832.112.31
Ordonnance du DFI
sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)1
du 29 septembre 1995 (Etat le 1er avril 2020)
Préambule
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI),
vu les art. 33, 36, al. 1, 54, al. 2 à 4, 59a, 62, 65, al. 3, 65b, al. 3, 65f, al. 5, 65g, al. 3, 70a, 75, 77, al. 4, et 104a de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)2,3
arrête:
Titre 1 Prestations
Chapitre 1 Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4
Section 1 Prestations remboursées
Art. 15
Figurent à l’annexe 1 les prestations visées par l’art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie et dont l’assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):
prend en charge les coûts;
prend en charge les coûts à certaines conditions;
ne prend pas en charge les coûts.
Section 2 Psychothérapie pratiquée par un médecin
Art. 26 Principe
L’assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée.
On entend par psychothérapie une forme de traitement qui:
concerne des maladies psychiques et psychosomatiques;
vise un objectif thérapeutique défini;
repose essentiellement sur la communication verbale, mais n’exclut pas les traitements médicamenteux de soutien;
se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;
comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie;
se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées;
peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.
Art. 37 Prise en charge
L’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques. L’art. 3b est réservé.
Art. 3a8
Art. 3b9 Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d’une thérapie après 40 séances
Pour que, après 40 séances, l’assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecin-conseil de l’assureur. Le rapport doit mentionner:
le type de maladie;
le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé;
une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable.
Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge.
Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l’assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l’assurance, en indiquant sa durée jusqu’au prochain rapport, ou de l’interrompre.
L’assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s’il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.
Section 2a Limitation de la prise en charge pour des interventions électives10
Art. 3c11
L’assurance prend en charge les coûts des interventions électives mentionnées à l’annexe 1a, ch. I, et effectuées en milieu stationnaire seulement si un traitement ambulatoire est inapproprié ou non économique en raison de circonstances particulières.
Un traitement ambulatoire est réputé inapproprié ou non économique en raison de circonstances particulières lorsqu’un des critères énumérés à l’annexe 1a, ch. II, est rempli.
Dans d’autres circonstances que celles énumérées à l’annexe 1a, ch. II, l’assureur doit donner préalablement une garantie spéciale. Il tient compte à cet égard des recommandations du médecin-conseil.
Art. 3d12
Section 3 Prestations prescrites par les chiropraticiens
Art. 4
L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:13
14analyses:
en application de l’art. 62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses;
15médicaments:
les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques suivants de la liste des spécialités:16
01.01.10 (analgésiques antipyrétiques), 01.12 (myotonolytica: par voie orale uniquement),
1704.99 (gastroenterologica, varia: uniquement moyens servant à inhiber la sécrétion d’acide gastrique ou à protéger la muqueuse gastrique),
07.02.10 (mineralia), 07.02.20 (minéraux composés), 07.02.30 (vitamines simples), 7.07.02.40 (vitamines composées), 07.02.50 (autres associations),
1807.10.10 (anti-inflammatoires simples), 07.10.21 (anti-inflammatoires composés sans corticosteroïdes: uniquement associations d’anti-inflammatoires et de moyens servant à inhiber la sécrétion d’acide gastrique ou à protéger la muqueuse gastrique), 07.10.40 (préparations cutanées: uniquement celles contenant des produits actifs anti-inflammatoires),
57.10.10 (médecine complémentaire: anti-inflammatoires simples);
19moyens et appareils:
les produits du groupe 05. Bandages,
les produits du groupe 09.02.01 Appareils de neurostimulation transcutanée électriques (TENS),
les produits du groupe 16. Articles pour cryothérapie et/ou thermothérapie,
les produits du groupe 23. Orthèses,
20les produits des groupes 34. et 35. Matériel de pansements;
21examens par imagerie:
radiographie du squelette,
scanner (CT) de la colonne vertébrale et des extrémités,
résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial et des articulations périphériques,
échographie de diagnostic,
scintigraphie osseuse en trois phases;
22prestations de physiothérapie selon l’art. 5.
Section 4 Prestations fournies par les pharmaciens
Art. 4a
L’assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens:
conseils lors de l’exécution d’une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités;
exécution d’une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d’urgence;
remplacement d’une préparation originale ou d’un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux;
assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d’un médicament.
L’assurance peut prendre en charge, dans le cadre d’une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d’un groupe d’assurés.
Section 5 Prestations de médecine complémentaire
Art. 4b
L’assurance prend en charge les coûts des prestations des disciplines suivantes si les conditions ci-après sont remplies:
acupuncture, si le médecin dispose d’un titre postgrade en acupuncture délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1er juillet 2015 «Acupuncture et pharmacothérapie chinoise – MTC (ASA)» de l’Institut suisse pour la formation médicale continue et postgraduée (ISFM)25;
médecine anthroposophique, si le médecin dispose d’un titre postgrade en médecine anthroposophique délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Praticien(ne) pour une médecine élargie par l’anthroposophie (ASMOA)», révisé le 16 juin 2016, de l’ISFM26;
pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise, si le médecin dispose d’un titre postgrade en médecine traditionnelle chinoise délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1er juillet 2015 «Acupuncture et pharmacothérapie chinoise – MTC (ASA)» de l’ISFM27;
homéopathie classique uniciste, si le médecin dispose d’un titre postgrade en homéopathie délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Homéopathie (SSMH)», révisé le 10 septembre 2015, de l’ISFM28;
phytothérapie, si le médecin dispose d’un titre postgrade en phytothérapie délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1er juillet 2011 «Phytothérapie (SMGP)» de l’ISFM, révisé le 5 novembre 201529.
Chapitre 2 Prestations fournies sur prescription ou mandat médical
Section 1 Physiothérapie
Art. 5
Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal ou des organisations, au sens de l’art. 52a OAMal, sont prises en charge lorsqu’elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:30
mesures relatives à l’examen et à l’évaluation physiothérapeutiques;
mesures thérapeutiques, conseils et instruction:
kinésithérapie active et passive,
thérapie manuelle,
physiothérapie détonifiante,
physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols),
thérapie médicale d’entraînement,
physiothérapie lymphologique,
kinésithérapie dans l’eau,
hippothérapie en cas de sclérose en plaques,
physiothérapie cardio-vasculaire,
31physiothérapie du plancher pelvien;
mesures physiques:
thérapie du chaud et du froid,
électrothérapie,
luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés),
ultrasons,
hydrothérapie,
massages musculaires et des tissus conjonctifs.32
Les mesures visées à l’al 1, let. b, ch. 1, 3 à 5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes.33
La thérapie médicale d’entraînement débute par une introduction à l’entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle prime sur un traitement physiothérapeutique individuel.34
L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale.35
Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.
Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.36
Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de 20 ans aux prestations prévues à l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité37, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une physiothérapie déjà commencée s’effectue, après l’âge de 20 ans, au sens de l’al. 4.38
Section 2 Ergothérapie
Art. 6
Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où:
elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie, ou
39elles sont effectuées dans le cadre d’un traitement psychiatrique.
L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.40
Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.
Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.41
Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de 20 ans aux prestations prévues à l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité42, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une ergothérapie déjà commencée s’effectue, après l’âge de 20 ans, au sens de l’al. 4.43
Section 3 Soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social44
Art. 7 Définition des soins
Les prestations au sens de l’art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l’évaluation des soins requis selon l’al. 2, let. a, et selon l’art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
organisations de soins et d’aide à domicile (art. 51 OAMal);
établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, LAMal45).46
Les prestations au sens de l’al. 1 comprennent:47
48l’évaluation, les conseils et la coordination:49
50évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux; contrôles nécessaires,
51coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
les examens et les traitements:
contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
test simple du glucose dans le sang ou l’urine,
prélèvement pour examen de laboratoire,
mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l’aspiration),
pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
52préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
surveillance de perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
soins en cas de troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d’incontinence,
assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes et fangos,
53soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
54soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d’autrui;
les soins de base:
soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter,
55mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesures de sécurité.
bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
les prestations visées à l’al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l’al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.56
Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.57
Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l’al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l’al. 1, let. a à c, selon l’évaluation des soins requis prévue à l’al. 2, let. a, et à l’art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d’un médecin de l’hôpital.58
Art. 7a59 Montants
Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b, l’assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7, al. 2:
pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. a: 76 fr. 90;
pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. b: 63 fr. 00;
pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. c: 52 fr. 60.60
Le remboursement des montants, selon l’al. 1, s’effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.
Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. c, l’assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7, al. 2:
jusqu’à 20 minutes de soins requis: 9 fr 60;
de 21 à 40 minutes de soins requis: 19 fr. 20;
de 41 à 60 minutes de soins requis: 28 fr. 80;
de 61 à 80 minutes de soins requis: 38 fr. 40;
de 81 à 100 minutes de soins requis: 48 fr. 00;
de 101 à 120 minutes de soins requis: 57 fr. 60;
de 121 à 140 minutes de soins requis: 67 fr. 20;
de 141 à 160 minutes de soins requis: 76 fr. 80;
de 161 à 180 minutes de soins requis: 86 fr. 40;
de 181 à 200 minutes de soins requis: 96 fr. 00;
de 201 à 220 minutes de soins requis: 105 fr. 60;
plus de 220 minutes de soins requis: 115 fr. 20.61
Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l’art. 7, al. 2ter, l’assurance prend en charge les montants selon l’al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7, al. 2.
Art. 7b62 Prise en charge des soins aigus et de transition
Le canton de résidence et les assureurs prennent en charge les coûts des prestations de soins aigus et de transition, selon leur part respective. Le canton de résidence fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de l’année civile, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au moins.
Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement au fournisseur de prestations. Les modalités sont convenues entre le fournisseur de prestations et le canton de résidence. L’assureur et le canton de résidence peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts au fournisseur de prestations. La facturation entre le fournisseur de prestations et l’assureur est réglée à l’art. 42 LAMal63.
Art. 864 Prescription ou mandat médical
La prescription ou le mandat médical détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l’art. 7, al. 2, ou de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal65. Le médecin peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l’art. 7, al. 2.
La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:
neuf mois pour les prestations prévues à l’art. 7, al. 2;
deux semaines pour les soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal.
L’attestation médicale qui justifie l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l’assurance-vieillesse et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations nécessitées par l’impotence. Lorsque l’allocation est révisée, l’assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l’assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l’allocation pour impotent.
Dans les cas visés à l’al. 2, let. a, la prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.
Art. 8a66 Évaluation des soins requis
L’évaluation du besoin en prestations au sens de l’art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en œuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l’art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier ou une infirmière au sens de l’art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.
Les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, let. b, qui sont nécessaires selon les résultats de l’évaluation des soins requis ne peuvent être fournies qu’avec l’accord explicite du médecin. En cas de refus du médecin, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée. La nouvelle évaluation s’effectue en collaboration avec le médecin si celui-ci le juge nécessaire.
L’évaluation des soins requis comprend aussi l’appréciation de l’état général du patient et l’évaluation de son environnement social.
Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire standardisé, établi en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues.
L’instrument utilisé pour l’évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l’art. 59a, al. 1, let. f, LAMal67 grâce à des données de routine collectées lors de l’évaluation.
Les assureurs peuvent exiger que les données de l’évaluation des soins requis portant sur les prestations prévues à l’art. 7, al. 2, leur soient communiquées.
En cas de nouvelle prescription ou de nouveau mandat médical ou en cas de renouvellement de la prescription ou du mandat médical, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée.
Art. 8b68 Évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux
L’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux doit se fonder sur un instrument qui remplit les conditions suivantes:
distinguer les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, des autres prestations;
se fonder sur les prestations effectivement fournies, déterminées dans des études qui évaluent le temps nécessaire pour fournir les soins requis, et garantir que la moyenne des prestations effectivement fournies respecte les temps de soins requis définis à l’art. 7a, al. 3, pour tous les cas que les études précitées attribuent à l’un d’entre eux;
présenter pour chaque temps de soins requis affiché la variance des prestations effectivement fournies que les études visées à la let. b ont déterminée.
Les études visées à l’al. 1, let. b, doivent respecter les critères suivants:
reposer sur une méthode uniforme sur le plan suisse, établie en commun par les fournisseurs de prestations, les assureurs et les cantons, qui réponde aux conditions suivantes:
être reconnue scientifiquement,
permettre de distinguer les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, des autres prestations;
avoir été réalisées en Suisse;
être suffisamment représentatives pour l’ensemble des patients des établissements médico-sociaux pour lesquels l’instrument évalue les soins requis.
Art. 8c69 Procédure de contrôle
La procédure de contrôle sert à vérifier le bien-fondé de l’évaluation des soins requis et à contrôler l’adéquation et le caractère économique des prestations par les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b. Si l’évaluation des soins requis prévoit plus de 60 heures de soins par trimestre, le médecin-conseil (art. 57 LAMal70) peut vérifier l’évaluation. Si elle prévoit moins de 60 heures de soins par trimestre, le médecin-conseil procède par sondages systématiques. Les fournisseurs de prestations et les assureurs peuvent convenir de règles supplémentaires pour la procédure de contrôle.
Art. 971 Facturation
Les prestations définies à l’art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d’aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
Les prestations définies à l’art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.
Art. 9a72
Section 3a Conseils nutritionnels
Art. 9b74
Les diététiciens et les organisations de diététique, au sens des art. 46, 50a et 52b OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:75
a. 76troubles du métabolisme;
b. 77obésité (indice de masse corporelle de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées;
bbis. 78obésité et surpoids dans le cadre de la «thérapie individuelle multiprofessionnelle structurée ambulatoire pour enfants et adolescents en surpoids ou atteints d’obésité» selon annexe 1, ch. 4;
c. maladies cardio-vasculaires;
d. maladies du système digestif;
e. maladies des reins;
f. états de malnutrition ou de dénutrition;
g. allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l’alimentation.
L’assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.
Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l’assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l’assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.
Section 3b Conseils aux diabétiques
Art. 9c
L’assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:
les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI);
un centre de conseils de l’Association suisse du diabète admis en application de l’art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l’ASI.
Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).
L’assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.80
Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l’Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l’art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu’aux al. 2 et 3.
Section 4 Logopédie-orthophonie
Art. 1081 Principe
Les logopédistes-orthophonistes et les organisations de logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage, de la parole, de la voix, du débit et de la déglutition ayant une des causes suivantes:
affections neurologiques par infection, par traumatisme, par intoxication, par tumeur, par troubles vasculaires, par hypoxie, par troubles dégénératifs ou comme séquelle post-opératoire;
affections phoniatriques, en particulier malformation partielle ou totale des lèvres, de la langue, du palais, de la mâchoire ou du larynxet altération de la musculature oro-faciale ou de la fonction du larynx d’origine infectieuse, traumatique, tumorale, fonctionnelle ou comme séquelle post-opératoire.
