Missbildung oder vor einer Splenektomie oder dem Einlegen eines Cochleaimplantats, gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2010» des BAG und der EKIF. 2. Mit Konjugat-Impfstoff: Kinder unter zwei Jahren und Kinder mit chronischer Vorerkrankung unter fünf Jahren gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2010» des BAG und der EKIF. Mit BCG-Impfstoff gemäss den Richtlinien der schweizerischen Vereinigung gegen Tuberkulose und Lungenkrankheiten (SVTL) und des BAG von 1996 (Bulletin des BAG 16/1996). Gemäss dem «Schweizerischen Impf- Meningoenzephalitis (FSME) plan 2010» des BAG und der EKIF.
Massnahme Voraussetzung
71 Impfung gegen Humane Papilloma- 1. Gemäss den Empfehlungen des BAG viren (HPV) und der EKIF vom Juni 2007 (BAG-Bulletin Nr. 25, 2007):
Generelle Impfung der Mädchen im Schulalter;
Impfung der Mädchen und Frauen im Alter von 15–26 Jahren. Diese Bestimmung gilt bis zum 31. Dezember 2012.
2. Impfung im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen, die folgende Minimalanforderungen erfüllen:
Die Information der Zielgruppen und deren Eltern/gesetzlichen Vertretung über die Verfügbarkeit der Impfung und die Empfehlungen des BAG und der EKIF ist sichergestellt;
Der Einkauf des Impfstoffs erfolgt zentral;
Die Vollständigkeit der Impfungen (Impfschema gemäss Empfehlungen des BAG und der EKIF) wird angestrebt;
Die Leistungen und Pflichten der Programmträger, der impfenden Ärztinnen und Ärzte und der Krankenversicherer sind definiert;
Datenerhebung, Abrechnung, Informations- und Finanzflüsse sind geregelt.
3. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.
Bei folgenden Personen: – bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung – bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorübergehenden Aufenthalt in ihr Herkunftsland zurückkehren – bei drogeninjizierenden Personen – bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung. Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition. Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung. Postexpositionelle Impfung nach Biss durch ein tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier.
Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe Bei Neugeborenen (3 Dosen). Während des ersten Lebensjahres. prophylaxe
73 HIV-Postexpositionsprophylaxe Gemäss den Empfehlungen des BAG (BAG-Bulletin Nr. 36, 2006).
74 Postexpositionelle passive Gemäss den Empfehlungen des BAG Immunisierung und der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004).
Art. 12c75 Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes:
a. Untersuchung des Gesundheitszu- Gemäss dem von der Schweizerischen standes und der normalen kindlichen Gesellschaft für Pädiatrie herausge- Entwicklung bei Kindern im Vor- gebenen Leitfaden «Vorsorgeschulalter untersuchungen» (2. Auflage, Bern, 1993). Total acht Untersuchungen.
Art. 12d76 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:
Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind, verbunden mit einem Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss. Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem30. Altersjahr). Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad). Mammakarzinom bei Mutter, Tochter oder Schwester. Häufigkeit nach klinischem Ermessen, bis zu einer präventiven Untersuchung pro Jahr. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Mammografie, das dokumentiert werden muss. Die Mammografie muss von einem Arzt oder einer Ärztin, der/die speziell in medizinischer Radiologie ausgebildet ist, durchgeführt werden. Die Sicherheit der Geräte muss den EU-Leitlinien von 1996 entsprechen (European Guidelines for quality assurance in mammography screening. 2nd edition). Bei Personen nach einem Anästhesie- Erkennung einer Prädisposition für zwischenfall mit Verdacht auf maligne maligne Hyperthermie Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist. In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.
Bei Patienten und Patientinnen und stellung für genetische Unter- Angehörigen ersten Grades von suchungen und Veranlassen der Patienten und Patientinnen mit: dazugehörigen Laboranalysen – hereditärem Brust- oder Ovarialgemäss Analysenliste (AL) bei krebssyndrom Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre – Polyposis Coli/attenuierter Form der Krebskrankheit Polyposis Coli – hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) – Retinoblastom Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» des Schweizerischen Institutes für Angewandte Krebsforschung (SIAK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.
Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen:
Bei Neugeborenen. Phenylketonurie, Galaktosämie, Laboranalysen gemäss Analysenliste Biotinidasemangel, Adrenogenitales (AL). Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl-CoA- Dehydrogenase (MCAD)-Mangel Die ersten beiden Untersuchungen suchung inklusive Krebsabstrich inklusive Krebsabstrich im Jahresintervall und danach alle drei Jahre. Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem Ab dem50. Altersjahr alle zwei Jahre. Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom23. Juni 199981 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.
Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchun- 1.83 In der normalen Schwanger- – Erstkonsultation: Anamnese, klinischaft sieben Untersuchungen sche und vaginale Untersuchung und Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). – Weitere Konsultationen: Kontrolle von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). 2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
1. in der normalen Schwangerschaft Nach einem umfassenden Aufklärungseine Routineuntersuchung in der und Beratungsgespräch, das dokumen- 11.–14. Schwangerschaftswoche; tiert werden muss. eine Routineuntersuchung in der Durchführung gemäss den «Empfehlun- 20.–23. Schwangerschaftswoche gen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM) in der Fassung vom 15. Oktober 2002. Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM). 2. in der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM) . Bei entsprechender Indikation in der Kardiotokografie Risikoschwangerschaft. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen: – bei Schwangeren ab 35 Jahren – bei Schwangeren unter 35 Jahren, bei denen ein Risiko von1:380 oder höher besteht, dass beim Kind eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt. Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). Zwischen sechster und zehnter postsuchung partum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung.
1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
Art. 14 Geburtsvorbereitung
Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 100 Franken für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme in Gruppen durchführt.
Art. 15 Stillberatung
Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG87 wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen oder durch speziell in Stillberatung ausgebildete Krankenschwestern oder Krankenpfleger durchgeführt wird.
Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen.
Art. 1688 Leistungen der Hebammen
Die Hebammen können zu Lasten der Versicherung die folgenden Leistungen erbringen:
die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a: 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme sechs Kontrolluntersuchungen durchführen. Sie weist die Versicherte darauf hin, dass vor der16. Schwangerschaftswoche eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist. 2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen. Bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen nach ärztlicher Anordnung.
Die Hebamme kann während den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen.
Die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben c und e sowie nach den Artikeln14 und 15.
Die Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen.
Sie können zu Lasten der Versicherung auch Leistungen der Krankenpflege nach
Artikel 7 Absatz 2 erbringen. Die Leistungen sind nach der Entbindung zu Hause,
nach der ambulanten Geburt und nach der vorzeitigen Entlassung aus dem Spital oder aus dem Geburtshaus durchzuführen.
5. Kapitel Zahnärztliche Behandlungen
Art. 17 Erkrankungen des Kausystems
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG89. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
a. Erkrankungen der Zähne: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom, 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
b. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): 1. Präpubertäre Parodontitis, 2. Juvenile, progressive Parodontitis, 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
c. Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: 1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, 2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, 3. Osteopathien der Kiefer, 4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), 5. Osteomyelitis der Kiefer;
d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose, 2. Ankylose, 3. Kondylus- und Diskusluxation;
e. Erkrankungen der Kieferhöhle: 1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, 2. Mund-Antrumfistel;
f. Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: 1. Schlafapnoesyndrom, 2. Schwere Störungen des Schluckens, 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
Art. 18 Allgemeinerkrankungen90
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b
92 Erkrankungen des Blutsystems: 1. Neutropenie, Agranulozytose, 2. Schwere aplastische Anämie, 3. Leukämien, 4. Myelodysplastische Syndrome (MDS), 5. Hämorraghische Diathesen.
Stoffwechselerkrankungen: 1. Akromegalie, 2. Hyperparathyreoidismus, 3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, 4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
Weitere Erkrankungen: 1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, 2. Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, 3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, 4. Papillon-Lefèvre-Syndrom, 5. Sklerodermie, 6. AIDS, 7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;
Speicheldrüsenerkrankungen;
…93 2 Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.94
Art. 1995 Allgemeinerkrankungen; Zahnherdbehandlung
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind
bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;
bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;
bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;
bei Endokarditis.
Art. 19a97 Geburtsgebrechen
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:98
die Behandlungen nach dem20. Lebensjahr notwendig sind;
die Behandlungen vor dem20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG99, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.
Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:
1. Dysplasia ectodermalis; 2. Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa hereditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus; 3. Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex); 4. Angeborene Dysostosen; 5. Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist; 6. Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist; 7. Angeborene Schädeldefekte; 8. Kraniosynostosen; 9. Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel); 10. Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis);
11. Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien; 12. Myositis ossificans progressiva congenita; 13. Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte); 14. Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten; 15. Angeborene Nasen- und Lippenfistel; 16.100 Proboscis lateralis; 17.101 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist; 18. Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne; 19. Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt; 20. Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn: – die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt; – bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt; 21. Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt; Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens
Grad) ergibt; 22. Prognathia inferior congenita, sofern: – die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens –1 Grad er- gibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder – eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von
Grad und weniger vorliegt; 23. Epulis des Neugeborenen; 24. Choanalatresie; 25. Glossoschisis; 26. Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist; 27. Angeborene Zungenzysten und -tumoren; 28.102 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen); 28a.103 Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt. 29. Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert’scher Knorpel); 30. Haemangioma cavernosum aut tuberosum; 31. Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist; 32. Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien; 33. Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit); 34. Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie); 35. Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich’sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita); 36. Angeborene Epilepsie; 37. Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch); 38. Kongenitale Paralysen und Paresen;
39. Ptosis palpebrae congenita; 40. Aplasie der Tränenwege; 41. Anophtalmus; 42. Angeborene Tumoren der Augenhöhle; 43. Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie; 44. Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes; 45. Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio); 46. Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen); 47. Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus); 48. Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom); 49. Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom); 50. Neurofibromatose; 51. Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe); 52. Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers- Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum); 53. Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).
6. Kapitel Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung
dienen
Art. 20104 Grundsatz
Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden.
Art. 20a105 Liste der Mittel und Gegenstände
Die Mittel und Gegenstände sind in Anhang 2 nach Arten und Produktgruppen aufgeführt.
Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden oder von Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 KVG106 im Rahmen ihrer Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwendet werden, sind in der Liste nicht aufgeführt. Die Vergütung wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt.
Die Mittel- und Gegenständeliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben.107
Art. 21108 Anmeldung
Vorschläge für die Aufnahme von neuen Mitteln und Gegenständen in die Liste sowie für den Umfang der Vergütung sind beim BAG einzureichen. Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände.
Art. 22 Limitierungen
Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.
Art. 23 Anforderungen
Von den in der Liste aufgeführten Arten von Mitteln und Gegenständen dürfen sämtliche Produkte abgegeben werden, welche nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht werden dürfen. Massgebend ist die Gesetzgebung des Kantons, in welchem sich die Abgabestelle befindet.
107 Die Mittel- und Gegenständeliste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern, bestellt und beim Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, 3003 Bern oder unter der Internetadresse eingesehen werden.
Art. 24 Vergütung
Die Mittel und Gegenstände werden höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.
Liegt für ein Produkt der von der Abgabestelle in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person.
Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.
Die Versicherung übernimmt die Kosten nach Anhang 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, kann in der Liste eine Vergütung an die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt vorgesehen werden. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.
7. Kapitel Beitrag an die Kosten von Badekuren sowie an Transport- und
Rettungskosten
Art. 25 Beitrag an die Kosten von Badekuren
Die Versicherung übernimmt während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr einen täglichen Beitrag von 10 Franken an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren.