Art. 11 Conditions
L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.82
Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.
Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l’assurance après un traitement équivalent à 60 séances d’une heure dans une période d’une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.83
Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l’indication de la thérapie au moins une fois par an.
Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l’assureur.
Section 5 Neuropsychologie
Art. 11a
L’assurance prend en charge les coûts des prestations diagnostiques fournies sur prescription médicale par des neuropsychologues au sens de l’art. 50b OAMal.
Elle prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de six séances. Deux prescriptions médicales au maximum sont possibles par année et par patient.
Chapitre 3 Mesures de prévention
Art. 1285 Principe
L’assurance prend en charge les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal86):
Vaccinations prophylactiques (art. 12a);
Mesures visant la prophylaxie des maladies (art. 12b);
Examens concernant l’état de santé général (art. 12c);
Mesures de dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques (art. 12d);
Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population; en font également partie les mesures qui s’adressent à toutes les personnes d’une certaine tranche d’âge ou uniquement aux hommes ou aux femmes (art. 12e).
Art. 12a87 Vaccinations prophylactiques
L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:
Mesure | Conditions |
|---|---|
| Selon le «Plan de vaccination suisse 2019» (Plan de vaccination 2019)89 établi par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV). |
| Selon le Plan de vaccination 2019, pour les enfants jusqu’à l’âge de 5 ans révolus. |
|
|
| Selon le Plan de vaccination 2019. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. |
| Pour les nouveau-nés de mères HbsAg‑positives. |
| Selon le Plan de vaccination 2019, pour les enfants jusqu’à l’âge de 5 ans révolus. |
| Selon le Plan de vaccination 2019. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné. En cas d’indication professionnelle ou de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. |
| Avec le vaccin BCG, selon le Plan de vaccination 2019. |
| Selon le Plan de vaccination 2019. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. |
| Selon le Plan de vaccination 2019. |
|
|
| Selon le Plan de vaccination 2019. Pour les personnes suivantes:
Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l’exposition. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. |
| Vaccination post-expositionnelle, après une morsure par un animal enragé ou susceptible de l’être. En cas d’indication professionnelle la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. |
Art. 12b102 Mesures visant la prophylaxie de maladies
L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après:
Mesure | Conditions |
|---|---|
| Chez les nouveau-nés (3 doses). |
| Chez les enfants pendant leur première année. |
| Selon les recommandations de l’OFSP du 24 novembre 2014 (Bulletin de l’OFSP no 48, 2014)104. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. |
| Selon les recommandations de l’OFSP et de la Commission suisse pour les vaccinations (directives et recommandations «Immunisation passive post-expositionnelle» d’octobre 2004)106. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. |
| Chez les porteuses du gène BRCA1 ou BRCA2. |
Art. 12c108 Examens concernant l’état de santé général
L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes concernant l’état de santé général aux conditions ci-après:
Mesure | Conditions |
|---|---|
| Selon les recommandations des «Checklists pour les examens de prévention», éditées par la Société suisse de pédiatrie (4e édition, 2011110). Huit examens au maximum sont pris en charge. |
Art. 12d111 Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques
L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après:
Mesure | Conditions |
|---|---|
| Pour les nourrissons de mères séropositives. Pour les autres personnes, selon la directive de l’OFSP «Dépistage du VIH effectué sur l’initiative des médecins en présence de certaines pathologies (maladies évocatrices d’une infection à VIH)» du 18 mai 2015113. |
| En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l’âge de 30 ans). |
| En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré). |
|
|
| Chez les personnes ayant présenté lors d’une anesthésie un épisode laissant soupçonner une hyperthermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l’hyperthermie maligne est documentée. Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group. |
| Chez les patients et leurs parents au premier degré présentant:
Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» du Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale. |
| Pour les membres de la famille d’une personne souffrant de la maladie de façon avérée qui présentent un risque d’au moins 12,5 % d’hériter cette maladie génétique. |
Si l’attribution à un groupe de risque repose sur un certain degré de parenté avec une ou plusieurs personnes malades, celui-ci est déterminé sur la base de données anamnestiques au sens bio-médical.123
Art. 12e124 Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population
L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après:
Mesure | Conditions |
|---|---|
| Pour les nouveau-nés. Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA). |
| Les deux premiers examens, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques, sont réalisés annuellement puis tous les trois ans. Ce schéma est valable en cas de résultats normaux. Sinon, la fréquence des examens dépend de l’évaluation clinique. |
| Dès l’âge de 50 ans, tous les deux ans. Dans le cadre d’un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l’ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie128. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation. |
| Tranche d’âge de 50 à 69 ans Méthodes:
Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux de Bâle-Ville, de Fribourg, de Genève, des Grisons, du Jura, de Neuchâtel, d’Uri, de Vaud, du Valais ou de l’arrondissement administratif du Jura bernois, aucune franchise n’est perçue pour cette prestation. |
Chapitre 4 Prestations spécifiques en cas de maternité
Art. 13 Examens de contrôle
L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants (art. 29, al. 2, let. a, LAMal130):
Mesure | Conditions |
|---|---|
| |
|
|
| renouvellement des examens selon l’évaluation clinique |
| |
| Après un entretien approfondi d’explication et de conseil qui doit être consigné. Selon les «Recommandations pour les examens échographiques en cours de grossesse», de la Société suisse d’ultrasonographie en médecine (SSUM), section gynécologie et obstétrique, 3e édition (2011)134. Seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). |
| renouvellement des examens selon l’évaluation clinique Seulement par des médecins avec attestation de formation continue (AFC) en ultrasonographie prénatale. |
| Analyse prénatale du risque de trisomie 21, 18 et 13: en mesurant la clarté nucale par échographie (entre la 12e et la 14e semaine), par dosage de la PAPP-A et de la fraction libre de la bêta-hCG dans le sang maternel, sur la base d’autres facteurs liés au fœtus et à la mère. Information conformément à l’art. 16 et respect du droit à l’autodétermination au sens de l’art. 18 de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur l’analyse génétique humaine (LAGH)136. Prescription seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM et certification complémentaire pour la mesure de la clarté nucale. Mesure de la clarté nucale seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA). |
| Uniquement pour détecter une trisomie 21, 18 ou 13. À partir de la 12e semaine de grossesse. Chez les femmes enceintes dont le fœtus présente un risque de 1:1000 ou plus de trisomie 21, 18 ou 13. Évaluation du risque et pose de l’indication en cas de malformation du fœtus détectée pendant l’examen échographique, selon l’avis d’experts no 52 du 14 mars 2018138 de Gynécologie suisse rédigé par le groupe de travail de l’Académie de médecine fœto-maternelle et la Société suisse de génétique médicale. En cas de grossesse gémellaire, les TPNI par micro-réseau ou par polymorphisme mononucléotidique (SNP) sont exclus de la prise en charge des coûts par l’assurance. Après un entretien explicatif et de conseil conformément aux art. 14 et 15 LAGH et après obtention du consentement écrit de la femme enceinte, dans le respect de son droit à l’autodétermination au sens de l’art. 18 LAGH. Prescription seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœto-maternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM. Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA). Si le sexe du fœtus est déterminé pour des raisons techniques, cette information ne peut être communiquée avant la fin de la 12e semaine d’aménorrhée. |
| lors d’une grossesse à risque |
| Après un entretien approfondi qui doit être consigné dans les cas suivants:
Prescription d’analyses génétiques seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœto-maternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM.
|
| entre la sixième et la dixième semaine post-partum: anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique y compris l’octroi de conseils. |
| Après une fausse couche ou une interruption de grossesse médicalement indiquée à partir de la 13e jusqu’à la fin de la 23e semaine de grossesse. Anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique, conseils; analyses de laboratoire et contrôle ultrasonographique selon l’évaluation clinique. Contrôle ultrasonographique seulement par des médecins avec attestation de formation continue en ultrasonographie prénatale (SSUM). |
Art. 14142 Préparation à l’accouchement
L’assurance prend en charge une contribution de 150 francs:
pour un cours individuel ou collectif de préparation à l’accouchement dispensé par une sage-femme ou par une organisation de sages-femmes, ou
pour un entretien de conseil avec une sage-femme ou avec une organisation de sages-femmes en vue de la naissance, de la planification et de l’organisation de la période postnatale à domicile et de la préparation à l’allaitement.
Art. 15 Conseils en cas d’allaitement
Les conseils en cas d’allaitement (art. 29, al. 2, let. c, LAMal143) sont à la charge de l’assurance lorsqu’ils sont prodigués par une sage-femme, par une organisation de sages-femmes ou par une infirmière ou un infirmier ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.144
Le remboursement est limité à trois séances.
Art. 16145 Prestations des sages-femmes
Les sages-femmes et les organisations de sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l’assurance les prestations suivantes:
a. les prestations définies à l’art. 13, let. a:
lors d’une grossesse normale, la sage-femme ou l’organisation de sages-femmes peut effectuer sept examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l’assurée qu’une consultation médicale est indiquée pendant le premier trimestre,
lors d’une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sage-femme ou l’organisation de sages-femmes collabore avec le médecin; lors d’une grossesse pathologique, la sage-femme ou l’organisation de sages-femmes effectue ses prestations selon la prescription médicale;
abis. 146 un suivi consistant en des visites à domicile pour prodiguer des soins à l’assurée et surveiller son état de santé après une fausse couche ou une interruption de grossesse médicalement indiquée à partir de la 13e jusqu’à la fin de la 23e semaine de grossesse, aux conditions suivantes:
après la fausse couche ou l’interruption de grossesse, la sage-femme ou l’organisation peut effectuer dix visites à domicile au maximum,
toute visite à domicile supplémentaire nécessite une ordonnance médicale;
b. les prestations définies aux art. 13, let. c et e, 14 et 15;
c. un suivi, consistant en des visites à domicile pour surveiller l’état de santé de la mère et de l’enfant et leur prodiguer des soins ainsi que pour soutenir, guider et conseiller la mère dans la manière de prendre soin de l’enfant et de le nourrir, aux conditions suivantes:
durant les 56 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l’organisation de sages-femmes peut effectuer seize visites à domicile au plus en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne ou dix visites à domicile au plus dans tous les autres cas,
durant les 10 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l’organisation de sages-femmes peut, en plus des visites à domicile visées au ch. 1, effectuer au maximum cinq fois une deuxième visite le même jour,
une prescription médicale est requise pour des visites à domicile supplémentaires à celles visées aux ch. 1 et 2 ou pour les visites à effectuer après les 56 jours suivant la naissance.
Les sages-femmes ou les organisations de sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires pour les prestations mentionnées à l’art. 13, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA).
Elles peuvent prescrire, lors d’un examen de contrôle, un contrôle ultrasonographique conformément à l’art. 13, let. b.
Chapitre 5 Soins dentaires
Art. 17 Maladies du système de la mastication
À condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal147):
maladies dentaires:
granulome dentaire interne idiopathique,
dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
parodontite pré pubertaire,
parodontite juvénile progressive,
effets secondaires irréversibles de médicaments;
maladies de l’os maxillaire et des tissus mous:
tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
ostéopathies des maxillaires,
kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
ostéomyélite des maxillaires;
maladies de l’articulation temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion:
arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire,
ankylose,
luxation du condyle et du disque articulaire;
maladies du sinus maxillaire:
dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
fistule bucco-sinusale;
dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
syndrome de l’apnée du sommeil,
troubles graves de la déglutition,
asymétries graves cranio-faciales.
Art. 18 Autres maladies148
L’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal149):
150maladies du système hématopoïétique:
neutropénie, agranulocytose,
anémie aplastique sévère,
leucémies,
syndromes myélodysplastiques (SDM),
diathèses hémorragiques;
maladies du métabolisme:
acromégalie,
hyperparathyroïdisme,
hypoparathyroïdisme idiopathique,
hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
autres maladies:
polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,
maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,
arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,
maladie de Papillon-Lefèvre,
sclérodermie,
SIDA,
maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
maladies des glandes salivaires;
151...
Les prestations mentionnées à l’al. 1 ne sont prises en charge que si l’assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.152
Art. 19153 Soins dentaires154
L’assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal155):
lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
lors d’interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
lors d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie d’une pathologie maligne;
lors d’endocardite;
156en cas de syndrome de l’apnée du sommeil.
Art. 19a157 Infirmités congénitales
L’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l’al. 2, lorsque:158
les traitements sont nécessaires après la 20e année;
les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal159 mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale.
Les infirmités congénitales, au sens de l’al. 1, sont:
dysplasies ectodermiques;
maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);
chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple);
dysostoses congénitales;
exostoses cartilagineuses, lorsqu’une opération est nécessaire;
hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu’une opération est nécessaire;
lacunes congénitales du crâne;
craniosynostoses;
malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);
arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose);
dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales;
Myosite ossifiante progressive congénitale;
cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine);
fissures faciales, médianes, obliques et transverses;
fistules congénitales du nez et des lèvres;
160proboscis lateralis;
161 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu’au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu’il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes;
anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d’au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l’exclusion des dents de sagesse;
hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d’appareils;
micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu’elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:
– l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus (ou par un angle ANB d’au moins 7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d’au moins 37 degrés);
– les dents permanentes, à l’exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d’au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire;
mordex apertus congénital, lorsqu’il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus);
mordex clausus congénital, lorsqu’il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus);
prognathie inférieure congénitale, lorsque:
– l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d’au moins ‑1 degré et qu’au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d’occlusion croisée ou en bout à bout,
– il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus;
épulis du nouveau-né;
atrésie des choanes;
glossoschisis;
macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire;
kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue;
162affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes);
28a. 163rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l’une à côté de l’autre (à l’exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l’absence de dents (à l’exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l’ankylose;
kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);
hémangiome caverneux ou tubéreux;
lymphangiome congénital, lorsqu’une opération est nécessaire;
coagulopathies et thrombocytopathies congénitales;
histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand – Schüler – Christian et de Letterer – Siwe);
malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie);
affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d’origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale);
épilepsies congénitales;
paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques);
paralysies et parésies congénitales;
ptose congénitale de la paupière;
aplasie des voies lacrymales;
anophthalmie;
tumeurs congénitales de la cavité orbitaire;
atrésie congénitale de l’oreille, y compris l’anotie et la microtie;
malformations congénitales du squelette du pavillon de l’oreille;
troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);
troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);
troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);
troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);
troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);
neurofibromatose;
angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe);
dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique);
tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).
Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques
Art. 20164 Principe
L’assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l’art. 55 OAMal et utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement.
Art. 20a165 Liste des moyens et appareils
Les moyens et appareils sont répertoriés à l’annexe 2 par nature et par groupe de produits.
Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations pratiquant à la charge de l’assurance obligatoire des soins selon l’art. 35, al. 2, LAMal166 ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui de l’examen ou du traitement correspondant.
La liste des moyens et appareils n’est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l’OFSP167. Une liste globale paraît en principe une fois par an168.169
Art. 21170 Annonce
Les demandes qui ont pour objet l’admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l’OFSP. L’OFSP examine chaque demande et la présente à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils.
Art. 22 Conditions limitatives
L’admission sur la liste peut être assortie d’une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d’utilisation, à l’indication médicale ou à l’âge de l’assuré.
Art. 23 Exigences
Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation. Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.
Art. 24 Remboursement
Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu’à concurrence du montant fixé d’un moyen ou d’un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.
Lorsqu’un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l’assuré.
Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d’autres patients sont, en règle générale, loués.
L’assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l’annexe 2, remis prêts à l’utilisation. Lorsqu’ils sont vendus, un remboursement des frais d’entretien et d’adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d’entretien et d’adaptation sont compris dans le prix de location.
Chapitre 7 Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage
Art. 25 Participation aux frais de cure balnéaire
L’assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant 21 jours par année civile.
Art. 26 Contribution aux frais de transport
L’assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l’assuré a le droit de choisir, lorsque l’état de santé du patient ne lui permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.
Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.
Art. 27 Contribution aux frais de sauvetage
L’assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.
Chapitre 8 Analyses et médicaments
Section 1 Liste des analyses
Art. 28171
La liste mentionnée à l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal172, fait partie intégrante de la présente ordonnance, dont elle constitue l’annexe 3 intitulée «Liste des analyses» («LAna»).173
La liste des analyses n’est pas publiée au RO ni au RS. Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l’OFSP174. Une liste globale paraît en principe une fois par an175.176
Section 2 Liste des médicaments avec tarif
Art. 29177
La liste prévue à l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal178, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l’annexe 4 portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).
La liste des médicaments avec tarif n’est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne179.180
Section 3 Liste des spécialités
Art. 30 Principe
Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:181
182lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;
183lorsqu’il est autorisé par l’Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic).
...184
Art. 30a185 Demande d’admission
Une demande d’admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir:
a. 186pour les demandes visées à l’art. 31, al. 1, let. a et c, le préavis délivré par Swissmedic précisant l’autorisation qu’il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés, la décision d’autorisation et l’attestation d’autorisation de Swissmedic, si celles-ci sont déjà disponibles, ainsi que la version définitive de la notice destinée aux professions médicales;
abis. 187 pour les demandes visées à l’art. 31, al. 2, la décision d’autorisation et l’attestation d’autorisation de Swissmedic ainsi que la version définitive de la notice destinée aux professions médicales;
b. la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à Swissmedic;
bbis. 188dans le cas des préparations originales qui sont protégées par un brevet les numéros des brevets et des certificats complémentaires de protection, avec la date d’expiration;
c. 189si le médicament est déjà autorisé à l’étranger, les indications approuvées à l’étranger;
d. le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic;
e. les études cliniques les plus importantes;
f. 190les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l’art. 34abis, al. 1;
g. 191...
La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d’autorisation et l’attestation de l’autorisation.
Art. 31192 Procédure d’admission
L’OFSP décide, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments (CFM):
193des demandes d’admission d’une préparation originale dans la liste des spécialités;
des demandes d’augmentation de prix visées à l’art. 67, al. 2, OAMal;
des demandes et des conséquences des communications visées à l’art. 65f OAMal.
Il décide sans consulter la CFM:
a. 194des demandes d’admission de nouvelles formes galéniques pour les médicaments qui figurent déjà sur la liste des spécialités, pour autant que les indications du médicament ne doivent pas être modifiées;
abis. 195 des demandes d’admission de nouvelles tailles d’emballage ou de nouveaux dosages pour les médicaments qui figurent déjà sur la liste des spécialités, pour autant que les indications du médicament ne doivent pas être modifiées;
b. des demandes d’admission de médicaments qui ont fait l’objet d’une demande d’un deuxième requérant auprès de Swissmedic au sens de l’art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques196 et dont la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités;
c. des demandes d’admission de médicaments en co-marketing dont la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.
Il peut consulter la CFM pour les demandes d’admission visées à l’al. 2 si son avis revêt un intérêt particulier.
Lorsqu’elle est consultée, la CFM émet une recommandation.
Art. 31a197 Procédure rapide d’admission
Si Swissmedic a accepté une procédure rapide d’autorisation au sens de l’art. 7 de l’ordonnance du 21 septembre 2018 sur les médicaments198, l’OFSP lance une procédure rapide d’admission.
Le titulaire de l’autorisation doit avoir déposé une demande d’admission auprès de l’OFSP au plus tard 30 jours avant la séance de la CFM au cours de laquelle la demande d’autorisation doit être traitée.
Art. 31b199 Durée de la procédure d’admission dans la liste des spécialités
Si les conditions régissant l’entrée en matière sur les demandes énoncées à l’art. 69, al. 4, OAMal sont remplies avant l’autorisation définitive par Swissmedic, l’OFSP décide en règle générale dans les 60 jours suivant l’autorisation définitive.
Art. 32200 Efficacité
Pour juger de l’efficacité d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.
Art. 33201 Valeur thérapeutique
La valeur thérapeutique d’un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l’examen porte également sur les effets secondaires et le danger d’un usage abusif.
Pour juger de la valeur thérapeutique d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.202
Art. 34203
Art. 34a204 Admission de nouvelles tailles d’emballage ou de nouveaux dosages
Pour les demandes visées à l’art. 31, al. 2, let. abis, le caractère économique est évalué exclusivement sur la base d’une comparaison thérapeutique avec les tailles d’emballage ou dosages du médicament qui figurent déjà sur la liste des spécialités.
Art. 34abis205 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: pays de référence et objet de la comparaison
Le caractère économique est évalué sur la base d’une comparaison avec les prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en France, en Autriche, en Belgique, en Finlande et en Suède. La comparaison peut être établie avec d’autres pays ayant des structures économiques comparables dans le domaine pharmaceutique, pour autant que le prix de fabrique, le prix de revient pour les pharmacies ou le prix de gros soit public.
La comparaison porte sur un médicament identique dans les pays de référence, quels qu’en soient la dénomination, le titulaire de l’autorisation ou la prise en charge dans le pays de référence, et indépendamment d’une influence du titulaire suisse sur le prix de fabrique. Par médicament identique, on entend les préparations originales contenant la même substance active et possédant une forme galénique identique.
Les différences d’indications entre la Suisse et les pays de référence ne sont pas prises en compte.
Art. 34b206 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: marges des grossistes et rabais imposés aux fabricants
Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, les marges suivantes des grossistes sont déduites du prix de revient pour les pharmacies ou du prix de gros conformément à l’art. 65b, al. 3, OAMal:
Danemark: 6,5 % du prix de revient pour les pharmacies;
Grande-Bretagne: 12,5 % du prix de gros;
Pays-Bas: 6,5 % du prix de revient pour les pharmacies;
Finlande: 3 % du prix de revient pour les pharmacies;
Suède: 2,7 % du prix de revient pour les pharmacies.
Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, les rabais suivants imposés aux fabricants conformément à l’art. 65b, al. 4, sont déduits du prix de fabrique pratiqué en Allemagne:
pour les préparations originales: 7 %, déduction faite de la TVA;
pour les génériques et les préparations originales dont le brevet a expiré: 16 %, déduction faite de la TVA.207
Si le titulaire de l’autorisation peut prouver que les montants visés aux al. 1 ou 2 diffèrent du montant effectif de la marge ou du rabais, les montants effectifs sont déduits.
Art. 34c208 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: calcul et communication du prix de fabrique des pays de référence
Le titulaire de l’autorisation communique à l’OFSP le prix de fabrique des pays de référence. Il le fait attester par le titulaire de l’autorisation dans le pays de référence, par une autorité compétente ou par une association compétente. L’OFSP définit dans des directives les sources d’information déterminantes s’il n’est pas possible de déterminer clairement le prix de fabrique, le prix de revient pour les pharmacies ou le prix de gros ou que le titulaire de l’autorisation refuse de lui communiquer les prix concernés.
Le prix de fabrique dans les pays de référence est converti en francs suisses au cours de change moyen sur douze mois calculé par l’OFSP.
Art. 34d209 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: répartition des médicaments210
L’OFSP procède une fois par année civile au réexamen des prix de fabrique des médicaments prévu à l’art. 65d, al. 1, OAMal. Il examine en un bloc les médicaments qui appartiennent au même groupe thérapeutique (groupe IT) de la liste des spécialités.
Les groupes IT sont répartis dans les blocs suivants, conformément à l’art. 65d, al. 1, OAMal:
bloc A:
gastroenterologica (04),
métabolisme (07),
antidotes (15),
échangeurs de cations (16),
211...
gastroenterologica (médecines complémentaires) (54),
métabolisme (médecines complémentaires) (57);
bloc B:
systèmes nerveux (01),
reins et solutions de substitution (05),
sang (06),
dermatologica (10),
odontostomatologica (13),
diagnostica (14),
systèmes nerveux (médecines complémentaires) (51),
reins et solutions de substitution (médecines complémentaires) (55),
sang (médecines complémentaires) (56),
dermatologica (médecines complémentaires) (60);
bloc C:
cœur et circulation (02),
système respiratoire (03),
maladies infectieuses (08),
gynaecologica (09),
ophtalmologica (11),
oto-rhinolaryngologica (12),
cœur et circulation (médecines complémentaires) (52),
système respiratoire (médecines complémentaires) (53),
maladies infectieuses (médecines complémentaires) (58),
gynaecologica (médecines complémentaires) (59),
ophtalmologica (médecines complémentaires) (61),
oto-rhinolaryngologica (médecines complémentaires) (62).212
Le réexamen visé à l’al. 1 ne s’applique pas aux préparations originales suivantes:
213préparations originales dont le prix a été réexaminé depuis le dernier réexamen du caractère économique en raison d’une extension des indications ou d’une modification ou suppression d’une limitation conformément à l’art. 65f, al. 4, OAMal; l’OFSP procède au réexamen de ces préparations originales au plus tôt au cours de la deuxième année qui suit le dernier réexamen du prix;
préparations originales qui figurent sur la liste des spécialités depuis moins de treize mois au 1er janvier de l’année du réexamen.
Art. 34e214 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger
Le titulaire de l’autorisation fournit à l’OFSP, au plus tard le 15 février de l’année du réexamen, les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence au 1er janvier de l’année du réexamen ainsi que des données actualisées avec indication des informations relatives au médicament qui ont changé depuis le réexamen précédent.
Sur demande de l’OFSP, le titulaire de l’autorisation lui remet les documents suivants:
les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence au 1er janvier de l’année du réexamen, attestés par une personne autorisée à représenter le titulaire à l’étranger, une autorité compétente ou une association compétente;
lors du premier réexamen, le nombre d’emballages de la préparation originale vendus en Suisse depuis l’admission dans la liste des spécialités, indiqué séparément pour chaque forme commercialisée.
Pour calculer les prix visés à l’al. 1, le titulaire de l’autorisation qui distribue la préparation originale communique à l’OFSP, pour toutes les formes commercialisées de la même substance active, quel est l’emballage qui a généré le plus gros chiffre d’affaires en Suisse au cours des douze derniers mois. L’OFSP peut exiger les chiffres en question.
...215
Art. 34f216 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: comparaison thérapeutique
Lors de la comparaison thérapeutique au sens de l’art. 65b, al. 2, let. b, OAMal, les préparations originales prises en compte sont celles qui figurent sur la liste des spécialités au moment du réexamen et qui sont utilisées pour traiter la même maladie.
Le titulaire de l’autorisation fournit à l’OFSP, au plus tard le 15 février de l’année du réexamen, le résultat de la comparaison thérapeutique comprenant les prix de fabrique pratiqués au 1er janvier de l’année du réexamen et toutes les données utilisées pour procéder à cette comparaison.
L’OFSP prend en compte les modifications des données nécessaires à la comparaison thérapeutique et des prix de fabrique des préparations de comparaison intervenues jusqu’au 1er juillet de l’année de réexamen.
Art. 34g217 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: réexamen de l’efficacité des génériques
Dans le cadre du réexamen visé à l’art. 34d, al. 1, les génériques sont réputés économiques si leur prix de fabrique est inférieur aux prix de fabrique des préparations originales correspondantes au 1er décembre de l’année du réexamen, plus précisément:
s’il leur est inférieur d’au moins 10 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique ne dépasse pas 4 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l’année du réexamen;
s’il leur est inférieur d’au moins 15 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique se situe entre 4 et 8 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l’année du réexamen;
s’il leur est inférieur d’au moins 25 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique se situe entre 8 et 16 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l’année du réexamen;
s’il leur est inférieur d’au moins 30 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique se situe entre 16 et 25 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l’année du réexamen;
s’il leur est inférieur d’au moins 35 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique dépasse 25 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale pendant les trois années précédant l’année du réexamen.
Art. 34h218 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: volume et moment de la baisse du prix de fabrique
Si le réexamen des conditions d’admission tous les trois ans entraîne une baisse de prix, le pourcentage de baisse calculé s’applique aux prix de fabrique de toutes les formes commercialisées de la même substance active.
L’OFSP abaisse le prix de fabrique d’un médicament avec effet au 1er décembre de l’année du réexamen.219
Art. 35220
Art. 35a221
Art. 35b222
Art. 35c223
Art. 36 Évaluation du caractère économique au cours des 15 premières années224
Les médicaments qui font l’objet d’une demande d’augmentation de prix sont soumis à un réexamen de l’OFSP destiné à vérifier que les conditions d’admission fixées à l’art. 67, al. 2, OAMal sont toujours remplies.225
Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l’OFSP rejette la demande.
La CFM peut demander à l’OFSP de supprimer complètement ou en partie la prime à l’innovation si les conditions qui en avaient déterminé l’octroi ne sont plus remplies.226
Art. 37227 Réexamen des conditions d’admission à l’expiration du brevet
Pour le réexamen d’une préparation originale prévu à l’art. 65e OAMal, le titulaire de l’autorisation doit communiquer spontanément à l’OFSP, au plus tard six mois avant l’échéance de la protection du brevet, les prix pratiqués dans tous les pays de référence et les chiffres d’affaires des trois années précédant l’échéance du brevet, conformément à l’art. 65c, al. 2 à 4, OAMal.
Art. 37a228 Extension des indications ou modification de la limitation: documents à fournir
Si le titulaire de l’autorisation demande une modification de la limitation ou qu’il communique une modification de l’indication d’une préparation originale conformément à l’art. 65f OAMal, il doit fournir à l’OFSP les documents visés à l’art. 30a.