Art. 26 Beitrag an die Transportkosten
Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen.
Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.
Art. 27 Beitrag an die Rettungskosten
Die Versicherung übernimmt für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 5000 Franken übernommen.
8. Kapitel Analysen und Arzneimittel
1. Abschnitt Analysenliste
Art. 28
Die in Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 KVG109 vorgesehene Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (abgekürzt «AL») als Anhang 3 zu dieser Verordnung.110
Die Analysenliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben111.112
2. Abschnitt Arzneimittelliste mit Tarif
Art. 29113
Die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 2 KVG114 gehört unter dem Titel Arzneimittelliste mit Tarif (abgekürzt «ALT») als Anhang 4 zu dieser Verordnung.
Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR des Bundesrechts nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.115
3. Abschnitt Spezialitätenliste
Art. 30 Grundsatz
Ein Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:116 111 Die Analysenliste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern, bestellt und beim Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, 3003 Bern oder unter der Internetadresse http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/02874/ eingesehen werden.
117 seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;
118 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.
…119
Art. 30a120 Aufnahmegesuch
Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten:
121 die Voranzeige der Swissmedic mit deren Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen;
die der Swissmedic eingereichte Fachinformation;
bbis. 122 bei Originalpräparaten mit Patentschutz: die Nummern der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdaten;
falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist, die genehmigten ausländischen Fachinformationen;
die der Swissmedic eingereichte Zusammenfassung der klinischen Dokumentation;
die wichtigsten klinischen Studien;
die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern gemäss Artikel 35 sowie der Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft;
eine Erklärung der Gesuchstellerin, wonach sie sich verpflichtet, allfällige Mehreinnahmen nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV an die gemeinsame Einrichtung zu bezahlen.
Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.
Art. 31123 Aufnahmeverfahren
Das BAG unterbreitet Gesuche um Aufnahme in die Spezialitätenliste der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (Kommission) in der Regel anlässlich deren Sitzung.
Die Kommission teilt jedes Arzneimittel in eine der folgenden Kategorien ein:
medizinisch-therapeutischer Durchbruch;
therapeutischer Fortschritt;
Kosteneinsparung im Vergleich zu anderen Arzneimitteln;
kein therapeutischer Fortschritt und keine Kosteneinsparung;
unzweckmässig für die soziale Krankenversicherung.
Folgende Gesuche werden der Kommission nicht unterbreitet:
neue galenische Formen, die zum gleichen Preis angeboten werden wie eine vergleichbare galenische Form, die bereits in der Spezialitätenliste ist;
Arzneimittel, die gemäss Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom15. Dezember 2000124 bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden, wenn das Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste ist;
Co-Marketing-Arzneimittel, wenn das Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste ist.
Hat die Swissmedic die Durchführung eines beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 5 der Arzneimittelverordnung vom17. Oktober 2001125 bewilligt, führt das BAG ein beschleunigtes Aufnahmeverfahren durch. Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann ein Gesuch bis spätestens 20 Tage vor der Sitzung der Kommission, an der es behandelt werden soll, eingereicht werden.
…126
Art. 32128 Wirksamkeit
Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.
Art. 33129 Zweckmässigkeit
Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt.
Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.130
Art. 34 Wirtschaftlichkeit
…131
Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels werden berücksichtigt:
dessen Fabrikabgabepreise im Ausland;
dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise;
dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise
bei einem Arzneimittel im Sinne von Artikel 31 Absatz 2 Buchstaben a und b ein Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren; in diesem Zuschlag sind die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu berücksichtigen.132 3 …133
Art. 35134 Preisvergleich mit dem Ausland
Der Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels darf in der Regel den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, abzüglich der Mehrwertsteuer, dieses Arzneimittels in Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich nicht überschreiten. Das BAG vergleicht mit Ländern, in denen der Fabrikabgabepreis aufgrund von Bestimmungen von Behörden oder Verbänden eindeutig bestimmt werden kann.
Verglichen wird mit Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Niederlanden, Frankreich und Österreich. Es kann mit weiteren Ländern verglichen werden.135
Der Fabrikabgabepreis in den erwähnten Ländern wird dem BAG vom Unternehmen, welches das Arzneimittel vertreibt, mitgeteilt. Das Unternehmen ermittelt ihn aufgrund von Regelungen von Behörden oder Verbänden und lässt ihn von einer Behörde oder einem Verband bestätigen. Er wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über sechs Monate in Schweizer Franken umgerechnet.
Art. 35a136 Vertriebsanteil
Der preisbezogene Zuschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis:
bis Fr. 879.99: 12 %
ab Fr. 880.– bis Fr. 2569.99: 7%
ab Fr. 2570.–: 0% 2 Der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis:
bis Fr.4.99: Fr.4.–
ab Fr.5.– bis Fr.10.99: Fr.8.–
ab Fr.11.– bis Fr.14.99: Fr.12.–
ab Fr.15.– bis Fr. 879.99: Fr.16.–
ab Fr. 880.– bis Fr. 2569.99: Fr.60.–
ab Fr. 2570.–: Fr. 240.– 3 Der preisbezogene Zuschlag für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt 80 Prozent des Fabrikabgabepreises.
Der Vertriebsanteil wird für alle Leistungserbringer gleich bemessen. Das BAG kann besondere Vertriebsverhältnisse berücksichtigen.
Art. 35b137 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre
Das BAG führt die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Originalpräparate nach Artikel 65d Absatz 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei jeweils die Fabrikabgabepreise derjenigen Originalpräparate, die in absteigender Reihenfolge bis zum Jahr 1955 im Abstand von drei Jahren in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden.
Davon ausgenommen sind diejenigen Originalpräparate, die seit ihrer letzten Überprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung nach Artikel 66 KVV oder einer Limitierungsänderung nach Artikel 66a KVV ausserhalb des Rhythmus nach Absatz 1 überprüft wurden. Das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate im dritten Jahr nach der Überprüfung wegen einer Indikationserweiterung oder einer Limitierungsänderung durch.
Massgebend für die Überprüfung ist das Aufnahmedatum der ersten Handelsform eines Wirkstoffes, der in dem Originalpräparat enthalten ist.
Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum31. Mai des Überprüfungsjahres folgende Unterlagen einreichen:
die von einer zeichnungsberechtigten Person der zuständigen Auslandsvertretung der Zulassungsinhaberin bestätigten, am1. April des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Vergleichsländer nach Artikel 35 Absatz 2;
bei der erstmaligen Überprüfung die Anzahl der seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste verkauften Packungen des Originalpräparates in der Schweiz, für sämtliche Handelsformen einzeln ausgewiesen;
aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorausgegangenen Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel.
Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 3 Buchstabe a muss das Unternehmen, das das zu überprüfende Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz mitteilen. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern. Die ausländischen Fabrikabgabepreise sind gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizer Franken umzurechnen.
Zeigt der Vergleich des Fabrikabgabepreises der umsatzstärksten Packung in der Schweiz mit dem durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer, dass eine Preissenkung vorgenommen werden muss, so wird der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet.
Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung per 1. November des Überprüfungsjahres auf den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer. Das Unternehmen kann bis zum31. Mai des Überprüfungsjahres beim BAG beantragen, den Fabrikabgabepreis auf einen Preis zu senken, welcher den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer um höchstens drei Prozent übersteigt.
Liegt der Fabrikabgabepreis in der Schweiz unter dem durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.
Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit kommt in begründeten Fällen Artikel 34 Absatz 2 Buchstabe b und c zur Anwendung.
Im Zuge der Überprüfung nach Absatz 1 gelten Generika als wirtschaftlich, wenn ihre Fabrikabgabepreise mindestens zwanzig Prozent tiefer sind als die am1. April des Überprüfungsjahres gültigen durchschnittlichen Fabrikabgabepreise der entsprechenden Originalpräparate im Ausland.
Art. 35c138 Rückerstattung der Mehreinnahmen
Bei der erstmaligen Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Artikel 35b prüft das BAG, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV erzielt wurden.
Zur Ermittlung der für eine Rückerstattung massgebenden Limiten nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV werden sämtliche Handelsformen eines Arzneimittels herangezogen.
Die Mehreinnahmen werden wie folgt berechnet:
Zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Aufnahme und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt.
Danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung verkauften Packungen.
Massgebend für die Berechnung der Mehreinnahmen sind die Wechselkurse im Moment der Aufnahme des Präparates.
Hat das BAG begründete Zweifel an der Richtigkeit der von der Zulassungsinhaberin gemachten Angaben, so kann es von ihr für das betroffene Arzneimittel eine Bestätigung dieser Angaben durch die externe Revisionsstelle dieses Unternehmens verlangen.
Senkt die Zulassungsinhaberin vor dem1. November des Überprüfungsjahres den Fabrikabgabepreis ihres Originalpräparates freiwillig auf das durchschnittliche Preisniveau der Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2, so hat sie dem BAG diese durchschnittlichen Preise zum Zeitpunkt des Antrags auf freiwillige Preissenkung einzureichen. Senkt die Zulassungsinhaberin innerhalb der ersten achtzehn Monate seit der Aufnahme eines Originalpräparates in die Spezialitätenliste ihre Fabrikabgabepreise auf das durchschnittliche Preisniveau aller sechs Referenzländer, so verzichtet das BAG auf die Verpflichtung zur Rückerstattung der Mehreinnahmen.
Das BAG verfügt die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist, innert der sie der gemeinsamen Einrichtung nach Artikel 18 KVG139 zu bezahlen sind.
Art. 36 Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre140
Arzneimittel, für die ein Preiserhöhungsgesuch gestellt wird, werden vom BAG daraufhin überprüft, ob sie die Voraussetzungen nach den Artikeln 32–35a noch erfüllen.141
Ergibt die Überprüfung, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Gesuch ab.
Die Kommission kann dem BAG beantragen, den Innovationszuschlag ganz oder teilweise zu streichen, wenn die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.
Art. 37142 Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf
Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65e KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes unaufgefordert die Preise in allen Vergleichsländern nach Artikel 35 Absatz
und die Umsatzzahlen der letzten vier Jahre vor Patentablauf nach Artikel 65c Absätze 2–4 KVV angeben. Die Durchschnittspreise der Vergleichsländer werden auf der Homepage des BAG publiziert.
Art. 37b144 Indikationserweiterung
Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Indikationserweiterung nach Artikel 66 KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG die entsprechende Zulassungsverfügung sowie die Unterlagen nach Artikel 30a Absatz 1 Buchstaben a–f und Absatz 2 einreichen.
Art. 37d146 Umfang und Zeitpunkt der Überprüfungen
Die Überprüfungen nach den Artikeln 37–37c umfassen alle Packungsgrössen, Dosierungen und galenischen Formen des Originalpräparates.
Massgebend für den Zeitpunkt der Überprüfung ist das Datum der Aufnahme der ersten Packungsgrösse, Dosierung oder galenischen Form eines Originalpräparates in die Spezialitätenliste.
Art. 38 Gebühren
Mit jedem Gesuch um Neuaufnahme eines Arzneimittels ist für jede galenische Form eine Gebühr von 2000 Franken zu entrichten. Betrifft das Gesuch ein Arzneimittel, das in einem beschleunigten Verfahren zugelassen wurde und soll das Gesuch auch vom BAG beschleunigt behandelt werden, beträgt die Gebühr 2400 Franken.147
Mit jedem Gesuch um Preiserhöhung, um Erweiterung der Limitierung, um Änderung der Wirkstoffdosierung oder der Packungsgrösse sowie bei Wiedererwägungsgesuchen ist für jede galenische Form eine Gebühr von 400 Franken zu entrichten.148
Für alle übrigen Verfügungen des BAG wird nach Massgabe des Aufwandes eine Gebühr von 100–1600 Franken erhoben.
Ausserordentliche Auslagen, namentlich für weitere Expertisen, können zusätzlich in Rechnung gestellt werden.
Für jedes in die Spezialitätenliste aufgenommene Arzneimittel sowie für jede darin aufgeführte Packung ist jährlich eine Gebühr von 20 Franken zu bezahlen.
4. Abschnitt:149 Selbstbehalt bei Arzneimitteln
Für Arzneimittel, deren Höchstpreis den Durchschnitt der Höchstpreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste um mindestens 20 Prozent übersteigt, beträgt der Selbstbehalt
Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.
Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist der Höchstpreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste. Nicht berücksichtigt werden dabei Packungen, die über einen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Monaten vor der Festlegung des durchschnittlichen günstigsten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung keine Umsätze aufweisen.
Die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels erfolgt auf den1. November oder bei Aufnahme des ersten Generikums in die Spezialitätenliste.
Senkt die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat oder ein Co-Marketing- Arzneimittel nach Patentablauf den Fabrikabgabepreis in einem Schritt auf das Generikapreisniveau nach Artikel 65c Absatz 2 KVV, so gilt für dieses Arzneimittel in den ersten 24 Monaten seit dieser Preissenkung ein Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.
Verschreibt der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat, kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung.
Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert den Patienten oder die Patientin, wenn in der Spezialitätenliste mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.
2. Titel Voraussetzungen der Leistungserbringung
1. Kapitel:151 …
Art. 39
2. Kapitel Schulen für Chiropraktik
Art. 40152
Die nach Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a KVV anerkannten Schulen für Chiropraktik werden in Artikel 1 der Verordnung des EDI vom20. August 2007153 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen bestimmt.
3. Kapitel:154 …
Art. 41
4. Kapitel Laboratorien
Art. 42 Aus- und Weiterbildung
Als Hochschulausbildung im Sinne von Artikel 54 Absätze2 und 3 Buchstabe a KVV gilt ein abgeschlossenes Hochschulstudium in Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Chemie, Biochemie, Biologie oder Mikrobiologie.
Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt das Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «medizinische Laboranten oder Laborantinnen mit höherer Fachausbildung» oder ein vom Schweizerischen Roten Kreuz als gleichwertig anerkanntes Diplom.
Als Weiterbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV gilt die vom Schweizerischen Verband der Leiter medizinisch-analytischer Laboratorien (FAMH) anerkannte Weiterbildung in Hämatologie, klinischer Chemie, klinischer Immunologie und medizinischer Mikrobiologie. Das Eidgenössische Departement des Innern entscheidet über die Gleichwertigkeit einer Weiterbildung, die den Regelungen der FAMH nicht entspricht.155
…156
Art. 43157 Weitergehende Anforderungen im Bereich der medizinischen Genetik
Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen nur in Laboratorien durchgeführt werden:
deren Leiter oder Leiterin sich über eine für die Leitung eines Laboratoriums anerkannte Ausbildung nach Artikel 42 Absatz 1 und eine von der FAMH anerkannte oder vom Eidgenössischen Departement des Innern als gleichwertig anerkannte Weiterbildung nach Artikel 42 Absatz 3 in medizinischer Genetik (Genetik des Menschen mit Ausrichtung auf Gesundheit und Krankheit) ausweist;
die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung des BAG zur Durchführung genetischer Untersuchungen beim Menschen verfügen.158 2 Einzelne Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen auch in Laboratorien durchgeführt werden, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte oder vom Eidgenössischen Departement des Innern als gleichwertig anerkannte Weiterbildung ausweist, welche die medizinische Genetik einschliesst. Die Anforderungen an die Weiterbildung für die einzelnen Analysen sind in der Analysenliste festgelegt (Suffix).159 159 Siehe die SchlB Änd.4.4.2007 am Ende dieses Textes.
3. Titel Schlussbestimmungen
Art. 44 Aufhebung bisherigen Rechts
Es werden aufgehoben:
die Verordnung2 des EDI vom16. Februar 1965160 über die Krankenversicherung betreffend die Beiträge der Versicherungsträger an die Kosten der zur Erkennung und Behandlung der Tuberkulose notwendigen Massnahmen;
die Verordnung3 des EDI vom5. Mai 1965161 über die Krankenversicherung betreffend die Geltendmachung der Bundesbeiträge an die Krankenpflege Invalider;
die Verordnung4 des EDI vom30. Juli 1965162 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung und Überwachung von Präventorien zur Aufnahme Minderjähriger;
die Verordnung6 des EDI vom10. Dezember 1965163 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung chiropraktischer Ausbildungsinstitute;
die Verordnung7 des EDI vom13. Dezember 1965164 über die Krankenversicherung betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen;
die Verordnung8 des EDI vom20. Dezember 1985165 über die Krankenversicherung betreffend die von der anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen;
die Verordnung9 des EDI vom18. Dezember 1990166 über die Krankenversicherung über die Leistungspflicht der Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen;
die Verordnung10 des EDI vom19. November 1968167 über die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste;
die Verordnung des EDI vom28. Dezember 1989168 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Arzneimittel;
die Verordnung des EDI vom23. Dezember 1988169 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Analysen.
160 [AS 1965 127, 1970 949, 1971 1714, 1986 1487 Ziff. II] 161 [AS 1965 425, 1968 1012, 1974 688, 1986 891] 162 [AS 1965 613, 1986 1487 Ziff. II] 163 [AS 1965 1199, 1986 1487 Ziff. II, 1988 973] 164 [AS 1965 1201, 1968 798, 1971 1262, 1986 1487 Ziff. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 165 [AS 1986 87] 166 [AS 1991 519, 1995 891] 167 [AS 1968 1496, 1986 1487] 168 [AS 1990 127, 1991 959, 1994 765] 169 [AS 1989 374, 1995 750 3688]
Art. 45170
Art. 46 Inkrafttreten171
Diese Verordnung tritt am1. Januar 1996 in Kraft.
…172
…173 Schlussbestimmung der Änderung vom17. November 2003174 Laboratorien, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte Weiterbildung ohne Einschluss der medizinischen Genetik ausweist und die vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsänderung bereits Analysen nach Artikel 43 Absatz 2 durchgeführt haben, können diese weiterhin durchführen, sofern der Leiter oder die Leiterin über eine Bestätigung der FAMH über Erfahrung in medizinischer Genetik nach Punkt8.4 der Übergangsbestimmungen des Reglements und Weiterbildungsprogramms zum Spezialisten für labormedizinische Analytik FAMH in der Fassung Schlussbestimmung der Änderung vom12. Dezember 2005176 Die Versicherer setzen die in Artikel 38a vorgesehene Selbstbehaltsregelung bis spätestens zum1. April 2006 um.
Schlussbestimmungen der Änderung vom3. Juli 2006177
Für die Zeit vom1. Juli bis zum30. September 2006 erfolgt die Kostenübernahme für die Positron-Emissions-Tomographie (PET) gemäss Anhang 1 Ziffer 9.2 der Fassung vom9. November 2005178.179
Für psychotherapeutische Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieser Änderung180 begonnen wurden, werden die Artikel 2 und 3 der Fassung vom29. September 1995181 angewendet.
Schlussbestimmungen zur Änderung vom4. April 2007182
Laborleiter und Laborleiterinnen, die die Anforderungen nach Artikel 42 Absatz 3 nicht erfüllen und bereits nach bisherigem Recht für die Durchführung von bestimmten Spezialanalysen zugelassen waren, bleiben nach Inkrafttreten der Änderung vom4. April 2007 weiterhin zugelassen.
Für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung vom4. April 2007 hängigen Gesuche wird das bisherige Recht angewendet.
174 AS 2003 5283 175 In der AS nicht veröffentlicht. Das Reglement kann beim Bundesamt für Gesundheit eingesehen werden. 176 AS 2006 21 177 AS 2006 2957 178 AS 2006 23 180 Diese Änd. tritt am1. Jan. 2007 in Kraft. 181 AS 1995 4964 182 AS 2007 1367 Schlussbestimmungen zur Änderung vom24. September 2007183
Das BAG überprüft die Fabrikabgabepreise der Originalpräparate, die zwischen dem1. Januar 1993 und dem31. Dezember 2002 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, und der entsprechenden Generika.
Das Unternehmen, das ein zu überprüfendes Originalpräparat vertreibt, ermittelt die Fabrikabgabepreise der in der Schweiz meistverkauften Packung in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden aufgrund von Regelungen der entsprechenden Behörden oder Verbände. Es lässt diese Fabrikabgabepreise von einer zeichnungsberechtigten Person der jeweiligen Länderniederlassung bestätigen. Das Unternehmen, welches das entsprechende Generikum vertreibt, muss dem BAG keinen Preisvergleich einreichen.
Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Oktober 2007 gültigen Fabrikabgabepreise bis zum30. November 2007 mitteilen. Das BAG ermittelt den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis anhand der geltenden Preise in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden sowie den durchschnittlichen Wechselkurs der Monate April bis September 2007 und rechnet diesen Preis in Schweizer Franken um.
Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung ab 1. März 2008 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, wenn:
der Fabrikabgabepreis des Originalpräparates am1. Oktober 2007 (Ausgangswert) den nach Absatz 3 ermittelten Preis um mehr als 8 Prozent übersteigt;
das Unternehmen bis zum30. November 2007 kein Gesuch stellt, den Fabrikabgabepreis mit Wirkung ab1. März 2008 auf einen Preis zu senken, welcher den Fabrikabgabepreis nach Absatz 3 um höchstens 8 Prozent übersteigt.
Die Preissenkung nach Absatz 4 kann stufenweise erfolgen. Beträgt die Preissenkung nach Absatz 4 mehr als 30 Prozent des Ausgangswertes, so wird der Preis auf den1. März 2008 auf 70 Prozent des Ausgangswertes und auf den1. Januar 2009 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis gesenkt. Beträgt die Preissenkung auf Gesuch nach Absatz 4 Buchstabe b mehr als 20 Prozent des Ausgangswertes, so kann das Unternehmen beantragen, den Preis auf den 1. März 2008 auf 80 Prozent des Ausgangswertes und auf den1. Januar 2009 auf das nach Absatz 4 Buchstabe b notwendige Preisniveau zu senken.
Setzt das BAG den Preis eines Originalpräparates aufgrund der Überprüfung neu fest, so passt es auch die Preise der entsprechenden Generika nach den geltenden Bestimmungen an.
183 AS 2007 4443 Übergangsbestimmungen zur Änderung vom30. Juni 2010184
Die erste Überprüfung der nach Artikel 35b Absatz 1 vorgegebenen Jahrgänge wird im Jahr 2012 durchgeführt.
Das BAG überprüft im Jahr 2010 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2007 und im Jahr 2011 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2008 daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am1. Juli gültigen Fabrikabgabepreise der sechs Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2 bis zum31. August mitteilen. Eine allfällige Preissenkung gilt per 1. November 2010, beziehungsweise per1. November 2011. Im Übrigen ist Artikel 35b massgebend.