Art. 37b229 Restriction de l’indication
Pour le réexamen d’une préparation originale en raison d’une restriction de l’indication autorisée au sens de l’art. 65g OAMal, le titulaire de l’autorisation doit fournir à l’OFSP:
la décision d’autorisation;
l’attestation de l’autorisation;
la version définitive de la notice destinée aux professions médicales;
les documents contenant les informations et les données cliniques sur la base desquelles Swissmedic a décidé de modifier l’autorisation.
L’OFSP peut informer la CFM de la restriction d’une indication et exiger d’autres documents du titulaire de l’autorisation.230
Art. 37c231
Art. 37d232 Étendue et moment des réexamens
Les réexamens visés aux art. 37 à 37c concernent l’ensemble des tailles d’emballage, des dosages et des formes galéniques de la préparation originale.
...233
Art. 37e234 Remboursement de l’excédent de recettes
L’OFSP vérifie si un excédent de recettes au sens de l’art. 67a OAMal a été réalisé:
lors du premier réexamen des conditions d’admission au sens des art. 34d à 34f et 34h;
à l’issue d’une procédure de recours;
deux ans après une extension des indications ou une modification de la limitation qui ont été suivies d’une baisse du prix de fabrique conformément à l’art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal.
Toutes les formes commercialisées d’un médicament sont prises en compte dans le calcul.
L’excédent de recettes dans les cas visés à l’al. 1, let. a et b, est calculé comme suit
on établit tout d’abord la différence entre le prix de fabrique lors de l’admission ou le prix de fabrique pendant la procédure de recours et le prix de fabrique après la baisse de prix;
puis, cette différence est multipliée par le nombre d’emballages vendus entre le moment de l’admission et celui de la baisse de prix ou par le nombre d’emballages vendus pendant la procédure de recours.
Le calcul de l’excédent de recettes dans le cas visé à l’al. 1, let. c, se fonde sur le nombre d’emballages vendus. Si celui-ci est supérieur à l’estimation du titulaire de l’autorisation au sens de l’art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal, l’excédent de recettes équivaut à 35 % du résultat du calcul suivant:
on établit tout d’abord, pour chaque emballage, la différence entre le nombre d’emballages effectif et le nombre d’emballages estimé;
puis cette différence est multipliée pour chaque emballage par le prix de fabrique pratiqué avant la baisse de prix visée à l’art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal;
enfin, les montants obtenus sont additionnés.
Les taux de change déterminants pour le calcul de l’excédent de recettes dans le cas prévu à l’al. 1, let. a, sont ceux qui avaient cours à la date de l’admission de la préparation.
Si l’OFSP a des doutes fondés sur l’exactitude des indications données par le titulaire de l’autorisation, il peut exiger de celui-ci qu’il fasse confirmer ces indications, pour le médicament concerné, par l’organe de révision externe.
Si le titulaire de l’autorisation abaisse de son propre chef avant le 1er décembre de l’année du réexamen le prix de fabrique de sa préparation originale au niveau du prix de fabrique déterminé à l’art. 65b OAMal, il communique à l’OFSP le prix de fabrique des pays de référence au moment de la demande de baisse volontaire du prix. Si cette baisse a lieu au cours des 18 premiers mois suivant l’admission de la préparation originale dans la liste des spécialités, le titulaire de l’autorisation n’est pas tenu de rembourser l’excédent de recettes, en dérogation à l’art. 67a, al. 1, OAMal.235
L’OFSP fixe dans sa décision de remboursement le montant de l’excédent de recettes et le délai imparti pour le verser à l’institution commune.
Art. 38236 Part relative à la distribution
La prime relative au prix pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s’élève à:
12 % pour un prix de fabrique jusqu’à 879 fr. 99;
7 % pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr. 99;
0 % pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.
La prime par emballage pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s’élève à:
4 francs pour un prix de fabrique jusqu’à 4 fr. 99;
8 francs pour un prix de fabrique compris entre 5 francs et 10 fr. 99;
12 francs pour un prix de fabrique compris entre 11 francs et 14 fr. 99;
16 francs pour un prix de fabrique compris entre 15 francs et 879 fr. 99;
60 francs pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr. 99;
240 francs pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.
La prime relative au prix pour les médicaments qui sont remis sans prescription s’élève à 80 % du prix de fabrique.
La part relative à la distribution est fixée pour tous les fournisseurs de prestations d’une manière uniforme. L’OFSP peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.
Section 4 Quote-part des médicaments
Art. 38a238
La quote-part s’élève à 20 % des coûts dépassant la franchise pour les médicaments dont le prix de fabrique est au moins 10 % supérieur à la moyenne des prix de fabrique du tiers le plus avantageux de tous les médicaments composés des mêmes substances actives et figurant sur la liste des spécialités.
Le calcul de la moyenne du tiers le plus avantageux est déterminé par le prix de fabrique de l’emballage qui réalise le chiffre d’affaires le plus élevé par dosage d’une forme commerciale de tous les médicaments composés des mêmes substances actives et inscrits sur la liste des spécialités. Les emballages qui n’engendrent aucun chiffre d’affaires sur une période de trois mois consécutifs avant la détermination du tiers moyen le plus avantageux de ces médicaments ne sont pas pris en compte.
La détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er décembre ou après l’inscription du premier générique sur la liste des spécialités.
Si le titulaire de l’autorisation abaisse pour un médicament le prix de fabrique au-dessous de la moyenne des prix de fabrique du tiers le plus avantageux de tous les médicaments composés des mêmes substances actives de sorte qu’une quote-part de 10 % s’applique, le prix de tous les emballages doit être abaissé du même pourcentage par dosage pour chaque forme commercialisée.
Si, pour une préparation originale ou un médicament en co-marketing, le titulaire de l’autorisation abaisse en une fois pour tous les emballages, après l’échéance du brevet, le prix de fabrique au niveau du prix du générique conformément à l’art. 65c, al. 2, OAMal, une quote-part de 10 % des coûts supérieurs à la franchise s’applique à ce médicament durant les 24 premiers mois à compter de la baisse du prix.
L’al. 1 n’est pas applicable lorsque le médecin ou le chiropracticien prescrit expressément, pour des raisons médicales, une préparation originale ou lorsque le pharmacien rejette un produit de substitution pour les mêmes raisons.
Le médecin ou le chiropracticien et le pharmacien informent le patient lorsqu’au moins un générique interchangeable avec la préparation originale figure dans la liste des spécialités.
Titre 2 Conditions du droit de fournir des prestations
Chapitre 1 ...
Art. 39239
Chapitre 2 Écoles de chiropratique
Art. 40240
Les écoles de chiropratique reconnues au sens de l’art. 44, al. 1, let. a, OAMal sont précisées à l’art. 1 de l’ordonnance du DFI du 20 août 2007 sur les filières d’études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangères241.
Chapitre 3 ...
Art. 41242
Chapitre 4 Laboratoires
Art. 42 Formation et formation postgrade243
Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l’art. 54, al. 2 et 3, let. a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.
Sont reconnus comme formation supérieure au sens de l’art. 54, al. 2, OAMal:
le diplôme de «laborantin médical avec formation professionnelle supérieure CRS» délivré par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse;
le diplôme de «technicien en analyses biomédicales ES avec formation professionnelle supérieure CRS» délivré par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse;
l’attestation d’équivalence de chef laborantin délivrée par la Croix-Rouge suisse;
le diplôme fédéral d’«expert en analyses biomédicales et gestion de laboratoire» ou un diplôme reconnu équivalent.244
Est réputé titre de formation postgrade au sens de l’art. 54, al. 3, let. b, OAMal un titre postgrade en médecine de laboratoire dans les branches de spécialisation hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale.245
...246
Art. 43247 Exigences supplémentaires en matière de génétique médicale
Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires:
dont le chef peut justifier d’un titre de formation postgrade en médecine de laboratoire de génétique médicale (génétique humaine axée sur la santé et la maladie) au sens de l’art. 54, al. 3, let. b, OAMal;
disposant, pour lesdites analyses, d’une autorisation au sens de l’art. 8, LAGH248.
Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires:
dont le chef peut justifier d’un titre de formation postgrade en médecine de laboratoire au sens de l’art. 54, al. 3, let. b, OAMal dans les branches de spécialisation hématologie, chimie clinique ou immunologie clinique;
disposant, pour lesdites analyses, d’une autorisation au sens de l’art. 8, LAGH.
Titre 3 Dispositions finales
Art. 44 Abrogation du droit en vigueur
Sont abrogées:
l’ordonnance 2 du DFI du 16 février 1965249 sur l’assurance-maladie fixant les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la tuberculose;
l’ordonnance 3 du DFI du 5 mai 1965250 sur l’assurance-maladie concernant l’exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides;
l’ordonnance 4 du DFI du 30 juillet 1965251 sur l’assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir des assurés mineurs;
l’ordonnance 6 du DFI du 10 décembre 1965252 sur l’assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus;
l’ordonnance 7 du DFI du 13 décembre 1965253 sur l’assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance 8 du DFI du 20 décembre 1985254 sur l’assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance 9 du DFI du 18 décembre 1990255 sur l’assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968256 sur l’assurance-maladie concernant l’admission des médicaments sur la liste des spécialités;
l’ordonnance du DFI du 28 décembre 1989257 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance du DFI du 23 décembre 1988258 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.
Art. 45259
Art. 46 Entrée en vigueur260
La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.
...261
...262
Disposition finale de la modification du 17 novembre 2003263
Les laboratoires dont le chef a achevé une formation postgraduée reconnue par la FAMH, mais ne comprenant pas la génétique médicale, et qui, avant l’entrée en vigueur de la présente modification d’ordonnance, effectuaient déjà des analyses visées à l’art. 43, al. 2, peuvent continuer à pratiquer ces analyses à condition que la FAMH ait décerné au chef de laboratoire une attestation confirmant son expérience en génétique médicale, conformément au point 8.4 des dispositions transitoires du règlement et du programme de formation postgraduée pour spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical dans sa version du 1er mars 2001 (complément «diagnostic ADN/ARN»)264.
Disposition finale de la modification du 12 décembre 2005265
Les assureurs appliquent la réglementation prévue à l’art. 38a d’ici au 1er avril 2006.
Dispositions finales de la modification du 3 juillet 2006266
1 Du 1er juillet 2006 au 30 septembre 2006, la prise en charge de la tomographie par émissions de positron (TEP) est régie par l’annexe 1, ch. 9.2 dans sa teneur du 9 novembre 2005267.268
2 ...269
Dispositions finales de la modification du 4 avril 2007270
1 Les chefs de laboratoire qui ne répondent pas aux exigences de l’art. 42, al. 3, et qui ont été autorisés en vertu du droit antérieur à effectuer certaines analyses spéciales restent autorisés à le faire après l’entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007271.
2 Les demandes d’autorisation pendantes au moment de l’entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007 sont examinées conformément au droit antérieur.
Dispositions transitoires de la modification du 21 septembre 2007272
1 L’OFSP réexamine les prix de fabrique des préparations originales inscrites dans la liste des spécialités entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 et ceux des génériques interchangeables.
2 L’entreprise qui distribue une préparation originale soumise à réexamen détermine les prix de fabrique pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas pour l’emballage le plus vendu en Suisse, en se basant sur les réglementations émanant des autorités ou des associations compétentes. Elle fait attester ces prix de fabrique par une personne habilitée dans la filiale du pays concerné. L’entreprise qui distribue un générique n’est pas tenu de faire parvenir de comparaison de prix à l’OFSP.
3 L’entreprise qui distribue une préparation originale communique à l’OFSP, d’ici au 30 novembre 2007, les prix de fabrique valables au 1er octobre 2007. L’OFSP détermine le prix de fabrique moyen sur la base des prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, calcule le cours de change moyen d’avril à septembre 2007, puis convertit le prix de fabrique en francs suisses.
4 L’OFSP abaisse le prix de fabrique d’une préparation originale, avec effet au 1er mars 2008, au niveau du prix calculé à l’al. 3 si:
le prix de fabrique d’une préparation originale dépasse, au 1er octobre 2007 (prix initial), de plus de 8 % le prix calculé à l’al. 3;
l’entreprise n’a déposé aucune demande au 30 novembre 2007 pour l’abaisser, avec effet au 1er mars 2008, à un prix ne dépassant pas de 8 % au plus le prix calculé à l’al. 3.
5 La baisse de prix mentionnée à l’al. 4 peut être échelonnée. Si la baisse de prix au sens de l’al. 4 excède 30 % du prix initial, le prix valable au 1er mars 2008 sera fixé à 70 % du prix initial, puis abaissé au niveau du prix moyen calculé à l’al. 3 à compter du 1er janvier 2009. Si la baisse de prix selon la demande au sens de l’al. 4, let. b, excède 20 % du prix initial, l’entreprise peut demander de fixer le prix à 80 % du prix initial au 1er mars 2008 et de l’abaisser au prix voulu, conformément à l’al. 4, let. b, au 1er janvier 2009.
6 Si l’OFSP décide, après réexamen, d’adapter le prix d’une préparation originale, il adapte également les prix des génériques interchangeables conformément aux dispositions en vigueur.
Dispositions transitoires de la modification du 30 juin 2010273
Dispositions transitoires de la modification du 2 février 2011274
1 En dérogation à l’art. 38a, al. 3, la détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er juillet en 2011 et le 1er janvier et le 1er novembre en 2012.
2 À partir du 1er juillet 2011, la quote-part prévue à l’art. 38a, al. 1, s’applique aux préparations originales et aux médicaments en co-marketing, dont le prix de fabrique, après l’échéance du brevet, a été abaissé en une fois avant le 1er juillet 2009, au niveau du prix des génériques au moment de l’expiration du brevet.
Dispositions transitoires de la modification du 21 mars 2012275
Disposition transitoire relative à la modification du 29 avril 2015276
1 Aucun réexamen des conditions d’admission au sens des art. 34d à 34h n’est réalisé en 2016.277
2 Les dispositions de la modification du 29 avril 2015 sont également applicables aux demandes sur lesquelles l’OFSP ne s’est pas encore prononcé à l’entrée en vigueur de ladite modification.
3 Pour les médicaments qui ont été admis dans la liste des spécialités avant l’entrée en vigueur de la modification du 29 avril 2015 et dont le réexamen des conditions d’admission tous les trois ans au sens de l’art. 65d OAMal n’avait pas encore eu lieu, le remboursement de l’excédent de recettes est évalué lors du prochain réexamen des conditions d’admission au sens de l’article précité selon les conditions prévues à l’art. 35c de l’ancien droit.
Dispositions transitoires relatives à la modification du 21 octobre 2015278
1 ...279
2 Pour les médicaments qui ont été admis dans la liste des spécialités avant le 1er juin 2015, le remboursement de l’excédent de recettes est régi par l’al. 3 de la disposition transitoire relative à la modification du 29 avril 2015280.
Dispositions transitoires relatives à la modification du 1er février 2017281
1 Les dispositions de la modification du 1er février 2017 sont également applicables aux demandes sur lesquelles l’OFSP ne s’est pas encore prononcé à l’entrée en vigueur de ladite modification.
2 Le premier réexamen triennal des conditions d’admission prévu à l’art. 34d est effectué en 2017 pour les médicaments du bloc A, en 2018 pour ceux du bloc B et en 2019 pour ceux du bloc C.
3 En 2017, le titulaire de l’autorisation fournit à l’OFSP, au plus tard le 31 mars, les résultats de la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger conformément à l’art. 34e, al. 1, les résultats de la comparaison thérapeutique au sens de l’art. 34f, al. 2, et toutes les données nécessaires à ces comparaisons.
4 Toute augmentation de prix fondée sur l’art. 67, al. 2, OAMal est exclue en 2017. L’OFSP peut, à titre exceptionnel, autoriser une augmentation de prix pour assurer l’approvisionnement de la population suisse s’il n’y a pas d’autre solution thérapeutique.
Disposition transitoire relative à la modification du 2 juillet 2019282
L’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux peut être effectuée selon l’ancien droit jusqu’au 31 décembre 2021.
Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins
(art. 1)
Remarques préliminaires
La présente annexe se fonde sur l’art. 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l’assurance-maladie. Elle indique:
– les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et des principes et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge;
– les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d’évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions;
– les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifipés.
Table des matières de l’annexe 1
1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
1.2 Chirurgie de transplantation
1.3 Orthopédie, traumatologie
1.4 Urologie et proctologie
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie
2.4 Médecine physique, rhumatologie
2.5 Oncologie
3. Gynécologie, obstétrique
4. Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant
5. Dermatologie
6. Ophtalmologie
7. Oto-rhino-laryngologie
8. Psychiatrie
9. Radiologie
9.1 Radiodiagnostic
9.2 Autres procédés d’imagerie
9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie
10. Médecine complémentaire
11. Réadaptation
Mesure | Obligatoirement à la charge de l’assurance | Conditions | Décision valable à partir du |
|---|---|---|---|
1 Chirurgie | |||
1.1 Chirurgie générale | |||
Mesures en cas d’opération du cœur | Oui | Sont inclus: Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, produit de contraste compris; hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d’un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d’une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d’un stimulateur cardiaque, appareil compris. | 1.9.1967 |
Système de stabilisation pour opération de pontage coronarien à cœur battant | Oui | Tous les patients ayant besoin d’un pontage coronarien. Dans les cas suivants un avantage spécial peut être attendu de cette méthode:
Contre-indications:
| 1.1.2002 |
Reconstruction mammaire | Oui | Pour rétablir l’intégrité physique et psychique de la patiente après une ablation totale ou partielle du sein médicalement indiquée. | 23.8.1984/ 1.3.1995/ 1.1.2015 |
Réduction du sein intact en cas de mastectomie totale ou partielle du sein atteint | Oui | Pour corriger une asymétrie mammaire et rétablir l’intégrité physique et psychique de la patiente. | 1.1.2015/ 1.1.2018 |
Autotransfusion | Oui | 1.1.1991 | |
Traitement chirurgical de l’adiposité | Oui | Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35. Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet. Pose de l’indication, réalisation, assurance de la qualité et contrôle de suivi, comme prévu dans lesDirectives médicales du 31 octobre 2017 du Swiss Study Group for Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) pour le traitement chirurgical de l’obésité283. Réalisation dans des centres qui, du fait de leur organisation et de leur personnel, sont en mesure de respecter les directives médicales du SMOB du 31 octobre 2017 pour le traitement chirurgical de l’adiposité. Les centres reconnus par le SMOB conformément aux directives administratives pour le traitement chirurgical de l’obésité du 31 octobre 2017 sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’intervention doit se dérouler dans un centre non reconnu par le SMOB, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.1.2000/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2007/ 1.7.2009/ 1.1.2011/ 1.1.2014/ 1.1.2018 |
Traitement de l’adiposité par ballonnet intragastrique | Non | 25.8.1988 | |
Ablation thermique endoveineuse de veines saphènes en cas de varices | Oui | Par radiofréquence ou laser Seulement par des médecins avec attestation de formation continue (AFC) en ablation thermique endoveineuse de veines saphènes en cas de varices. | 1.7.2002/ 1.1.2004/ 1.1.2016 |
Traitement des varices par ablation mécano-chimique endoveineuse de type Clarivein® | Non | 1.7.2013 | |
Traitement hospitalier:interventions électives concernant des varices, des hémorroïdes des hernies inguinales, des végétations adénoïdes ou des amygdales, d’interventions arthroscopiques sur le genou ou d’interventions diagnostiques et thérapeutiques dans l’utérus conformément au document de référence de l’OFSP «liste des interventions électives à effectuer en ambulatoire» version 1.0 du 23 novembre 2017284 | Oui | Prise en charge seulement si l’intervention ne peut pas, en raison de circonstances particulières, être effectuée en ambulatoire. | 1.1.2019 |
1.2 Chirurgie de transplantation | |||
Transplantation rénale isolée | Oui | Sont inclus les frais d’opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur la transplantation285 et à l’art. 12 de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation286. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue. | 25.3.1971/ 23.3.1972/ 1.8.2008 |
Transplantation cardiaque isolée | Oui | En cas d’affections cardiaques graves et incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardiomyopathie idiopathique, les malformations cardiaques et l’arythmie maligne. | 31.8.1989 |
Transplantation isolée du poumon d’un donneur non vivant | Oui | Stade terminal d’une maladie pulmonaire chronique. | 1.1.2003/ 1.4.2020 |
Transplantation cœur‑poumon | Non | 31.8.1989/1.4.1994 | |
Transplantation isolée du foie | Oui | 31.8.1989/1.3.1995/ | |
Transplantation du foie d’un donneur vivant | Oui | Sont inclus les frais d’opération du donneur, y compris le traitement des complications, et les prestations visées à l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi sur la transplantation et à l’art. 12 de l’ordonnance sur la transplantation. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue. | 1.7.2002/ 1.1.2003/ 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.7.2008/ 1.1.2012/ 1.4.2020 |
Transplantation simultanée du pancréas et du rein | Oui | 1.1.2003/ 1.4.2020 | |
Transplantation du pancréas après une transplantation du rein | Oui | 1.7.2010/ 1.4.2020 | |
Transplantation isolée du pancréas | Oui | 31.8.1989/1.4.1994/ 1.7.2002/ 1.7.2010/ 1.4.2020 | |
Transplantation simultanée d’îlots de Langerhans et du rein | Oui | 1.7.2010/ 1.4.2020 | |
Transplantation d’îlots de Langer-hans après une transplantation du rein | Oui | 1.7.2010/ 1.4.2020 | |
Allotransplantation isolée d’îlots de Langerhans | Oui | 1.7.2002/ 1.7.2010/ 1.4.2020 | |
Autotransplantation isolée d’îlots de Langerhans | Oui | 1.7.2002/ 1.7.2010/ 1.4.2020 | |
Transplantation isolée de l’intestin grêle | Oui | 1.7.2002/ 1.7.2010/ 1.4.2020 | |
Transplantation de l’intestin grêle et du foie et transplantation multiviscérale | Oui | 1.7.2002/ 1.7.2010/ 1.4.2020 | |
Greffe d’épiderme autologue de culture (kératinocytes) | Oui | Adultes:
Enfants:
| 1.1.1997/ 1.1.2001 |
Transplantation de graisse autologue pour corriger des lésions congénitales, liées à la maladie ou post-traumatiques | Oui | Par des spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.8.2016/ 1.7.2018 |
Transplantation de graisse autologue pour la reconstruction mammaire post opératoire | Oui | En cours d’évaluation: Comme mesure complémentaire à la mesure «Reconstruction mammaire» selon le ch. 1.1. Par des spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique. Maximum trois séances et pas de traitement ultérieur incluant une transplantation de graisse autologue. | 1.7.2018 jusqu’au 30.6.2023 |
1.3 Orthopédie, traumatologie | |||
Traitement des défauts de posture | Oui | Prestation obligatoire seulement pour les traitements de caractère nettement thérapeutique, c.-à-d. si des modifications de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d’empêcher d’imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de l’assurance. | 16.1.1969 |
Traitement de l’arthrose par injection intra-articulaire d’un lubrifiant artificiel | Non | 25.3.1971 | |
Traitement de l’arthrose par injection intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» | Non | 12.5.1977 | |
Traitement de l’arthrose par injection d’une solution mixte contenant de l’huile iodoforme | Non | 1.1.1997 | |
Thérapie par ondes de choc extracorporelles (lithotripsie) appliquée à l’appareil locomoteur | Non | 1.1.1997/ 1.1.2000/ 1.1.2002 | |
Thérapie par ondes de choc radiales | Non | 1.1.2004 | |
Protection des hanches pour prévenir les fractures du col du fémur | Non | 1.1.1999/ 1.1.2000 | |
Greffe ostéochondrale en mosaïque pour couvrir des lésions du tissu osseux ou cartilagineux | Oui | Traitement des lésions osseuses ou cartilagineuses post-traumatiques de l’articulation du genou d’une étendue maximale de 2 cm2. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.1.2002/ 1.1.2017 |
Greffe autologue de chondrocytes | Oui | En cours d’évaluation Traitement des lésions osseuses post-traumatiques de l’articulation du genou. Les indications et contre-indications énumérées dans la fiche d’information 2016.131.725.01-1 du 26 octobre 2011 de la Commission des tarifs médicaux LAA (CMT) sont déterminantes. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.1.2002/ 1.1.2004/ 1.1.2017 / 1.1.2020 jusqu’au 31.12.2020 |
Viscosupplémentation pour le traitement de l’arthrose | Non | 1.7.2002/ 1.1.2003/ 1.1.2004/ 1.1.2007 | |
Cyphoplastie à ballonnet pour le traitement des fractures vertébrales | Oui | Fractures récentes, douloureuses, du corps vertébral qui ne répondent pas au traitement analgésique et qui montrent une déformation ayant besoin d’être corrigée. Indications selon les lignes directrices du 23 septembre 2004 de la Société suisse de chirurgie spinale287. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2008/ 1.1.2011/ 1.1.2013 |
Coussinets en gel dans le cas d’une prothèse totale du genou | Non | 1.1.2006 | |
Implant de ménisque au collagène | Non | 1.8.2008 | |
Ménisectomie au laser | Non | 1.1.2006 | |
1.4 Urologie et proctologie | |||
Uroflowmétrie (mesure du flux urinaire par enregistrement de courbes) | Oui | 3.12.1981/ 1.1.2012 | |
Lithotripsie rénale extra corporelle par ondes de choc (ESWL), fragmentation des calculs rénaux | Oui | Indications L’ESWL est indiquée lorsque le traitement conservateur n’a pas eu de succès et que l’élimination spontanée du calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension, en cas de
Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical – aides en anesthésiologie – et appareils adéquats de surveillance). | 22.8.1985/ 1.8.2006 |
Traitement chirurgical des troubles de l’érection | |||
| Non | 1.1.1993/ 1.4.1994 | |
| Non | 1.1.1993/ 1.4.1994 | |
Implantation d’un sphincter artificiel | Oui | En cas d’incontinence grave | 31.8.1989 |
Traitement au laser des tumeurs vésicales ou du pénis | Oui | 1.1.1993 | |
Embolisation de varicocèle | |||
| Oui | 1.3.1995 | |
| Non | 1.3.1995 | |
Ablation transurétrale de la prostate à l’aide d’un laser dirigé par ultrasons | Non | 1.1.1997 | |
Traitement par micro-ondes transurétrales à haute énergie (HETUMT) | Non | 1.1.2004 | |
Électroneuromodulation des racines sacrées à l’aide d’un système implanté pour le traitement de l’incontinence urinaire et des troubles de la vidange vésicale | Oui | Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d’une unité d’urodynamique capable de réaliser une évaluation dynamique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. | 1.7.2000/ 1.7.2002/ 1.1.2005/ 1.1.2008 |
Électroneuromodulation des racines sacrées à l’aide d’un système implanté pour le traitement de l’incontinence fécale | Oui | Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d’une unité de manométrie anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs et/ou chirurgicaux (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. | 1.1.2003/ 1.1.2008 |
Électroneuromodulation percutanée du nerf tibial avec des électrodes aiguilles | Oui | Pour la prise en charge de l’hyperactivité vésicale idiopathique et de l’incontinence fécale. Après échec des traitements conservateurs. Pose de l’indication exclusivement par des spécialistes en urologie ou en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en urogynécologie (en cas d’hyperactivité vésicale) ou par des spécialistes en gastroentérologie ou en chirurgie avec formation approfondie en chirurgie viscérale (en cas d’incontinence fécale). | 1.3.2019/ 1.7.2019 |
Stimulation magnétique du plancher pelvien (rPMS, magnetic innervation therapy) en cas d’incontinence urinaire | Non | 1.7.2017 | |
Traitement des troubles vésicaux par injection cystoscopique de toxine botulique de type A dans la paroi vésicale | Oui | Après échec des traitements conservateurs. Pour les indications suivantes:
| 1.1.2007/ 1.8.2008/ 1.7.2013/ 1.1.2014/ 1.1.2015/ 15.7.2015/ 1.8.2016 |
Stents urologiques | Oui | Si une opération chirurgicale est contre-indiquée en raison de comorbidité ou d’atteinte corporelle grave ou pour des motifs techniques. | 1.8.2007 |
Ultrasons focalisés à haute fréquence (HIFU) pour le traitement du carcinome de la prostate | Non | 1.7.2009 | |
Vaporisation transurétrale photosélective de la prostate par laser (VPP) | Oui | Symptômes du syndrome d’obstruction prostatique. | 1.7.2011 |
2 Médecine interne | |||
2.1 Médecine interne générale | |||
Thérapie par injection d’ozone | Non | 13.5.1976 | |
Traitement par O2 hyperbare | Oui |
| 1.4.1994 |
|
| ||
|
| ||
| 1.1.2006/ 1.7.2011 | ||
Non |
| 1.1.2016 | |
Cellulothérapie à cellules fraîches | Non | 1.1.1976 | |
Sérocythothérapie | Non | 3.12.1981 | |
Traitement de l’adiposité | Oui |
| 7.3.1974 |
| Non | 1.1.1993 | |
| Non | 7.3.1974 | |
| Non | 7.3.1974 | |
| Non | 7.3.1974 | |
Hémodialyse («rein artificiel») | Oui | 1.9.1967 | |
Hémodialyse à domicile | Oui | 27.11.1975 | |
Dialyse péritonéale | Oui | 1.9.1967 | |
Nutrition entérale à domicile | Oui | Lorsqu’une nutrition suffisante par voie orale sans utilisation de sonde est impossible. | 1.3.1995 |
Nutrition entérale à domicile sans utilisation de sonde | Oui | Indication posée selon les «directives de la Société suisse de nutrition clinique (SSNC) sur Home care, nutrition artificielle à domicile»289 de janvier 2013 | 1.7.2002/ 1.7.2012/ 1.7.2013 |