Bei der Überprüfung derjenigen Originalpräparate, die im Jahr 2007 und 2008 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, findet für die Rückerstattung der Mehreinnahmen Artikel 35c Absatz 6 keine Anwendung.
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom2. Februar 2011185
In Abweichung von Artikel 38a Absatz 3 erfolgt die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels im Jahr 2011 nur auf den1. Juli und im Jahr 2012 auf den 1. Januar und auf den1. November.
Bei allen Originalpräparaten und Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Fabrikabgabepreise nach Patentablauf in einem Schritt vor dem1. Juli 2009 auf das bei Patentablauf geltende Generikapreisniveau gesenkt wurden, wird der Selbstbehalt per 1. Juli 2011 nach Artikel 38a Absatz 1 festgelegt.
184 AS 2010 3249 185 AS 2011 657 Anhang 1186 (Art. 1) Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Er enthält: – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar nicht übernommen werden; – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden; – besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.
Bereinigt gemäss Ziff. II der V des EDI vom3. Juli 2006 (AS 2006 2957), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom20. Dez. 2006 (AS 2006 5769), vom28. Juni 2007 (AS 2007 3581), vom21. Nov. 2007 (AS 2007 6839), vom26. Juni 2008 (AS 2008 3553), vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493), vom5. Juni 2009 (AS 2009 2821), vom27. Okt. 2009 (AS 2009 6083), vom14. Juni 2010 (AS 2010 2755), Ziff. II der V des EDI vom16. Aug. 2010 (AS 2010 3559) und Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom2. Dez. 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2010 5837).
Inhaltsverzeichnis von Anhang 1
Chirurgie 1.1 Allgemein 1.2 Transplantationschirurgie 1.3 Orthopädie, Traumatologie 1.4 Urologie und Proktologie
Innere Medizin 2.1 Allgemein 2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin 2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie 2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie 2.5 Krebsbehandlung
Gynäkologie, Geburtshilfe
Pädiatrie, Kinderpsychiatrie
Dermatologie
Ophthalmologie
Oto-Rhino-Laryngologie
Psychiatrie
Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik 9.2 Andere bildgebende Verfahren 9.3 Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie
Komplementärmedizin
Rehabilitation Alphabetischer Index
Chirurgie Eingeschlossen sind: 1.9.1967 Herzkatheterismus; Angiokardiographie einschliesslich Kontrastmittel; Unterkühlung; Verwendung einer Herz-Lungen- Maschine; Verwendung eines Cardioverters als Pacemaker, Defibrillator oder Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliesslich Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät. Alle Patienten und Patientinnen, die für 1.1.2002 eine Bypass-Operation vorgesehen sind. Spezielle Vorteile können in folgenden Fällen erwartet werden: – schwer verkalkte Aorta – Nierenversagen – chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen – hohes Alter (über 70–75 Jahre). Kontraindikationen: – tiefe intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (>1,5 mm) Gefässe – peroperative hämodynamische Instabilität auf Grund der Manipulation am Herz oder aufgrund einer Ischämie Zur Herstellung der physischen und 23.8.1984/ psychischen Integrität der Patientin nach 1.3.1995 medizinisch indizierter Amputation. 1.1.1991 Der Patient oder die Patientin hat einen 1.1.2000/ Body-Mass-Index (BMI) von mehr 1.1.2004/ als35. 1.1.2005/ Eine zweijährige adäquate Therapie zur 1.1.2007/ Gewichtsreduktion war erfolglos. 1.7.2009/ 1.1.2011 Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssicherung und Nachkontrollen gemäss den Richtlinien der «Swiss Study Group for Morbid Obesity» (SMOB) vom9.11.2010187 zur operativen Behandlung von Übergewicht.
187 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Voraussetzungen gültig ab Durchführung an Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Richtlinien der SMOB von9.11.2010 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB zertifiziert sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB nicht zertifiziert ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen. 25.8.1988 In Evaluation 1.7.2002 1.1.2004 Eingeschlossen ist die Operation beim 25.3.1971/ Spender oder der Spenderin samt der 23.3.1972/ Behandlung allfälliger Komplikationen 1.8.2008 Absätze1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom8. Oktober 2004188 und nach Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom16. März 2007189. Bei schweren, unheilbaren Herzkrank- 31.8.1989 heiten wie insbesondere ischämischer Kardiopathie, idiopathischer Kardiomyopathie, Herzmissbildungen und maligner Arrhythmie. Bei Patienten und Patientinnen im End- 1.1.2003 stadium einer chronischen Lungenerkrankung. In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
31.8.1989/ 1.4.1994 Durchführung in einem Zentrum, das 31.8.1989/ über die nötige Infrastruktur und 1.3.1995 Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplantationen pro Jahr). In Evaluation 1.7.2002/ Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.2003/ besondere Gutsprache des Versicherers 1.1.2005/ und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.7.2005/ Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 1.7.2008 bis ärztin. 31.12.2011 Durchführung in folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève. Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen Absätze1 und 2 des Transplantationsgesetzes und nach Artikel 12 der Transplantationsverordnung. Die Leistungserbringer müssen ein einheitliches Evaluationsregister mit jährlichem Bericht an das BAG führen (Monitoring: Anzahl Fälle, Indikation, Verlauf bei Empfängern/Spendern, Gesamtkosten bei Empfängern und Spendern separat). In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.1.2003 Zürich, Hôpital cantonal universitaire de In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2010 Zürich, Hôpitaux Universitaires de In folgenden Zentren: Universitätsspital 31.8.1989/ Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.4.1994/ Genève, sofern sie am SwissTransplant- 1.7.2002/ Register teilnehmen.
1.7.2010 In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2010 Zürich, Hôpitaux Universitaires de Insel- nach Nieren- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2010 transplantation Zürich, Hôpitaux Universitaires de Isolierte Allotrans- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2002/ plantation der Lan- Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 gerhans’schen Inseln Genève, sofern sie am SwissTransplant- Isolierte Autotrans- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2002/ plantation der Lan- Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 gerhans’schen Inseln Genève, sofern sie am SwissTransplant- Isolierte Dünndarm- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2002/ transplantation Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 Leber-Dünndarm- Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.7.2002/ und multiviszerale Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 Transplantation Genève, sofern sie am SwissTransplant- Hautautograft Ja Bei Erwachsenen: 1.1.1997/ mit gezüchteten – Verbrennungen von 70 % oder mehr 1.1.2001 Keratinozyten der gesamten Körperoberfläche – tiefe Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche Bei Kindern: – Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche – tiefe Verbrennungen von 40 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche Behandlung von Ja Mit autologen oder allogenen Hautäqui- 1.1.2001/ schwer heilenden valenten, die nach den entsprechenden 1.7.2002/ Wunden mittels gesetzlichen Vorschriften zugelassen 1.1.2003/ gezüchteter Haut- sind.
1.4.2003/ transplantate Nach erfolgloser, lege artis durchgeführ- 1.1.2004/ ter konservativer Therapie. 1.1.2008/ 1.8.2008 Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw. des Produkts gemäss den «Richtlinien zum Einsatz von Hautäquivalenten bei schwer heilenden Wunden» der Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung vom1. April 2008. Durchführung an Zentren, die von der Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung zertifiziert sind.
Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab 1.3 Orthopädie, Traumatologie Behandlung von Ja Leistungspflicht nur bei eindeutig thera- 16.1.1969 Haltungsschäden peutischem Charakter, d.h. wenn durch Röntgenaufnahmen feststellbare Strukturveränderungen oder Fehlbildungen der Wirbelsäule manifest geworden sind. Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderungen zu verhindern, namentlich Spezialgymnastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Krankenversicherung. Arthrosebehandlung Nein 25.3.1971 Injektion eines künstlichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein 12.5.1977 Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Mischinjektion mit Nein 1.1.1997 Jodoformöl zur Arthrosebehandlung Extrakorporale Nein In Evaluation 1.1.1997/ Stosswellentherapie 1.1.2000/ (ESWT) am 1.1.2002 Bewegungsapparat Radiale Stosswellen- Nein 1.1.2004 therapie Hüftprotektor zur Nein 1.1.1999/ Verhinderung von 1.1.2000 Schenkelhalsfrakturen Osteochondrale Nein 1.1.2002 Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen- Defekten Autologe Chondro- Nein 1.1.2002/ zytentransplantation 1.1.2004 Viskosupplementati- Nein 1.7.2002/ on zur Arthrose- 1.1.2003/ behandlung
1.1.2004/ 1.1.2007 Frische schmerzhafte Wirbelkörper- 1.1.2004/ frakturen, die nicht auf eine Behandlung 1.1.2005/ mit Analgetika ansprechen und eine 1.1.2008/ Deformität aufweisen, die korrigiert 1.1.2011 werden muss. Indikationsstellung gemäss den Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie vom23.9.2004. Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Operateur. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Operateuren wird Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie 1.1.2006 1.8.2008 1.1.2006 Bei Erwachsenen. 3.12.1981 Indikationen: 22.8.1985/ ESWL eignet sich: 1.8.2006
bei Harnsteinen des Nierenbeckens,
bei Harnsteinen des Nierenkelches,
bei Harnsteinen des Ureters, falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich beurteilt wird.
Die mit der speziellen Lagerung des Patienten oder der Patientin verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern eine besonders kompetente fachliche und apparative Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Ärztinnen sowie der Narkosegehilfen und -gehilfinnen und adäquate Überwachungsgeräte). Operative Behandlung bei Erektionsstörungen – Penisprothese Nein 1.1.1993/ 1.4.1994 – Revaskulari- Nein 1.1.1993/ sationschirurgie 1.4.1994 Implantation Ja Bei schwerer Harninkontinenz. 31.8.1989 eines künstlichen Sphinkters Laser bei Tumoren Ja 1.1.1993 der Blase und des Penis Embolisations-behandlung bei Varikozele testis – mittels Verö- Ja 1.3.1995 dungs- oder Coilmethode – mittels Balloons Nein 1.3.1995 oder Mikrocoils Transurethrale Nein 1.1.1997 ultraschallgesteuerte laserinduzierte Prostatektomie Hochenergie Trans- Nein 1.1.2004 urethrale Mikrowellentherapie (HE-TUMT) Elektrische Neuro- Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.7.2000/ modulation der besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002/ sakralen Spinalner- und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.1.2005/ ven mit einem Vertrauensarztes oder der Vertrauensärz- 1.1.2008 implantierbaren tin Gerät zur Behand- An einer anerkannten Institution mit lung von urodynamischer Abteilung zur vollständi- Harninkontinenz gen urodynamischen Untersuchung und oder Blasenentlee- einer
Abteilung für Neuromodulation rungsstörungen zur peripheren Nerven-Evaluation (PNE- Test). Nach erfolgloser konservativer Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE).