Nutrition parentérale à domicile | Oui | 1.3.1995 | |
Perfusion parentérale d’antibiotiques à l’aide d’une pompe à perfusion continue, traitement ambulatoire | Oui | 1.1.1997 | |
Plasmaphérèse | Oui | Indications:
| 25.8.1988 |
LDL-Aphérèse | Oui | Hypercholestérolémie familiale homozygote Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de l’infrastructure et de l’expérience nécessaire. | 25.8.1988/ 1.1.2005 |
Non | Hypercholestérolémie familiale hétérozygote | 1.1.1993/ 1.3.1995/ 1.1.2005 | |
Non | En cas de hypercholestérolémie réfractaire à la thérapie | 1.1.2007 | |
Greffe de cellules souches hémato-poïétiques | Dans les centres reconnus par le groupe «Swiss Blood Stem Cell Transplantation» (SBST). Exécution selon les normes éditées par le Comité «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT» et la «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy»: «FACT-JACIE International Standards for hematopoietic Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 7e édition de mars 2018290. Les frais de l’opération du donneur sont également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation291 et à l’art. 12 de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation292. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue. | 1.8.2008/ 1.1.2011/ 1.7.2013/ 1.3.2019 | |
| Oui |
| 1.1.1997/ 1.1.2013/ 1.1.2018 |
Oui | dans le cadre d’études cliniques:
| 1.1.2002/ 1.1.2008/ 1.1.2013/ 1.1.2018 jusqu’au 31.12.2022 | |
Oui | Dans le cadre d’études cliniques multicentriques prospectives:
Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. | 1.1.2002/ 1.1.2008/ 1.1.2013/ 1.1.2018 jusqu’au 31.12.2022 | |
Oui | En cours d’évaluation
| 1.7.2018 jusqu’au 30.06.2024 | |
Non |
| 1.1.1997/ 1.1.2008/ 1.1.2013/ 1.1.2018 | |
| Oui |
| 1.1.1997/ 1.1.2013/ 1.1.2018 |
Oui | Dans le cadre d’études cliniques multicentriques prospectives:
Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. | 1.1.2002/ 1.1.2008/ 1.1.2013/ 1.1.2018 jusqu’au 31.12.2022 | |
Non |
| 1.1.1997/ 1.1.2002// 1.1.2008/ 1.1.2013/ 1.1.2018 | |
Lithotritie des calculs biliaires | Oui | Calcul biliaire intrahépatique; calcul biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque. Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique). | 1.4.1994 |
Polysomnographie Polygraphie | Oui | En cas de forte suspicion de:
Pose de l’indication et exécution par des centres qui répondent aux conditions des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l’obtention du certificat pour l’enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology» (SSSSC)293. Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’examen est exécuté dans un centre non reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.3.1995/ 1.1.1997/ 1.1.2002/ 1.7.2017 |
Non | Examen de routine de l’insomnie passagère et de l’insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique. | 1.1.1997 | |
Non | En cas de forte suspicion de:
| 1.1.1997/ 1.1.2002/ 1.4.2003 | |
Non | Frères et sœurs de nourrissons décédés du syndrome de mort subite. | 1.7.2011 | |
Polygraphie | Oui | Forte suspicion d’un syndrome de l’apnée du sommeil. Exécution uniquement par un médecin spécialisé (pneumologie ou oto-rhino-laryngologie) pouvant justifier d’une formation et d’une expérience pratique en polygraphie respiratoire qui répond aux conditions de certification des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l’obtention du certificat pour l’enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology» (SSSSC)294 ou aux «Directives pour la délivrance d’un certificat d’aptitude à la réalisation de polygraphies respiratoires par des médecins ORL» du 26 mars 2015 de la Société suisse d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale (SSORL)295. Les médecins spécialistes (pneumologie ou ORL) reconnus par la Société suisse de pneumologie (SSP) ou la SSORL sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’examen est exécuté par un médecin spécialiste non reconnu par la SSP ou la SSORL, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.7.2002/ 1.1.2006/ 1.1.2012/ 15.7.2015/ 1.7.2017 |
Dosage de la mélatonine sénique | Non | 1.1.1997 | |
Test des latences multiples d’endormissement (multiple sleep latency test) | Oui | Pose de l’indication et exécution par des centres qui répondent aux conditions des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l’obtention du certificat pour l’enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la SSSSC296. Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’examen est exécuté dans un centre non reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.1.2000/ 1.7.2017 |
Test de maintien de l’éveil (maintenance of wakefullness test) | Oui | Pose de l’indication et exécution par des centres qui répondent aux conditions des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l’obtention du certificat pour l’enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la SSSSC297. Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’examen est exécuté dans un centre non reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.1.2000/ 1.7.2017 |
Actigraphie | Oui | Pose de l’indication et exécution par des centres qui répondent aux conditions des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l’obtention du certificat pour l’enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la SSSSC298. Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’examen est exécuté dans un centre non reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.1.2000/ 1.7.2017 |
Test respiratoire à l’urée (13C) pour mise en évidence d’Helicobacter pylori | Oui | 16.9.1998/ 1.1.2001 | |
Immunothérapie par cellules dendritiques pour le traitement du mélanome | Non | 1.7.2002 | |
... | |||
... | |||
Calorimétrie et/ou mesure de la densité corporelle dans le traitement de l’adiposité | Non | 1.1.2004 | |
Capsule-endoscopie | Oui | Pour examen de l’intestin grêle, de l’angle de Treitz à la valvule iléocæcale
Si la gastroscopie et la colonoscopie se sont révélées négatives. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.1.2004/ 1.1.2006 |
Photophérèse extracorporelle | Oui | Réticulomatose cutanée (syndrome de Sézary). | 1.1.1997 |
Oui | Maladie du greffon contre l’hôte en cas d’échec de la thérapie conventionnelle (par ex. corticostéroïdes). | 1.1.2009/ 1.1.2012 | |
Oui | En cours d’évaluation En cas de syndrome de bronchiolite oblitérante après une transplantation pulmonaire, lorsque l’augmentation de l’immunosuppression ou la tentative de traitement par macrolides ont échoué. | 1.1.2009/ 1.8.2016/ 1.1.2020 jusqu’au 31.12.2021 | |
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive | |||
Insufflation d’oxygène | Non | 27.6.1968 | |
Massage séquentiel péristaltique | Oui | 27.3.1969/ 1.1.1996 | |
Enregistrement de l’ECG par télémétrie | Oui | Comme indications, entrent avant tout en ligne de compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes). L’appareil peut aussi servir au contrôle de l’efficacité du traitement. | 13.5.1976 |
Système implantable pour l’enregistrement d’un électrocardiogramme sous-cutané | Oui | 1.1.2001/ | |
Surveillance téléphonique des stimulateurs cardiaques | Non | 12.5.1977 | |
Télémédecine des implants rythmologiques cardiologiques | Oui | 1.7.2010 1.7.2012/ 1.1.2015 | |
Implantation d’un défibrillateur | Oui | 31.8.1989 | |
Utilisation à ballonnet d’une pompe intra‑aortalique en cardiologie interventionnelle | Oui | 1.1.1997 | |
Revascularisation transmyocardique par laser | Non | 1.1.2000 | |
Thérapie de resynchronisation cardiaque sur la base d’un stimulateur cardiaque à triple chambre, implantation et changement d’agrégat | Oui | En cas d’insuffisance cardiaque chronique sévère réfractaire avec asynchronisme interventriculaire. Aux conditions suivantes:
Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d’une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électrophysiologie cardiaque et de l’infrastructure nécessaire (échocardiographie, console de programmation, laboratoire de cathétérisme cardiaque). | 1.1.2003/ 1.1.2004 |
Curiethérapie endocoronarienne | Non | 1.1.2003 | |
Implantation de stent coronariens à libération de médicaments | Oui | 1.1.2005 | |
Angioplastie coronaire avec cathéter à ballonnet recouvert de Paclitaxel | Oui | Indications:
| 1.7.2012 |
Intervention par voie percutanée visant à traiter une grave insuffisance mitrale | Oui | Pour les patients inopérables souffrant d’une grave insuffisance mitrale (mortalité prédite de 10 % à 15 % en l’espace de 12 mois) et dont les valvules cardiaques ont une morphologie permettant cette intervention. Participation au «Mitra Swiss Registry» | 1.1.2013 |
Implantation trans-cathéter de valve aortique (TAVI) | Oui | En cours d’évaluation En cas de sténose aortique sévère chez les patients inopérables et à haut risque opératoire lorsque les conditions (cumulatives) suivantes sont remplies:
| 1.7.2013/ 1.1.2019/ 1.7.2019 jusqu’au 30.6.2020 |
Électrostimulation des barorécepteurs au moyen d’un système neurostimulateur implanté | Non | 1.4.2020 | |
2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie | |||
Massages en cas de paralysie consécutive à des affections du système nerveux central | Oui | 23.3.1972 | |
Potentiels évoqués visuels dans le cadre d’examens neurologiques spéciaux | Oui | 15.11.1979 | |
Électrostimulation de la moelle épinière par implantation d’un système de neuro‑stimulation | Oui | Traitement des douleurs chroniques graves, avant tout des douleurs du type de désafférentation (douleurs fantômes), douleurs par adhérence des racines après hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants, causalgies et notamment des douleurs provoquées par fibrose du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire. | 21.4.1983/ 1.3.1995 |
Électrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d’un système de neurostimulation | Oui | Traitement des douleurs chroniques graves: douleurs de désafférentation d’origine centrale (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, lacération intradurale du nerf), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire. Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux. Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles moteurs, neuroradiologie). | 1.3.1995/ 1.7.2011 |
Électroneuro-modulation des nerfs pelviens à l’aide d’un système implanté par laparoscopie (procédure LION: Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis) | Non | 1.7.2013/ 1.7.2014 | |
Opération stéréotactique en vue de traiter la maladie de Parkinson chronique et réfractaire aux traitements non chirurgicaux (ablation par radiofréquence et stimulations chroniques du pallidum, du thalamus et du noyau subthalamique) | Oui | Diagnostic établi d’une maladie de Parkinson idiopathique. Progression des symptômes sur un minimum de deux ans. Contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on). Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, neuroradiologie). | 1.7.2000 |
Opération stéréotactique (ablation par radiofréquence et stimulation chronique du thalamus) en vue de traiter le tremblement non parkinsonien, chronique et réfractaire aux traitements non chirurgicaux | Oui | Diagnostic établi d’un tremblement non parkinsonien, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux. Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, électrophysiologie neurologique, neuroradiologie). | 1.7.2002 |
Traitement par ultrasons focalisés du pallidum, du thalamus et du noyau subthalamique | Oui | En cours d’évaluation. Pour le traitement: – en cas de diagnostic établi d’une maladie de Parkinson idiopathique, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on); – d’un tremblement non parkinsonien (diagnostic établi), progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux; – des douleurs neuropathiques graves chroniques, réfractaires au traitement. Gestion d’un registre d’évaluation | 15.7.2015 jusqu’au 30.6.2020 |
Électro-neurostimulation transcutanée (TENS) | Oui | Si le patient utilise lui-même le stimulateur TENS, l’assureur lui rembourse les frais de location de l’appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies:
| 23.8.1984 |
Stimulation nerveuse périphérique du nerf occipital | Oui | En cas de migraine chronique réfractaire à la thérapie au sens des critères diagnostiques de l’International Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code 1.5.1300). | 1.7.2014 |
Traitement par Baclofen à l’aide d’un doseur implantable de médicament | Oui | En cas de spasticité résistant à la thérapie. | 1.1.1996 |
Traitement intrathécal d’une douleur chronique somatique à l’aide d’un doseur implantable de médicament | Oui | 1.1.1991 | |
Potentiels évoqués moteurs dans le cadre d’examens neurologiques spécialisés | Oui | Diagnostic d’une maladie neurologique. L’examinateur responsable est titulaire du certificat de capacité ou de l’attestation de formation complémentaire en électroencéphalographie ou en électroneuromyographie de la Société suisse de neurophysiologie clinique. | 1.1.1999 |
Résection curative d’un foyer épileptogène | Oui |
| 1.1.1996/ 1.8.2006 |
Chirurgie palliative de l’épilepsie par:
| Oui | Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. Lorsque les investigations montrent que la chirurgie curative de l’épilepsie focale n’est pas indiquée et qu’une méthode palliative permet un meilleur contrôle des crises et une amélioration de la qualité de vie. Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. | 1.1.1996/ 1.7.2002/ 1.1.2005/ 1.8.2006/ 1.1.2009 |
Opération au laser (décompression au laser) de la hernie discale | Non | 1.1.1997 | |
Traitement électrothermique intradiscal | Non | 1.1.2004 | |
Cryoneurolyse | Non | Pour le traitement des douleurs des articulations intervertébrales lombaires | 1.1.1997 |
Dénervation par radiofréquence d’articulation facettaire | Non | 1.1.2004/ 1.1.2005 | |
Spondylodèse par cage intersomatique ou greffe osseuse | Oui | Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.
| 1.1.1999/ 1.1.2002/ 1.7.2002/ 1.1.2004 |
Prothèses de disques cervicaux | Oui | Indication: Dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale et lombaire. Échec d’une thérapie conservatrice de 3 mois, exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et souffrant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice.
L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2008/ 1.1.2009/ 1.7.2009/ 1.1.2011/ 1.1.2012/ 1.7.2017 |
Prothèses de disques lombaires | Oui | Indication: Dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale lombaire. Échec d’une thérapie conservatrice de 6 mois, exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale lombaire et souffrant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables.
L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2008/ 1.1.2009/ 1.7.2009/ 1.1.2011/ 1.1.2012/ 1.7.2017 |
Stabilisation interépineuse et dynamique de la colonne vertébrale | Oui | Indication: Sténose vertébrale dynamique, sténose vertébrale avec décompression, récidive de hernie discale avec décompression et syndrome facettaire. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.1.2007/ 1.1.2008/ 1.1.2009/ 1.7.2009/ 1.1.2011/ 1.1.2012/ 1.1.2014/ 1.7.2017 |
Système de vis pédiculaires postérieur et stabilisation dynamique de la colonne vertébrale | Oui | Indications:
Échec d’une thérapie conservatrice de 6 mois, exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale et souffrant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.1.2007/ 1.1.2008/ 1.1.2009/ 1.7.2009/ 1.1.2011/ 1.1.2012/ 1.1.2014/ 1.7.2017 |
Anesthésie générale pour effectuer une intervention diagnostique ou thérapeutique (intervention dentaire comprise) | Oui | Si l’intervention diagnostique ou thérapeutique doit être effectuée sous anesthésie en raison d’un handicap physique ou mental grave. | 1.7.2010 |
Anesthésie par infiltration, locale et régionale (thérapie neurale locale et segmentaire) | Oui | 1.7.2011/ 1.7.2012 | |
2.4 Médecine physique, rhumatologie | |||
Traitement de l’arthrose par injection intra-articulaire d’un lubrifiant artificiel | Non | 25.3.1971 | |
Traitement de l’arthrose par injection intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» | Non | 12.5.1977 | |
Synoviorthèse | Oui | 12.5.1977 | |
Thérapie par laser froid | Non | 1.1.2001 | |
Anesthésie générale pour effectuer une intervention diagnostique ou thérapeutique (intervention dentaire comprise) | Oui | Si l’intervention diagnostique ou thérapeutique doit être effectuée sous anesthésie en raison d’un handicap physique ou mental grave. | 1.7.2010 |
2.5 Oncologie | |||
Traitement du cancer par pompe à perfusion (chimiothérapie) | Oui | 27.8.1987 | |
Traitement par laser pour chirurgie palliative à minima | Oui | 1.1.1993 | |
Perfusion isolée des membres en hyperthermie et au moyen du facteur de nécrose tumorale (TNF) | Oui | Mélanome malin atteignant exclusivement un membre. Sarcome des tissus mous atteignant exclusivement un membre. Dans un centre spécialisé ayant l’expérience du traitement interdisciplinaire des mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe composée de médecins spécialisés en chirurgie oncologique, en chirurgie vasculaire, en orthopédie, en anesthésie et en médecine intensive. Le traitement doit être effectué en salle d’opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz. | 1.1.1997/ 1.1.2001 |
Non | Mélanome ou sarcome:
| 1.1.2001 | |
Immunothérapie spécifique active pour la thérapie adjuvante du cancer du colon de stade II | Non | 1.8.2007 | |
Low-dose-rate-Curiethérapie | Oui | Par grains d’iode 125 ou de palladium 103. En cas de carcinome de la prostate avec risque de récidive faible ou moyen et
Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radio-oncologues et physiciens médicaux. | 1.7.2002/ 1.1.2005/ 1.1.2009/ 1.7.2011 |
Test d’expression multigénique en cas de cancer du sein | Oui | En cours d’évaluation Indication: Examen du tissu tumoral d’un cancer du sein, primaire, invasif avec les caractéristiques suivantes:
Exigences concernant le test: Le test doit être effectué par un médecin spécialisé en pathologie avec comme sous-spécialité la pathologie moléculaire. S’il a lieu dans un laboratoire étranger, celui-ci doit satisfaire à la directive IVDD 98/79/CE301 ou à la norme ISO 15189 /17025302. | 1.1.2011/ 1.1.2015/ 1.1.2019 jusqu’au 31.12.2023 |
Mesures visant à préserver la fertilité chez les adolescents et les adultes atteints d’un cancer | Oui | Pour les adolescents post-pubères et les adultes jusqu’à l’âge de 40 ans, présentant un risque moyen ou élevé (> 20%) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement. Mesures chez la femme:
Mesures chez l’homme:
Cryoconservation pour 5 ans au plus; prolongation de 5 ans supplémentaires uniquement en cas d’insuffisance ovarienne persistante ou d’azoospermie. Prise en charge d’une cryoconservation de spermes et d’ovules non fécondés en cas d’insuffisance ovarienne persistante ou d’azoospermie allant au-delà. uniquement si l’assureur a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. Pose de l’indication et exécution par des centres multidisciplinaires qui participent à un programme multicentrique de garantie de la qualité avec gestion d’un registre des mesures visant à conserver la fertilité chez les hommes et les femmes en âge de procréer et souffrant d’un cancer ou qui sont associés à un tel centre. | 1.7.2019 |
Thérapie par lymphocytes CAR-T avec/chez: | Oui | La thérapie comprend le complexe thérapeutique suivant: le prélèvement de lymphocytes T autologues (aphérèse), leur modification génétique et leur expansion ex vivo, les éventuelles préthérapies de lymphodéplétion, la perfusion des lymphocytes CAR-T ainsi que le traitement des éventuels effets secondaires spécifiques à ces lymphocytes. Réalisation dans les centres accrédités par «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» pour la transplantation allogénique et/ou autologue de cellules souches et selon les normes éditées par JACIE et la «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)»: «FACT-JACIE International Standards for hematopoietic Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 6e édition de mars 2017 ou 7e édition de mars 2018. Tous les cas doivent être saisis dans un registre. Si la thérapie doit être effectuée dans un centre qui n’est pas reconnu conformément aux exigences susmentionnées, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.1.2020 |
En cas de lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB, selon la classification 2008 des néoplasies hématopoïétiques et lymphoïdes de l’OMS) en rechute ou réfractaire à la thérapie, après au moins deux lignes de traitement. Chez les patients pédiatriques et les jeunes adultes jusqu’à l’âge de 25 ans présentant une leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B (LAL à cellules B), qui:
| Oui | En cours d’évaluation. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.1.2020 |
En cas de lymphome diffus à grandes cel-lules B (LDGCB, selon la classification 2008 des néoplasies hémato-poïétiques et lym-phoïdes de l’OMS) en rechute ou réfractaire à la thérapie ou de lymphome médiastinal primitif à cellules B (LBPM), après au moins deux lignes de traitement | Oui | En cours d’évaluation. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.1.2020 |
3 Gynécologie, obstétrique | |||
Échographie | Oui | L’art. 13, let. b, OPAS est réservé pour les contrôles par échographie durant la grossesse. | 23.3.1972/ 1.1.1997 |
Insémination artificielle | Oui | Insémination intra-utérine. Au maximum trois cycles de traitement par grossesse. | 1.1.2001 |
Fécondation in vitro en vue de déterminer une éventuelle stérilité | Non | 1.4.1994 | |
Fécondation in vitro et transfert d’embryon (FIVETE) | Non | 28.8.1986/1.4.1994 | |
Stérilisation:
| Oui | Pratiquée au cours du traitement médical d’une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l’assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l’assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa santé de manière durable, à cause d’un état pathologique vraisemblablement permanent ou d’une anomalie physique, et si d’autres méthodes de contraception ne sont pas possibles pour des raisons médicales (au sens large). | 11.12.1980 |
| Oui | Lorsqu’une stérilisation remboursable se révèle impossible pour la femme ou lorsqu’elle n’est pas souhaitée par les époux, l’assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari. | 1.1.1993 |
Traitement au laser du cancer du col in situ | Oui | 1.1.1993 | |
Ablation non chirurgicale de l’endomètre | Oui | Pour le traitement des ménorragies fonctionnelles résistant à la thérapie chez les femmes avant le ménopause. | 1.1.1998 |
Frottis de Papanicolaou pour la détection précoce des cancers du col de l’utérus (art. 12e, let. b, OPAS) | Oui | 1.1.1996/ 1.8.2008 | |
Cytologie en couches minces pour la détection précoce des cancers du col de l’utérus selon les méthodes ThinPrep ou Autocyte Prep/SurePath (art. 12e, let. b, OPAS) | Oui | 1.4.2003/ 1.7.2005/ 1.8.2008 | |
Détection du papillomavirus humain (HPV) pour le dépistage du cancer du col de l’utérus (art. 12e, let. b, OPAS) | Non | 1.7.2002/ 1.8.2008/ | |
Interventions mammaires mini-invasives sous guidage radiologique ou échographique | Oui | Selon les déclarations consensuelles de la Société suisse de sénologie (SSS) et du groupe de travail «Bildgesteuerte minimal invasive Mammaeingriffe»; Senologie – Zeitschrift für Mammadiagnostik und ‑therapie 2009; 6: 181–184303. | 1.7.2002/ 1.1.2007/ 1.1.2008/ 1.7.2009 |
Mise en place d’une bandelette sous-urétrale pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme | Oui |
| 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2019 |
4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant | |||
Programmes de traitements ambulatoires et pluridisciplinaires de groupe destinés aux enfants et adolescents souffrant de surpoids ou d’obésité | Oui |
| 1.1.2008/ 1.7.2009/ 1.1.2014/ 1.7.2014 |
Non | Programme allégé pour les enfants de 4 à 8 ans. | 1.1.2014 | |
Thérapie individuelle multiprofessionnelle structurée ambulatoire pour les enfants et adolescents en surpoids ou atteints d’obésité, en 4 étapes | Oui |
| 1.1.2014 |
Thérapie par le jeu et la peinture chez l’enfant | Oui | Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe. | 7.3.1974 |
Traitement de l’énurésie par appareil avertisseur | Oui | Dès l’âge de 5 ans | 1.1.1993 |
Électrostimulation de la vessie | Oui | En cas de problèmes organiques de la miction. | 16.2.1978 |
Gymnastique de groupe pour enfants obèses | Non | 18.1.1979 | |
Monitoring de la respiration; monitoring de la respiration et de la fréquence cardiaque | Oui | Chez les nourrissons à risque, sur prescription d’un médecin pratiquant dans un centre régional de diagnostic de la mort subite du nourrisson (SIDS). | 25.8.1988/ 1.1.1996 |
Échographie selon la méthode de Graf de la hanche des nouveaux-nés et des nourrissons | Oui | Examen effectué par un médecin spécialement formé à cette méthode. | 1.7.2004/ 1.8.2008 |
Thérapie stationnaire loin du domicile lors d’adiposité sévère | Non | 1.1.2005 | |
Traitement des troubles du spectre autistique à l’aide de la méthode du packing | Non | 1.7.2019 | |
5 Dermatologie | |||
Traitement des affections cutanées par la lumière noire (PUVA-thérapie) | Oui | 15.11.1979 | |
Photothérapie sélective par ultraviolets | Oui | Sous la responsabilité et le contrôle d’un médecin. | 11.12.1980 |
Traitement photodynamique des maladies de la peau par les dérivés de l’acide aminolévulinique | Oui | 1.4.2020 | |
Embolisation des hémangiomes du visage (radiologie interventionnelle) | Oui | Ne doit pas être facturée plus cher que le traitement chirurgical (excision). | 27.8.1987 |
Traitement au laser de: | |||
| Oui | 1.1.1993 | |
| Oui | 1.1.1993 | |
| Non | 1.7.2002 | |
| Non | 1.1.2004 | |
Thérapie climatique au bord de la Mer Morte | Non | 1.1.1997/ 1.1.2001 | |
Balnéo-photothérapie ambulatoire | Non | 1.7.2002 | |
Stimulation des cellules par des ondes acoustiques pulsées (PACE) pour le traitement des problèmes de cicatrisation de la peau aigus ou chroniques | Non | 1.7.2009 | |
Utilisation des équivalents de peau | Oui | Pour le traitement des plaies chroniques. Équivalents de peau autogènes ou allogènes autorisés selon les prescriptions légales. Pose de l’indication selon la directive «Richtlinien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» du 1er avril 2018 de la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies311. Dans des centres reconnus par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies. Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. | 1.7.2011/ 1.3.2019 |
Traitement de plaie par asticots | Oui | Pour le traitement de plaies chroniques. | 1.7.2011 |
Traitement de la lipoatrophie du visage par materiel de comblement | Oui | En cas de lipoatrophie faciale découlant d’un traitement médicamenteux ou d’une maladie. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.7.2013 |
6 Ophtalmologie | |||
Traitement orthoptique | Oui | Par le médecin lui-même ou sous sa surveillance directe. | 27.3.1969 |
Potentiels évoqués visuels dans le cadre d’examens ophtalmologiques spéciaux | Oui | 15.11.1979 | |
Biométrie par échographie oculaire avant opération de la cataracte | Oui | 8.12.1983 | |
Traitement au laser de: | |||
| Oui | 1.1.1993 | |
| Oui | 1.1.1993 | |
| Oui | 1.1.1993 | |
| Oui | 1.1.1993 | |
Correction de l’anisométropie par chirurgie réfractive | Oui | Prestation obligatoire seulement s’il existe une anisométropie supérieure à 3 dioptries non corrigeable par des lunettes et une intolérance durable aux lentilles de contact; pour la correction d’un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.1.1995/ 1.1.1997/ 1.1.2005 |
Correction réfractive par implantation de lentille intraoculaire | Oui | Prestation obligatoire seulement en cas d’anisométropie supérieure à 10 dioptries associée à une kératotomie. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.1.2000/ 1.1.2005 |
Greffe de membrane amniotique pour recouvrir des lésions cornéennes | Oui | 1.1.2001 | |
Thérapie photodynamique de la dégénérescence maculaire par perfusion de Verteporfine | Oui | Dégénérescence maculaire exsudative liée à l’âge, sous sa forme prédominante classique. | 1.1.2006 |
Oui | En cas de néovascularisation provoquée par une myopie pathologique. | 1.7.2000/ 1.7.2002/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2006/ 1.1.2009/ 1.1.2012 | |
Non | Autres formes de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. | 1.1.2008 | |
Dilatation par ballonnet en cas de sténose du canal lacrymal | Oui |
| 1.1.2006/ 1.1.2008 |
Ophtalmoscopie laser à balayage | Oui |
| 1.1.2004/ 1.8.2008 |
Traitement de la cornée par UV crosslinking en cas de kératocône | Non | 1.8.2008 | |
Traitement du kératocône au moyen d’anneaux intra-cornéens | Oui | Pour correction de l’astigmatisme irrégulier en cas de kératocône si une correction par des lunettes ou lentilles de contact n’est pas possible ou s’il existe une intolérance aux lentilles de contact. Exécution dans les centres/cliniques A, B et C (selon la liste des centres de formation continue de la FMH dans l’ophtalmologie). | 1.8.2007 |
Mesure de l’osmolarité du liquide lacrymal | Non | 1.1.2010 | |
7 Oto-rhino-laryngologie | |||
Traitement des troubles du langage | Oui | Pratiqué par le médecin lui-même ou sous sa direction et sa surveillance directes (voir aussi les art. 10 et 11 OPAS). | 23.3.1972 |
Aérosols soniques | Oui | 7.3.1974 | |
Traitement par oreille électronique selon la méthode Tomatis (audio-psycho-phonologie) | Non | 18.1.1979 | |
Prothèse vocale | Oui | Implantation pendant ou après une laryngectomie totale. Le remplacement d’une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire. | 1.3.1995 |
Traitement au laser de: | |||
| Oui | 1.1.1993 | |
| Oui | 1.1.1993 | |
Implant cochléaire pour le traitement d’une surdité bilatérale sans utilisation possible des restes d’audition | Oui | Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou postlinguale et pour les adultes atteints de surdité tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne. L’entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge. | 1.4.1994/ 1.7.2002/ 1.1.2004 |
Implantation d’implants auditifs à conduction osseuse ou de leurs composantes (systèmes transcutanés et percutanés) | Oui | Indications:
| 1.1.1996/ 1.1.2015 |
Implantation dans l’oreille moyenne d’un système type «Vibrant Soundbridge» pour traiter un déficit d’audition de l’oreille interne | Oui | Patients qui, pour des raisons médicales ou audiologiques, ne peuvent pas utiliser un appareil conventionnel à cause d’une otite externe chronique, d’une allergie, d’une exostose, etc. | 1.1.2005 |
Palatoplastie au laser vaporisant | Non | 1.1.1997 | |
Lithotripsie de ptyalolithes | Oui | Exécution dans un centre qui dispose de l’expérience correspondante (fréquence minimale: en moyenne 30 premiers traitements par année). | 1.1.1997/ 1.1.2000/ 1.1.2001/ 1.1.2004 |
8 Psychiatrie | |||
Traitement de la toxicomanie | 25.3.1971 | ||
| Oui | Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l’assuré. | |
| Oui | ||
Traitement de substitution en cas de dépendance aux opiacés | Oui |
| 1.1.2001/ 1.1.2007/ 1.1.2010/ 1.7.2012 |
| 1.1.2001/ 1.1.2007/ 1.1.2010/ 1.1.2014 | ||
| |||
Sevrage des opiacés ultra-court (SOUC) sous sédation profonde | Non | 1.1.2001 | |
Sevrage des opiacés ultra-court (SOUC) sous anesthésie générale | Non | 1.1.1998 | |
Sevrage des opiacés en traitement ambulatoire selon la méthode ESCAPE (Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement) | Non | 1.1.1999 | |
Psychothérapie de groupe | Oui | Selon les art. 2 et 3 OPAS. | 25.3.1971/1.1.1996 |
Relaxation selon la méthode d’Ajuriaguerra | Oui | Dans le cabinet du médecin ou dans un hôpital sous surveillance directe du médecin. | 22.3.1973 |
Thérapie par le jeu et la peinture chez l’enfant | Oui | Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe. | 7.3.1974 |
Psychodrame | Oui | Selon les art. 2 et 3 OPAS. | 13.5.1976/1.1.1996 |
Contrôle de la thérapie par vidéo | Non | 16.2.1978 | |
Musicothérapie | Non | 11.12.1980 | |
Traitement de l’insomnie par thérapie cognitivo-comportementale basée sur Internet | Oui |
| 1.7.2017 |
Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) pour le traitement de la dépression | Non | 1.1.2018 | |
9 Radiologie | |||
9.1 Radiodiagnostic | |||
Tomographie axiale computérisée (CT-scan) | Oui | Pas d’examen de routine (screening). | 15.11.1979 |
Ostéodensitométrie
| Oui |
| 1.3.1995/ 1.1.1999/ 1.7.2010/ 1.7.2012/ 1.1.1999/ 1.7.2010/ 1.1.2015/ 1.7.2019/ 1.4.2020 |
Examens de l’évolution tant que dure la situation à risque prédisposante, en principe tous les deux ans au maximum | 1.3.1995/ 1.4.2020 | ||
| Non | 1.3.1995 | |
Ostéodensitométrie par CT périphérique quantitative (pQCT) | Non | 1.1.2003/ 1.1.2006 | |
Échographie osseuse | Non | 1.1.2003 | |
Méthodes analytiques applicables au tissu osseux: | |||
| Non | Pour la détection précoce du risque de fractures liés à l’ostéoporose | 1.1.2003/ 1.8.2006 |
| Non | Pour la détection précoce du risque de fractures liés à l’ostéoporose | 1.1.2003/ 1.8.2006 |
Mammographie | Oui | Pour le diagnostic en cas de forte suspicion clinique de pathologie mammaire. | 1.1.2008 |
9.2 Autres procédés d’imagerie | |||
Résonance magnétique nucléaire (IRM) | Oui | 1.1.1999 | |
Tomographie par émission de positrons (TEP, TEP/TC) | Oui | Dans des centres qui satisfont aux directives administratives du 20 juin 2008 de la Société suisse de médecine nucléaire (SSMN)314.