Elektrische Neuro- Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.2003/ modulation der besondere Gutsprache des Versicherers 1.1.2008 sakralen Spinalner- und mit ausdrücklicher Bewilligung des ven mit einem Vertrauensarztes oder der Vertrauensimplantierbaren ärztin. Gerät zur Behand- An einer anerkannten Institution mit lung der Stuhlinkon- Manometrier-Abteilung zur vollständigen tinenz manometrischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven-Evaluation (PNE- Test). Nach erfolgloser konservativer und/oder chirurgischer Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE). Behandlung der Nein 1.1.2007/ überaktiven neuro- 1.8.2008 genen Blase durch cystoskopische Injektion von Botulinumtoxin Typ A in die Blasenwand Urologische Stents Ja Wenn ein chirurgischer Eingriff aufgrund 1.8.2007 von Komorbidität oder schwerer körperlicher Beeinträchtigung oder aus technischen Gründen kontraindiziert ist. Hoch intensiver Nein 1.7.2009 fokussierter Ultraschall (HIFU) zur Behandlung des Prostatakarzinoms
Innere Medizin 2.1 Allgemein Ozon-Injektions- Nein 13.5.1976 therapie Hyperbare Sauer- Ja Bei stofftherapie – chronischen Bestrahlungsschäden 1.4.1994 und Bestrahlungsspätschäden – Osteomyelitis am Kiefer 1.9.1988 – chronischer Osteomyelitis – Dekompressionskrankheit, sofern der 1.1.2006 Unfallbegriff nicht erfüllt ist Frischzellentherapie Nein 1.1.1976 Serocytotherapie Nein 3.12.1981 Behandlung der Ja – bei Übergewicht von 20 Prozent oder 7.3.1974 Adipositas mehr – bei Übergewicht und konkomittierender Krankheit, welche durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden kann – durch Amphe- Nein 1.1.1993 taminderivate – durch Schild- Nein 7.3.1974 drüsenhormon – durch Diuretika Nein 7.3.1974 – durch Chorion- Nein 7.3.1974 Gonadotropin-Injektionen Hämodialyse Ja 1.9.1967 («künstliche Niere») Hämodialyse in Ja 27.11.1975 Heimbehandlung Peritonealdialyse Ja 1.9.1967 Enterale Ernährung Ja Wenn eine ausreichende perorale sonden- 1.3.1995 zu Hause freie Ernährung ausgeschlossen ist. Sondenfreie enterale Nein 1.7.2002 Ernährung zu Hause Parenterale Ernäh- Ja 1.3.1995 rung zu Hause Insulintherapie mit Ja Unter folgenden Voraussetzungen: 27.8.1987/ einer Infusionspumpe – Die zu behandelnde Person
ist eine 1.1.2000 extrem labile Diabetikerin. – Sie kann auch mit der Methode der Mehrfachinjektion nicht befriedigend eingestellt werden. – Die Indikation des Pumpeneinsatzes und die Betreuung der zu behandelnden Person erfolgen durch ein qualifiziertes Zentrum oder, nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin, durch einen frei praktizierenden Facharzt oder eine frei praktizierende Fachärztin mit entsprechender Erfahrung. Ambulante parente- Ja 1.1.1997 rale antibiotische Gabe mit Infusionspumpe Plasmapherese Ja Indikationen: 25.8.1988 – Hyperviskositätssyndrom – Krankheiten des Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirksam erwiesen hat, wie insbesondere: – myastenia gravis – trombotisch trombozytopenische Purpura – immunhämolytische Anämie – Leukämie Voraussetzungen gültig ab – Goodpasture-Syndrom – Guillain-Barré-Syndrom. – akute Vergiftungen – familiäre Hypercholesterinämie homozygoter Form Bei homozygoter familiärer Hypercho- 25.8.1988/ lesterinämie. 1.1.2005 Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt. Nein Bei heterozygoter familiärer Hyper- 1.1.1993/ cholesterinämie.
1.3.1995/ 1.1.2005 Nein Bei therapierefraktärer Hypercholesteri- 1.1.2007 nämie. In den durch die Zertifizierungsstelle der1.8.2008/ SwissTransplant-Arbeitsgruppe für Blood1.1.2011 and Marrow Transplantation (STABMT) qualifizierten Zentren. Durchführung gemäss den von «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausgegebenen Normen: «FACT- JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration. Fourth edition» vom Oktober 2008190. Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen Absätze1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom8. Oktober 2004 und nach
Artikel 12 der Transplantationsverord- – autolog Ja Massnahmen Leistungs- – allogen Ja Massnahmen Leistungs- Gallensteinzertrüm- Ja merung Polysomnographie Ja Polygraphie Massnahmen Leistungs- Polygraphie Ja Messung des Melato- Nein ninspiegels im Serum Multiple-Sleep Ja Latency-Test Maintenance-of- Ja Wakefulness-Test Aktigraphie Ja Atemtest mit Ja Harnstoff 13C zum Nachweis von Helicobacter pylori Impfung mit dendriti- Nein schen Zellen zur Behandlung des fortgeschrittenen Melanoms Photodynamische Ja Behandlung mit Methyl-Ester der Aminolaevulinsäure Kalorimetrie Nein und/oder Ganzkörpermessung im Rahmen der Adipositasbehandlung Kapselendoskopie Ja Massnahmen Leistungs- Bandscheiben- Ja Prothesen Massnahmen Leistungs- Interspinöse dyna- Ja mische Stabilisierung der Wirbelsäule (z.B. vom Typ DIAM) Dynamische Stabili- Ja sierung der Wirbelsäule (z.B. vom Typ DYNESIS) übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche Spiel- und Malthera- Ja pie bei Kindern Magnet- Nein Enzephalographie9.3 Pionen- Nein Strahlentherapie Protonen- Ja Strahlentherapie Protonen- Ja Strahlentherapie Radiochirurgie Ja (LINAC, Gamma- Knife) Radiochirurgie mit Ja LINAC Radiochirurgie mit Nein Gamma-Knife Implantation von Ja Goldmarkern Selektive interstitielle Ja Radiotherapie (SIRT) mit Y-90 Harzmikrosphären Massnahmen Leistungs- Massnahmen Leistungs- Rehabilitation für Ja Patienten und Patientinnen mit Herz- Kreislauferkrankungen oder Diabetes Massnahmen Leistungs- Pulmonale Ja Rehabilitation
nung vom16. März 2007.
– bei Lymphomen 1.1.1997 – bei akuter lymphatischer Leukämie – bei akuter myeloischer Leukämie – beim multiplen Myelom.
190 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Ja Im Rahmen von klinischen Studien: 1.1.2002/ – bei myelodysplastischen Syndromen 1.1.2008 – beim Neuroblastom bis – beim Medulloblastom 31.12.2012 – bei der chronisch myeloischen Leukämie – beim Mammakarzinom – beim Keimzelltumor – beim Ovarialkarzinom – beim Ewing-Sarkom – bei Weichteilsarkomen – beim Wilms-Tumor – beim Rhabdomyosarkom – bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter. Ja In prospektiven kontrollierten klinischen 1.1.2002/ Multizenterstudien: 1.1.2008 – bei Autoimmunerkrankungen. bis Kostenübernahme nur auf vorgängige 31.12.2012 und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung. Nein – im Rückfall einer akuten myeloischen 1.1.1997/ Leukämie 1.1.2008 – im Rückfall einer akuten lymphatischen Leukämie – beim Mammakarzinom mit fortgeschrittenen Knochenmetastasen – beim kleinzelligen Bronchuskarzinom – bei kongenitalen Erkrankungen. – bei akuter myeloischer Leukämie 1.1.1997 – bei akuter lymphatischer Leukämie – bei der chronischen myeloischen Leukämie – beim myelodysplastischen Syndrom – bei der aplastischen Anämie – bei Immundefekten und Inborn errors – bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie (HLA-identisches Geschwister als Spender). Ja Im Rahmen von klinischen Studien: 1.1.2002/ – beim multiplen Myelom 1.1.2008 – bei lymphatischen Krankheiten bis (Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s, 31.12.2012 chronisch lymphatische Leukämie) – beim Nierenzellkarzinom.
Ja In prospektiven kontrollierten klinischen 1.1.2002/ Multizenterstudien: 1.1.2008 – bei Autoimmunerkrankungen. bis Kostenübernahme nur auf vorgängige 31.12.2012 Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung. Nein – bei soliden Tumoren 1.1.1997/ – beim Melanom. 1.1.2008 Nein In Evaluation 1.1.2002/ – beim Mammakarzinom. 1.1.2008 Intrahepatische Gallensteine; extrahepati- 1.4.1994 sche Gallensteine im Bereich des Pankreas und des Choledochus. Gallenblasensteine bei inoperablen Patienten und Patientinnen (auch laparoskopische Cholezystektomie ausgeschlossen). Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.3.1995/ – Schlafapnoesyndrom 1.1.1997/ – periodische Beinbewegungen im 1.1.2002 Schlaf – Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist – ernsthafte Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen Indikationsstellung und Durchführung in Chronobiologie von6.9.2001. Nein Routineabklärung der vorübergehenden 1.1.1997 und der chronischen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic fatigue syndrome Nein In Evaluation 1.1.1997/ Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.1.2002/ – eine Ein- und Durchschlafstörung, 1.4.2003 wenn die initiale Diagnose unsicher ist und die Behandlung, ob verhaltensmässig oder medikamentös, nicht erfolgreich ist; – persistierende zirkadiane Rhythmusstörung, wenn die klinische Diagnose unsicher ist.
Bei dringender Verdachtsdiagnose auf 1.7.2002/ Schlafapnoe-Syndrom. 1.1.2006 Durchführung durch Facharzt oder Fachärztin Pneumologie FMH mit Ausbildung in und praktischer Erfahrung mit Respiratorischer Polygraphie gemäss den Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft Chronobiologie von6.9.2001. 1.1.1997 16.9.1998/ 1.1.2001 In Evaluation 1.7.2002 Patienten oder Patientinnen mit aktini- 1.7.2002 scher Keratose, basozellularen Karzinomen, Morbus Bowen und dünnen spinozellularen Karzinomen. 1.1.2004 Zur Abklärung des Dünndarms vom 1.1.2004/ Ligamentum Treitz bis zur Ileozökal- 1.1.2006 klappe bei – Blutungen unbekannter Ursache – chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms. Nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie.
Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Extrakorporelle Ja Beim kutanen T-Zell-Lymphom (Sézary- 1.1.1997 Photophorese Syndrom). Nein – Bei Graft-Versus-Host-Disease 1.1.2009 – bei Lungen-Transplantation.
2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin Sauerstoff-Insuffla- Nein 27.6.1968 tion Sequentielle peristal- Ja 27.3.1969/ tische Druckmassage 1.1.1996 EKG-Langzeitregist- Ja Als Indikationen kommen vor allem 13.5.1976 rierung Rhythmus- und Überleitungsstörungen, Durchblutungsstörungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage. Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen. Implantierbares Ja Gemäss den Richtlinien der Arbeitsgrup- 1.1.2001 Ereignisrekorder- pe Herzschrittmacher und Elektrophysiosystem zur Erstellung logie der Schweizerischen Gesellschaft eines subkutanen für Kardiologie vom26. Mai 2000. Elektrokardiogramms Telefonische Über- Nein 12.05.1977 wachung von Pacemaker-Patienten und -Patientinnen Fernüberwachung Nein 1.7.2010 von kardiologischen Patienten und Implantaten Implantation eines Ja 31.8.1989 Defibrillators Intraaortale Ballon- Ja 1.1.1997 pumpe in der interventionellen Kardiologie Transmyokardiale Nein In Evaluation 1.1.2000 Laser-Revaskularisation Kardiale Resyn- Ja Bei schwerer, therapierefraktärer chro- 1.1.2003/ chronisationstherapie nischer Herzinsuffizienz mit ventrikulärer1.1.2004 auf Basis eines Asynchronie. Dreikammer-Schritt- Unter folgenden Voraussetzungen: machers, Implantati- – Schwere chronische Herzinsuffizienz on und Aggregat- (NYHA III oder IV) mit einer linkswechsel ventrikulären Auswurffraktion ≤ 35 % trotz adäquater medikamentöser Therapie
– Linksschenkelblock mit QRS-Verbreiterung auf ≥ 130 Millisekunden Abklärung und Implantation nur an qualifizierten Kardiologiezentren, die über ein interdisziplinäres Team mit der erforderlichen elektrophysiologischen Kompetenz und der notwendigen Infrastruktur (Echokardiographie, Programmierkonsole, Herzkatheterlabor) verfügen. Intrakoronare Nein In Evaluation 1.1.2003 Brachytherapie Implantation Ja 1.1.2005 von beschichteten Koronarstents 2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie Massagen bei Ja 23.3.1972 Lähmungen infolge Erkrankung des Zentralnervensystems Visuelle evozierte Ja 15.11.1979 Potenziale als Gegenstand neurologischer Spezialuntersuchungen Elektrostimulation Ja Behandlung schwerer chronischer 21.4.1983/ des Rückenmarks Schmerzzustände, vor allem Schmerzen 1.3.1995 durch die vom Typ der Deafferentation (Phantom- Implantation eines schmerzen), Status nach Diskushernie mit Neurostimulations- Wurzelverwachsungen und entsprechensystems den Sensibilitätsausfällen in den Dermatomen, Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.
Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Elektrostimulation Ja Behandlung schwerer chronischer 1.3.1995 tiefer Hirnstrukturen Schmerzen vom Typ der Deafferentation durch Implantation zentraler Ursache (z. B. Hirn-/Rückeneines Neuro-stimula- marksläsionen, intraduraler Nervenaustionssystems riss), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung. Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose einer idiopathischen 1.7.2000 Operationen zur parkinsonschen Krankheit. Behandlung der Progredienz der Krankheitssymptome chronischen therapie- über mindestens 2 Jahre. resistenten parkin- Ungenügende Symptomkontrolle durch sonschen Krankheit Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, (Radiofrequenz- on/off-Fluktuationen, on-Dyskinesien). läsionen Abklärung und Durchführung in spezia- und chronische lisierten Zentren, welche über die not- Stimulationen im wendigen Infrastrukturen verfügen (funk- Pallidum, Thalamus tionelle Neurochirurgie, Neurologie, und Subthalamus) Neuroradiologie). Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose eines nicht parkin- 1.7.2002 Operation (Radio- sonschen Tremors, Progredienz der Symfrequenzläsionen und ptome über mindestens 2 Jahre; ungenüchronische Stimula- gende Symptomkontrolle durch tion des Thalamus) medikamentöse Behandlung.
Abklärung zur Behandlung des und Durchführung in spezialisierten chronischen, thera- Zentren, die über die pieresistenten, nicht nötigen Infrastrukturen verfügen parkinsonschen (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie, Tremors neurologische Elektrophysiologie, Neuroradiologie). Transkutane Ja Wendet der Patient oder die Patientin 23.8.1984 elektrische Nerven- selber den TENS-Stimulator an, so verstimulation (TENS) gütet der Versicherer die Mietkosten des Apparates unter folgenden Voraussetzungen: – Der Arzt oder die Ärztin oder auf ärztliche Anordnung der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin muss die Wirksamkeit der TENS erprobt und sie in den Gebrauch des Stimulators eingewiesen haben – Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin muss die Selbstbehandlung an der zu behandelnden Person als indiziert bestätigt haben – Die Indikation ist insbesondere gegeben bei: – Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, wie z. B. durch Druck auslösbare lokalisierte Schmerzen im Bereiche von Amputationsstümpfen Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab – Schmerzen, die von einem neuralgischen Punkt aus durch Stimulation (Druck, Zug oder elektrische Reizung) ausgelöst oder verstärkt werden können, wie z. B. ischialgieforme Schmerzzustände oder Schulter-Arm-Syndrome – Schmerzzustände nach Nervenkompressionserscheinungen, wie
z. B. weiter bestehende Schmerzausstrahlungen nach Diskushernieoperation oder Carpaltunneloperation Baclofen-Therapie Ja Therapierefraktäre Spastizität. 1.1.1996 mit Hilfe eines implantierten Medikamenten-Dosierers Intrathekale Behand- Ja 1.1.1991 lung chronischer somatogener Schmerzen mit Hilfe eines implantierten Medikamenten-Dosierers Motorisch evozierte Ja Diagnostik neurologischer Krankheiten. 1.1.1999 Potenziale als Gegen- Die verantwortliche untersuchende stand neurologischer Person besitzt das Zertifikat bzw. den Spezialuntersuchun- Fähigkeitsausweis für Elektroencephagen lographie oder Elektroneuromyographie der klinische Neurophysiologie. Resektive kurative Ja Indikation: 1.1.1996/ «Herdchirurgie» – Nachweis des Vorliegens einer «Herd- 1.8.2006 der Epilepsie epilepsie» – Schwere Beeinträchtigung des Patienten oder der Patientin durch das Anfallsleiden – Nachgewiesene Pharmakotherapieresistenz – Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt Palliative Chirurgie Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.1996/ der Epilepsie durch: besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002/ – Balken- und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.1.2005/ durchtrennung Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 1.8.2006/ – Multiple subapiale ärztin.
1.1.2009 Operation nach Sofern die Abklärung ergibt, dass eine Morell-Whisler kurative «Herdchirurgie» nicht indiziert – Vagusstimulation ist und mit einem palliativen Verfahren eine verbesserte Anfallskontrolle und Lebensqualität ermöglicht wird. Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgischtherapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt. Laser-Diskushernien- Nein 1.1.1997 operation; Laser- Diskusdekompression Intradiskale elektro- Nein 1.1.2004 thermale Therapie Kryoneurolyse Nein Bei der Behandlung von Schmerzen der 1.1.1997 lumbalen intervertebralen Gelenke. Denervation der Nein 1.1.2004/ Facettengelenke 1.1.2005 mittels Radiofrequenztherapie Spondylodese mittels Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.1999 Diskuskäfigen besondere Gutsprache des Versicherers 1.1.2002/ oder Knochentrans- und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.7.2002/ plantat Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 1.1.2004 ärztin. – Instabilität der Wirbelsäule mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv oder Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invalidisierenden spondylogenen oder radikulären Schmerzen, bedingt durch klinisch und radiologisch nachgewiesene instabile, degenerative Pathologien der Wirbelsäule – nach Misserfolg einer hinteren
Spondylodese mit Pedikelschraubensystem In Evaluation 1.1.2004/ Symptomatische degenerative Erkran- 1.1.2005/ kung der Bandscheiben der Hals- und 1.1.2008/ Lendenwirbelsäule. 1.1.2009/ 1.7.2009/ Eine 3-monatige (HWS) beziehungsweise 1.1.2011 6-monatige (LWS) konservative Therapie bis war erfolglos – Ausnahmen sind Patien- 31.12.2011 ten und Patientinnen mit degenerativen Erkrankungen der Hals- und Lendenwirbelsäule, die auch unter stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten. – Degeneration von maximal
Segmenten – minimale Degeneration der Nachbarsegmente – keine primäre Facettengelenksarthrose (LWS) – keine primäre segmentale Kyphose (HWS) – Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen. Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Operateur. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Operateuren wird Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie In Evaluation 1.1.2007/ Durchführung der Operation nur durch 1.1.2008/ einen qualifizierten Operateur. Bei den 1.1.2009/ durch die Schweizerische Gesellschaft 1.7.2009/ für Spinale Chirurgie, die Schweizerische 1.1.2011 Gesellschaft für Orthopädie und die bis Schweizerische Gesellschaft für Neuro- 31.12.2011 chirurgie zertifizierten Operateuren wird Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie In Evaluation 1.1.2007/ Durchführung der Operation nur durch 1.1.2008/ einen qualifizierten Operateur.
Bei den 1.1.2009/ durch die Schweizerische Gesellschaft 1.7.2009/ für Spinale Chirurgie, die Schweizerische 1.1.2011 Gesellschaft für Orthopädie und die bis Schweizerische Gesellschaft für Neuro- 31.12.2011 chirurgie zertifizierten Operateuren wird Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Allgemeinnarkose Ja Wenn diagnostische und therapeutische 1.7.2010 zur Ermöglichung Eingriffe wegen einer schweren geistigen von diagnostischen oder körperlichen Behinderung ohne oder therapeutischen Narkose nicht möglich sind. Eingriffen (inkl. zahnmedizinischen Eingriffen) 2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie Arthrosebehandlung Nein 25.3.1971 Injektion eines künstlichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein 12.5.1977 Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Synoviorthese Ja 12.5.1977 Low-Level-Laser- Nein 1.1.2001 Therapie 2.5 Krebsbehandlung Krebsbehandlung mit Ja 27.8.1987 Infusionspumpen (Chemotherapie) Laser bei palliativer Ja 1.1.1993 minimaler Chirurgie Isolierte Extremitä- Ja Bei malignen Melanomen mit ausschliess- 1.1.1997/ ten-Perfusion in lichem Befall einer Extremität. 1.1.2001 Hyperthermie mit Bei Weichteilsarkomen mit ausschliess- Tumor-Necrosis- lichem Befall einer Extremität. Factor (TNF) In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von ausgedehnten Melanomen und Sarkomen mit dieser Methode.
Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus Fachärzten und Fachärztinnen für onkologische Chirurgie, vaskuläre Chirurgie, Orthopädie, Anästhesie und Intensivmedizin. Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-Ganz- Katheter durchgeführt werden. Nein Bei Melanomen und Sarkomen mit 1.1.2001 – Befall oder Infiltration der Extremitäten-Wurzel (z. B. Inguinalbefall); – Fernmetastasen Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Aktive spezifische Nein 1.8.2007 Immuntherapie zur adjuvanten Behandlung des Kolonkarzinoms im Stadium II Low-dose-rate-Bra- Ja In Evaluation 1.7.2002/ chytherapie Mit Jod-125- oder Palladium-103-seeds. 1.1.2005/ 1.1.2009 Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit bis niedrigem oder mittlerem Rezidivrisiko 31.12.2013 und – einer Lebenserwartung > 5 Jahre – einem Prostatavolumen <60 ccm – keinen schweren obstruktiven Harn- Abflussstörungen. Qualifiziertes Zentrum mit enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Fachärzten und Fachärztinnen für Urologie, Radio-Onkologie und Medizin-Physikern und -Physikerinnen. Mengen- und Kostenstatistik. Multigen Test beim Nein 1.1.2011 Mammakarzinom (Breast Cancer Assay)
Gynäkologie, Geburtshilfe Ultraschalldiagnostik Ja Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe 23.3.1972/ in der Geburtshilfe b KLV für Ultraschallkontrollen während 1.1.1997 und Gynäkologie der Schwangerschaft. Künstliche Ja Mittels intrauteriner Insemination. 1.1.2001 Insemination Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft. In-vitro-Fertilisation Nein 1.4.1994 zur Abklärung der Sterilität In-Vitro-Fertilisation Nein 28.8.1986/ und Embryotransfer 1.4.1994 Sterilisation: – bei der Frau Ja Im Rahmen der ärztlichen Behandlung 11.12.1980 einer Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraussichtlich bleibenden krankhaften Zustandes oder einer körperlichen Anomalie zu einer Gefährdung des Lebens oder zu einer voraussichtlich dauernden gesundheitlichen Schädigung der Patientin führen müsste und andere Methoden der Schwangerschaftsverhütung aus medizinischen Gründen (im Sinne weitherziger Interpretation) nicht in Betracht kommen. – beim Ehemann Ja Wo die zu vergütende Sterilisation der 1.1.1993 Frau nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen. Laser bei Cervix- Ja 1.1.1993 Carcinom in situ Nicht chirurgische Ja Bei therapieresistenten funktionellen 1.1.1998 Ablation des Menorrhagien in der Prämenopause. Endometriums Papanicolau-Test zur Ja
1.1.1996/ Früherkennung des 1.8.2008 Zervixkarzinoms KLV) Dünnschicht-Zytolo- Ja 1.4.2003/ gie zur Früherken- 1.7.2005/ nung des Zervixkar- 1.8.2008 zinoms mit den Methoden ThinPrep oder Autocyte Prep / SurePath (Art. 12e Bst. b KLV) Nachweis des Hu- Nein In Evaluation 1.7.2002/ man-Papilloma-Virus 1.8.2008 beim Cervix- Screening (Art. 12e Bst. b KLV) Radiologisch und Ja Gemäss den Konsensusstatements der 1.7.2002/ ultraschallgesteuerte Schweizerischen Gesellschaft für 1.1.2007/ minimal invasive Senologie (SGS) und der Arbeitsgruppe 1.1.2008/ Mammaeingriffe «Bildgesteuerte minimal invasive Mam- 1.7.2009 maeingriffe»; Senologie – Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009;6: 181–184. Schlingenoperation Ja – Gemäss den Empfehlungen der Ar- 1.1.2004/ zur Behandlung der beitsgemeinschaft für Urogynäkologie 1.1.2005 Stressinkontinenz bei und Beckenbodenpathologie AUG, der Frau Update Expertenbrief vom27.7.2004 mit dem Titel «Tension free Vaginal Tape (TVT) zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz» – Das Implantat Reemex® ist von der Kostenübernahme ausgeschlossen Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab
Pädiatrie, Kinderpsychiatrie Ambulante multi- Ja In Evaluation 1.1.2008/ professionelle Thera- 1. Therapieindikation: 1.7.2009 pieprogramme für a. bei Adipositas (BMI >97. Perzen- bis tile); 31.12.2013
b. bei Übergewicht (BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der folgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulo-pathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung. Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom19.12.2006. 2. Programme:
a. multiprofessioneller Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom13.4.2007;
b. ärztlich geleitete Gruppenprogramme, zertifiziert durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj. 3. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik:
Behandlungen im Rahmen des Evaluationsprojektes der SGP und des akj;
für Behandlungen im Rahmen dieses Evaluationsprojektes wird eine pauschale Vergütung vereinbart.
Sofern durch den Arzt oder die Ärztin 7.3.1974 unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt.
Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Behandlung bei Ja Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Enuresis mit Weckapparaten Elektrostimulation Ja Bei organischen Miktionsstörungen. 16.2.1978 der Harnblase Gruppenturnen für Nein 18.1.1979 übergewichtige Kinder Atemmonitoring; Ja Bei Risikosäuglingen auf Anordnung 25.8.1988/ Atem- und Herz- eines Arztes oder einer Ärztin einer 1.1.1996 frequenzmonitoring regionalen SIDS-Abklärungsstelle. Hüftsonografie nach Ja Durch speziell in dieser Methode aus- 1.7.2004/ Graf bei Neugebore- gebildete Ärzte und Ärztinnen. 1.8.2008 nen und Säuglingen Stationäre wohnort- Nein 1.1.2005 ferne Behandlung bei schwerem Übergewicht
Dermatologie PUVA-Behandlung Ja 15.11.1979 dermatologischer Affektionen Selektive Ultravio- Ja Sofern unter verantwortlicher Aufsicht 11.12.1980 lett-Phototherapie und Kontrolle eines Arztes oder einer (SUP) Ärztin durchgeführt. Embolisationsbe- Ja Es dürfen höchstens die gleichen Kosten 27.8.1987 handlung von Ge- wie für eine operative Behandlung sichts-hämangiomen (Excision) in Rechnung gestellt werden. (interventionelle Radiologie) Laser bei: – Naevus Ja 1.1.1993 teleangiectaticus – Condylomata Ja 1.1.1993 acuminata – Aknenarben Nein In Evaluation 1.7.2002 – Keloid Nein 1.1.2004 Klimatherapie am Nein 1.1.1997/ Toten Meer 1.1.2001 Ambulante Balneo- Nein In Evaluation 1.7.2002 Phototherapie Zellstimulation durch Nein 1.7.2009 pulsierende akustische Wellen (PACE) zur Behandlung akuter und chronischer Wundheilungsstörungen der Haut Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab
Ophthalmologie Sehschule Ja Sofern vom Arzt oder der Ärztin selbst 27.3.1969 oder unter unmittelbarer ärztlicher Aufsicht durchgeführt. Visuelle evozierte Ja 15.11.1979 Potenziale als Gegenstand ophthalmologischer Spezialuntersuchungen Ultraschallbiometrie Ja 8.12.1983 des Auges vor Staroperationen Laser bei: – diabetischer Ja 1.1.1993 Retinopathie – Retinaleiden (inkl. Ja 1.1.1993 Apoplexia retinae) – Kapsulotomie Ja 1.1.1993 – Trabekulotomie Ja 1.1.1993 Refraktive Chirurgie Ja Leistungspflicht ausschliesslich wenn 1.1.1995/ (Keratotomie mittels eine durch Brillengläser nicht korrigier- 1.1.1997/ Laser oder chirur- bare Anisometropie von mehr als 3 Diop- 1.1.2005 gisch) trien und eine dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte. Refraktive Korrektur Ja Leistungspflicht ausschliesslich bei Ani- 1.1.2000/ mittels Intraokular- sometropie von mehr als 10 Dioptrien in 1.1.2005 linse Kombination mit Keratotomie. Deckung von Cor- Ja 1.1.2001 nea-Defekten mittels Amnionmembran Photodynamische Ja Exudative, prädominant klassische Form 1.1.2006 Therapie der Makula- der altersbedingten Makuladegeneration. degeneration mit Verteporfin Ja In Evaluation 1.7.2000/ Bei durch pathologische Myopie 1.7.2002/ verursachten Neovaskularisationen.
1.1.2004/ Führung eines einheitlichen Evaluations- 1.1.2006/ registers mit Mengen- und Kostenstatis- 1.1.2009 tik. bis 31.12.2011 Nein Andere Formen der altersbedingten 1.1.2008 Makuladegeneration. Dilatation bei Trä- Nein 1.1.2003/ nenkanalstenose 1.1.2005 mit Lacri-Cath Dilatation von Trä- Ja – Unter Durchleuchtungskontrolle 1.1.2006/ nengangsstenosen – Mit oder ohne Stent-Einlage 1.1.2008 mittels Ballonkathe- – Ausführung durch interventionelle ter Radiologen oder Radiologinnen mit entsprechender Erfahrung. Scanning-Laser- Ja Indikationen: 1.1.2004/ Ophthalmoskopie – Bei schwer behandelbarem Glaukom 1.8.2008 zur Indikationsstellung für chirurgischen Eingriff – Indikationsstellung für Behandlungen der Retina Untersuchung am Zentrum, an dem der Eingriff bzw.
die Behandlung durchgeführt werden soll. UV-Crosslinking der Nein 1.8.2008 Hornhaut bei Keratokonus Keratokonusbehand- Ja Zur Korrektur des irregulären 1.8.2007 lung mittels intra- Astigmatismus bei Keratokonus, sofern stromaler Ringe eine Korrektur mit Brille oder Kontaktlinse nicht möglich ist oder Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Durchführung an A-, B- und C-Zentren/ Kliniken (gemäss der Liste der FMH für anerkannte Weiterbildungsstätten in der Ophthalmologie). Osmolaritätsmessung Nein 1.1.2010 der Tränenflüssigkeit
Oto-Rhino-Laryngologie Sprachheilbehand- Ja Wenn sie vom Arzt oder der Ärztin selbst 23.3.1972 lung vorgenommen oder unter unmittelbarer ärztlicher Leitung und Aufsicht durchgeführt wird (vgl. auch Art. 10 und
der KLV). Ultraschall-vibrati- Ja 7.3.1974 onsaerosole Behandlung mit Nein 18.1.1979 «Elektronischem Ohr» nach Methode Tomatis (sog. Audio- Psychophonologie) Stimmprothese Ja Implantation anlässlich einer totalen 1.3.1995 Laryngektomie oder nach erfolgter totaler Laryngektomie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung. Laseranwendung bei: – Papillomatose der Ja 1.1.1993 Atemwege – Zungenresektion Ja 1.1.1993 Cochlea-Implantat Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.4.1994/ zur Behandlung beid- besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002/ seitiger Taubheit und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.1.2004/ ohne Vertrauensarztes oder der Vertrauensnutzbare Hörreste ärztin. Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen. In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitätsspitäler Basel, Bern und Zürich, Kantonsspital Luzern. Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen. Implantation eines Ja Indikationen: 1.1.1996 knochenverankerten – chirurgisch nicht korrigierbare Erkranperkutanen Hörgerä- kungen und Missbildungen von Mittes telohr und äusserem Gehörgang – Umgehung eines riskanten chirurgischen Eingriffes am einzig hörenden Ohr – Intoleranz eines Luftleitungsgerätes – Ersatz eines konventionellen Knochenleitungsgerätes bei Auftreten von
Beschwerden, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion. Implantation des Ja Einsatz bei Patienten und Patientinnen, 1.1.2005 Mittel-Ohrimplantat- die aus medizinischen oder audiologisystems Typ schen Gründen kein konventionelles «Vibrant Sound- Hörgerät tragen können (z.B. bei rezidibridge» zur Behand- vierender Otitis externa, Allergie, lung einer Innenohr- Exostose, usw.). schwerhörigkeit Laser-Vaporisierte Nein 1.1.1997 Palatoplastik Speichelstein- Ja Durchführung in einem Zentrum, das 1.1.1997/ lithotripsie über die entsprechende Erfahrung verfügt 1.1.2000/ (Mindestfrequenz: durchschnittlich 1.1.2001/
Erstbehandlungen pro Jahr). 1.1.2004
Psychiatrie Behandlung von 25.3.1971 Rauschgiftsüchtigen – ambulant Ja Leistungskürzungen zulässig bei nachgewiesenem schweren Selbstverschulden. – stationär Ja Substitutionsbehand- Ja 1. Einhaltung folgender Bestimmungen, 1.1.2001/ lung bei Richtlinien und Empfehlungen: 1.1.2007/ Opiatabhängigkeit a. Bei der methadongestützten Be- 1.1.2010 handlung: «Substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit – Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Okt. 2009;
Bei der buprenorphingestützten Behandlung: «Substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit – Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Okt. 2009;
Bei der heroingestützten Behandlung: Die Bestimmungen der Verordnung über die ärztliche Verschreibung von Heroin vom8.
März 1999 (SR 812.121.6) sowie die Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behandlung «Richtlinien, Empfehlungen, Information», September 2000. 2. Die verwendete Substanz oder das verwendete Präparat muss in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein. 3. Die Substitutionsbehandlung umfasst die folgenden Leistungen:
a. ärztliche Leistungen: – Eintrittsuntersuchung inkl. Suchtanamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zu Grunde liegende Störungen Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab – Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebenspartner oder -partnerin, frühere Behandlungsstellen) – Erstellen der Diagnose und der Indikation – Erstellen eines Behandlungsplanes – Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen von Berichten an den Krankenversicherer – Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt – Qualitätssicherung – Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen – Evaluation des therapeutischen Prozesses – Rückfragen bei der Abgabestelle – Überprüfung der Diagnose und der Indikation – Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftverkehr mit Behörden – Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer – Qualitätskontrolle.
b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin: – Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT, inklusive Qualitätskontrolle – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates – Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde – Berichterstattung an den verantwortlichen Arzt oder die verantwortliche Ärztin – Beratung 4. Die Leistung muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht werden. 5. Für die Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen vereinbart werden.
Opiatentzugs- Nein 1.1.2001 eilverfahren (UROD) unter Sedation Opiatentzugs- Nein In Evaluation 1.1.1998 eilverfahren (UROD) unter Narkose Ambulanter Opiat- Nein 1.1.1999 entzug nach der Methode: Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE) Gruppenpsycho- Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 25.3.1971/ therapie 1.1.1996 Entspannungsthera- Ja In einer ärztlichen Praxis oder in einem 22.3.1973 pie mit der Methode Spital unter direkter ärztlicher Aufsicht. nach Ajuriaguerra Spiel- und Mal- Ja Sofern durch den Arzt oder die Ärztin 7.3.1974 therapie bei Kindern unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt. Psychodrama Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 13.5.1976/ 1.1.1996 Therapiekontrolle Nein 16.2.1978 durch Video Musiktherapie Nein 11.12.1980
Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik Computertomogra- Ja Keine Routineuntersuchungen (Scree- 15.11.1979 phie (Scanner) ning). Knochendensitometrie – mit Doppelener- Ja – bei einer klinisch manifesten Osteopo- 1.3.1995 gie-Röntgen- rose und nach einem Knochenbruch Absorptiometrie bei inadäquatem Trauma (DEXA) – bei Langzeit-Cortisontherapie oder Hypogonadismus – gastrointestinale Erkrankungen 1.1.1999/ (Malabsorption [z.B. bei HIV], 1.7.2010 Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) – primärer Hyperparathyreoïdismus (sofern keine klare Operationsindikation besteht) – Osteogenesis imperfecta. Die DEXA-Untersuchungskosten werden 1.3.1995 nur in einer Körperregion übernommen. Spätere DEXA-Untersuchungen werden nur übernommen, wenn eine medikamentöse Behandlung erfolgt, und höchstens jedes zweite Jahr.
– mit Ganzkörper- Nein 1.3.1995 Scanner Knochendensito- Nein 1.1.2003/ metrie mittels peri- 1.1.2006 pherem quantitativem CT (pQCT) Ultraschallmessung Nein 1.1.2003 des Knochens Knochenanalytische Methoden: – Knochen- Nein Zur Früherkennung des osteoporotischen1.1.2003/ resorptionsmarker Frakturrisikos 1.8.2006 – Knochen- Nein Zur Früherkennung des osteoporotischen1.1.2003/ formationsmarker Frakturrisikos 1.8.2006 Mammographie Ja Zur Diagnostik bei dringendem klini- 1.1.2008 schem Verdacht auf eine Brustpathologie.
9.2 Andere bildgebende Verfahren Magnetische Kern- Ja 1.1.1999 resonanz (MRI) Positron-Emissions- Ja Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.1.1994/ Tomographie (PET) (FDG) 1.4.1994/ 1. Durchführung in Zentren, welche die 1.1.1997/ administrativen Richtlinien vom 1.1.1999/ 20. Juni 2008191 der Schweizerischen 1.1.2001/ Gesellschaft für Nuklearmedizin 1.1.2004/ (SGNM) erfüllen. 1.1.2005/ 1.1.2006/ 2. Bei folgenden Indikationen: 1.8.2006/
in der Kardiologie: 1.1.2009/ – präoperativ vor einer Herz- 1.1.2011 transplantation.
in der Onkologie: – gemäss den klinischen Richtlinien der SGNM vom7. April 2008192zu FDG-PET. Nein Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.8.2006/ (FDG) bei folgenden Indikationen: 1.1.2007/ 1.1.2011
in der Kardiologie: – bei einem dokumentierten Status nach Infarkt und Verdacht auf «hibernating myocardium» vor einer Intervention (PTCA/CABG) 191 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 192 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref – zum Nachweis oder Ausschluss einer Ischämie bei angiographisch dokumentierter Mehrgefässerkrankung oder bei komplexer Koronaranatomie wie
B. nach einer Revaskularisation, oder bei Verdacht auf Mikrozirkulationsstörung.
in der Neurologie: – präoperativ vor einer aufwendigen Revaskularisationschirurgie bei zerebraler Ischämie – Abklärung von Demenzen – bei therapieresistenter fokaler Epilepsie.
Mit anderen Isotopen als F-2-Fluoro- Deoxy-Glucose (FDG) In Evaluation 1.7.2002 Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie In Evaluation 1.1.1993 Bei intraokulären Melanomen. 28.8.1986 In Evaluation 1.1.2002/ Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.7.2002/ besondere Gutsprache des Versicherers 1.8.2007/ und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.1.2011 Vertrauensarztes oder der Vertrauens- bis ärztin. 31.12.2011 Wenn aufgrund von enger Nachbarschaft zu strahlenempfindlichen Organen oder aufgrund von besonderem Schutzbedarf des kindlichen bzw. jugendlichen Organismus keine ausreichende Photonenbestrahlung möglich ist. Indikationen: – Tumore im Bereich des Schädels (Chordome, Chondrosarkome, Plattenepithelkarzinome, Adeno- und adenocystische Karzinome, Lymphoepitheliome, Mucoepidermoidkarzinome, Esthesioneuroblastome, Weichteil- und Knochensarkome, undifferenzierte Karzinome, seltene Tumore wie z.B. Paragangliome) – Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Gliome Grad1 und 2, Meningiome) Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab – Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weichteil- und Knochensarkome) – Tumore bei Kindern und Jugendlichen. Durchführung am Paul Scherrer-Institut Villigen Mengen- und Kostenstatistik Indikationen: 1.1.1996 – Akustikusneurinome – Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen – nicht radikal operable Hypophysenadenome oder Kraniopharyngeome – arterio-venöse Missbildungen – Meningeome Nein In Evaluation 1.1.1996 – bei funktionellen Störungen – bei Hirnmetastasen mit einem Volu- 1.1.1999/ men von maximal25 cm3 bzw. einem 1.1.2000/ Durchmesser von maximal3,5 cm, 1.1.2003 wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen – bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal25 cm3 bzw.
einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist – bei Hirnmetastasen mit einem Volu- 1.1.1999/ men von maximal25 cm3 bzw. einem 1.1.2000/ Durchmesser von maximal3,5 cm, 1.4.2003 wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen – bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist Zur Bestrahlungsmarkierung der Prostata 1.8.2008 Bei inoperablen chemotherapierefraktä- 1.7.2010 ren Lebertumoren, bei welchen andere lokal-ablative Verfahren nicht möglich sind oder keine Wirkung gezeigt haben.
Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Durchführung in einem interdisziplinären, hepatobiliären Zentrum mit hepatobiliärer Sprechstunde (spezialisierte hepatobiliäre Chirurgie, interventioneller Radiologie, Nuklearmedizin und Medizinische Onkologie).
Embolisation von Ja In Evaluation 1.1.2004/ Gebärmuttermyomen Durch Fachärzte und Fachärztinnen für 1.1.2005/ Radiologie mit Erfahrung mit inter- 1.1.2010/ ventionell-radiologischen Techniken. 1.1.2011 bis Zeitgemässe Angiografieanlage. 31.12.2012 Mengen- und Kostenstatistik.
Komplementärmedizin Akupunktur Ja Durch Ärztinnen oder Ärzte, deren 1.7.1999 Weiterbildung in dieser Disziplin durch die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) anerkannt ist. Anthroposophische Nein 1.7.1999/ Medizin 1.1.2005/ Chinesische Medizin Nein 1.7.1999/ Homöopathie Nein 1.7.1999/ Neuraltherapie Nein 1.7.1999/ Phytotherapie Nein 1.7.1999/
Rehabilitation Stationäre Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.2003 Rehabilitation besondere Gutsprache des Versicherers Rehabilitation für Kostenübernahme nur auf vorgängige 12.5.1977/ Patienten und Patien- besondere Gutsprache des Versicherers 1.1.1997/ tinnen mit Herz- und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.1.2000/ Kreislauferkrankun- Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 1.1.2003/ gen oder Diabetes ärztin. 1.1.2009/ Die Rehabilitation bei Hauptdiagnose 1.7.2009/ periphere arterielle Verschlusskrankheit 1.1.2010 (PAVK) und Diabetes erfolgt ambulant. Die kardiale Rehabilitation kann ambulant oder stationär durchgeführt werden. Eher für eine stationäre Rehabilitation sprechen: – erhöhtes kardiales Risiko – verminderte Leistung des Myokards – Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.). Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten. Die Dauer der stationären Behandlung beträgt in der Regel vier Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden. Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht: Kardiale Rehabilitation: Anforderungsprofil der Schweiz. Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation der Schweiz. Gesellschaft für Kardiologie vom 29. März 2001. Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für Angiologie vom5. März 2009. Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie vom7.
März 2009. Indikationen: Ja – Patienten und Patientinnen mit Status nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA nach Bypass-Operation – Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen – Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Lebenserwartung Voraussetzungen gültig ab – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter Ventrikelfunktion – Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren). Ja In Evaluation 1.7.2009 – Patienten und Patientinnen mit sym- bis ptomatischer peripherer arterieller 31.12.2012 Verschlusskrankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine. Kostenübernahme nur auf vorgängige 12.5.1977/ besondere Gutsprache des Versicherers 1.1.1997/ und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.1.2000/ Vertrauensarztes oder der Vertrauensärz- 1.1.2003/ tin. 1.1.2009/ 1.7.2009 nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA nach Bypass-Operation – Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen – Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Lebenserwartung – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter Ventrikelfunktion – Patienten und Patientinnen mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine – Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren). Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht: Kardiale Rehabilitation: Anforderungsprofil der Schweiz. Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation der Schweiz.
Gesellschaft für Kardiologie vom29. März 2001.
Voraussetzungen gültig ab Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für Angiologie vom5. März 2009. Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie vom7. März 2009. Die Rehabilitation erfolgt ambulant. Die kardiale Rehabilitation kann in folgenden Situationen stationär durchgeführt werden: – erhöhtes kardiales Risiko – verminderte Leistung des Myokards – Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.). Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten. Die Dauer der stationären Behandlung beträgt in der Regel vier Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden. Programme für Patienten und Patientin- 1.1.2005 nen mit schweren chronischen Lungenkrankheiten. Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung von 2003 entsprechen. Der Leiter oder die Leiterin des Programms muss durch die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung, zertifiziert sein. Kostenübernahme maximal1 mal pro Jahr.
Anhang 2193 (Art. 20) Mittel- und Gegenstände-Liste 193 In der AS nicht veröffentlicht. Die Änderung kann beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) unter folgender Internetadresse eingesehen werden: http://www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise (siehe AS 2009 2821 6083, 2010 2755 5837).
Anhang 3194 (Art. 28) Analysenliste 194 In der AS nicht veröffentlicht. Die Änderung kann beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) unter folgender Internetadresse eingesehen werden: http://www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preis (siehe AS 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837).
Anhang 4195 (Art. 29) Arzneimittelliste mit Tarif 195 In der AS nicht veröffentlicht. Diese Liste gilt in der Fassung vom1. Juli 2005 (siehe AS 2005 2875).