| 1.1.1994/ 1.4.1994/ 1.1.1997/ 1.1.1999/ 1.1.2001/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2006/ 1.8.2006/ 1.1.2009/ 1.1.2011/ 1.7.2013/ 1.7.2014/ 1.1.2016/ 1.7.2018/ 1.1.2019/ |
| 1.7.2014/ 1.1.2018/ 1.1.2019/ 1.1.2020 jusqu’au 31.12.2020 | ||
| 1.7.2013 | ||
| 1.7.2013 | ||
| 1.7.2014/ 1.1.2018/ 1.1.2019 | ||
| 1.7.2018 jusqu’au 30.6.2020 | ||
| 1.1.2016 | ||
| 1.1.2017/ 1.1.2019 | ||
| 1.7.2017 | ||
| 1.7.2018 | ||
| 1.4.2020 | ||
Non |
| 1.1.2013/ 1.7.2014/ 1.1.2015/ 1.1.2011/ 1.1.2016/ 1.7.2017/ 1.7.2018/ 1.1.2019/ 1.4.2020 | |
Magnétoencéphalographie | Non | 1.7.2002 | |
Élastographie impulsionnelle du foie | Oui | Pour le diagnostic et le suivi en cas de fibrose ou de cirrhose hépatique (par ex. par hépatite virale, prise régulière de toxines hépatiques). | 1.1.2012 |
9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie | |||
Irradiation thérapeutique par faisceau de pions | Non | 1.1.1993 | |
Radiothérapie stéréotaxique ambulatoire (photons) de la forme exsudative de la dégénérescence maculaire liée à l’âge | Oui |
| 1.1.2018 jusqu’au 30.6.2020 |
Irradiation thérapeutique par faisceau de protons | Oui | Exécution à l’Institut Paul Scherrer, à Villigen.
| 28.8.1986/ 1.1.1993 |
Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.1.2002/ 1.7.2002/ 1.8.2007/ 1.1.2011/ 1.7.2011 | ||
Oui | En cours d’évaluation
Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.4.2020 | |
Non |
| 1.7.2012/ 15.7.2015/ 1.1.2018/ 1.4.2020 | |
Radiochirurgie (LINAC, couteau gamma) | Oui | Indications:
| 1.1.1996 |
Oui | En cas de troubles fonctionnels, notamment: syndrome douloureux (p. ex., névralgie du trijumeau, algie vasculaire de la face), troubles moteurs (p. ex., tremblement essentiel, maladie de Parkinson), épilepsie (p. ex., épilepsie temporale, hamartome associé à une épilepsie, épilepsie extra-temporale) | 1.1.1996/ 1.7.2012 | |
Radiochirurgie par LINAC | Oui |
| 1.1.1999/ 1.1.2000/ 1.1.2003 |
Radiochirurgie par couteau gamma | Non |
| 1.1.1999/ 1.1.2000/ 1.4.2003/ 1.7.2011 |
Implantation de marqueurs en or | Oui | Pour le traitement de la prostate par marquage | 1.8.2008 |
Injection d’hydrogel à base de polyéthylène glycol | Non | Comme dispositif d’éloignement entre la prostate et le rectum en cas de radiothérapie de la prostate | 1.7.2012/ 1.7.2014 |
Radiothérapie interstitielle sélective (SIRT) recourant à des microsphères en résine chargées en yttrium 90 | Oui | En cas de tumeurs hépatiques inopérables et résistantes à la chimiothérapie pour lesquelles une ablation locale n’est pas possible ou est restée sans effet. Réalisation dans un centre hépato-biliaire interdisciplinaire comprenant un service de consultation ad hoc (chirurgie hépato-biliaire spécialisée, radiologie interventionnelle, médecine nucléaire et oncologie médicale). | 1.7.2010 |
Embolisation de fibrome de l’utérus | Oui | Par des spécialistes en radiologie attestant d’une expérience de la technique des radiologies interventionnelles. Installation angiographique moderne. | 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2010/ 1.1.2011/ 1.1.2013 |
Discectomie percutanée par fluoroscopie et contrôle CT | Non | 1.1.2014 | |
Implantation transpérinéale d’un ballon biodégradable | Non | Dispositif d’écartement entre la prostate et le rectum en cas d’irradiation percutanée de la prostate. | 1.1.2015 |
Hyperthermie superficielle régionale lors de traitement antitumoral combinée avec une radiothérapie externe ou une brachythérapie | Oui | Pour les indications suivantes:
Les traitements se font dans une clinique rattachée au Swiss Hyperthermia Network. Indications par son tumorboard. | 1.1.2017 |
Hyperthermie profonde régionale lors de traitement tumoral, combinée avec une radiothérapie externe ou une brachythérapie | Oui | Pour les indications suivantes:
Les traitements se font dans une clinique rattachée au Swiss Hyperthermia Network. Indications par son tumorboard. | 1.1.2017/ 1.1.2019 jusqu’au 31.12.2020 |
10 Médecine complémentaire | |||
Acupuncture | Oui | 1.7.1999/ 1.1.2012/ 1.8.2016/ 1.8.2017 | |
Médecine anthroposophique | Oui | 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.1.2012/ 1.8.2017 | |
Pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise | Oui | 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.1.2012/ 1.8.2016/ 1.8.2017 | |
Homéopathie classique uniciste | Oui | 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.1.2012/ 1.8.2016/ 1.8.2017 | |
Phytothérapie | Oui | 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.1.2012/ 1.8.2017 | |
Thérapie neurale selon Huneke | Non | 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.7.1999/ 1.1.2012/ 1.7.2012 | |
11 Réadaptation | |||
Réadaptation hospitalière | Oui | Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.1.2003 |
Réadaptation des patients souffrant de maladies cardio-vasculaires ou de diabète | Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. La réadaptation en cas de diagnostic principal d’une maladie artérielle périphérique (MAP) et de diabète a lieu sous forme ambulatoire. La rééducation cardio-vasculaire peut faire l’objet d’un traitement ambulatoire ou hospitalier. Les critères suivants plaident en faveur d’un traitement hospitalier:
La durée du traitement ambulatoire est de 2 à 6 mois selon l’intensité du traitement requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de 4 semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à 2 ou 3 semaines. La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux exigences suivantes: Réadaptation cardiaque: profil indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie (GSRC, pour des cliniques de réhabilitation /institutions reconnues officiellement par le GSRC) le 15 mars 2011316. Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d’angiologie le 5 mars 2009317. Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie le 17 novembre 2010318. | 12.5.1977/ 1.1.1997/ 1.1.2000/ 1.1.2003/ 1.1.2009/ 1.7.2009/ 1.1.2010/ 1.7.2011 1.1.2013 | |
Oui | Indications:
| ||
Oui |
| 1.7.2009/ 1.1.2013 | |
Non |
| 1.7.2013 | |
Réadaptation pulmonaire | Oui | Programmes pour patients souffrant de maladies pulmonaires chroniques graves. La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux indications formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie319. Le directeur du programme doit être reconnu par la Commission de réadaptation pulmonaire et de formation des patients de la Société suisse de pneumologie Prise en charge une fois par an au maximum. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. | 1.1.2005 |
Restriction de prise en charge des coûts pour certaines interventions électives
(art. 3c)
I. Liste des interventions électives à effectuer en ambulatoire
1. Opérations des veines variqueuses des membres inférieurs
Les interventions marquées d’un astérisque (*) ne doivent être effectuées en ambulatoire en principe que si elles sont unilatérales.
Code selon CHOP 2020320 | Dénomination |
|---|---|
Ligature et stripping de veines variqueuses: | |
38.50 | Ligature et stripping de veines variqueuses, site non précisé |
Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs: | |
38.59.00 | Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, SAP |
38.59.10 | Ligature, excision et stripping de veines variqueuses et veines perforantes des membres inférieurs (en tant qu’intervention indépendante) |
38.59.20* | Crossectomie et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, SAP |
38.59.21* | Crossectomie et stripping de la veine grande saphène |
38.59.22* | Crossectomie et stripping de la veine petite saphène |
38.59.30* | Crossectomie (isolée), SAP |
38.59.31* | Crossectomie (isolée), veine grande saphène |
38.59.32* | Crossectomie (isolée), veine petite saphène |
38.59.40 | Traitement de veines variqueuses par laser local |
38.59.50 | Traitement endoluminal de veines variqueuses |
38.59.51 | Traitement de veines variqueuses par laser endoveineux (EVLT) |
38.59.52 | Ablation endoveineuse de veines variqueuses par radiofréquence |
38.59.59 | Traitement endoluminal de veines variqueuses, autre |
38.59.99 | Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, autre |
Autre excision de vaisseau: | |
38.69 | Autre excision de veines de membre inférieur |
2. Interventions pour hémorroïdes
Code selon CHOP 2020 | Dénomination |
|---|---|
Interventions pour hémorroïdes: | |
49.40 | Interventions pour hémorroïdes, SAP |
49.41 | Réduction d’hémorroïdes |
49.42 | Injection d’hémorroïdes |
49.43 | Cautérisation d’hémorroïdes |
49.44 | Destruction d’hémorroïdes par cryothérapie |
49.45 | Ligature d’hémorroïdes |
Excision d’hémorroïdes: | |
49.46.00 | Excision d’hémorroïdes, SAP |
49.46.10 | Excision d’hémorroïdes, hémorroïdopexie |
49.46.11 | Excision d’hémorroïdes, ligature d’artère hémorroïdale |
49.46.12 | Excision d’hémorroïdes avec plastie réparatrice |
49.46.99 | Excision d’hémorroïdes, autre |
49.47 | Évacuation d’hémorroïdes thrombosées |
49.49 | Interventions pour hémorroïdes, autre |
3. Opérations unilatérales des hernies
Les interventions électives suivantes ne doivent en principe être effectuées en ambulatoire que:
si elles concernent un seul côté du corps;
s’il ne s’agit pas d’une opération de récidive.
Code selon CHOP 2020 | Dénomination |
|---|---|
Réparation de hernie inguinale: | |
53.00 | Réparation de hernie inguinale, SAP |
Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte: | |
53.06.11 | Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte, sans implantation de membranes ou filets |
53.06.21 | Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte, avec implantation de membranes et filets |
Opération de hernie inguinale, par laparoscopie (: | |
53.07.11 | Opération de hernie inguinale, par laparoscopie, sans implantation de membranes ou filets |
53.07.21 | Opération de hernie inguinale, par laparoscopie, avec implantation de membranes et filets |
53.09 | Réparation de hernie inguinale, autre |
4. Examens/interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus
Les interventions marquées du signe «°» ne doivent en principe être effectuées en ambulatoire que si elles sont indépendantes d’un accouchement.
Code selon CHOP 2020 | Dénomination |
|---|---|
Opérations du col utérin: | |
67.0 | Dilatation du canal cervical |
Techniques diagnostiques concernant le col utérin: | |
67.11 | Biopsie endocervicale |
67.12 | Autre biopsie du col utérin |
67.19 | Autres techniques diagnostiques concernant le col utérin |
67.2 | Conisation du col utérin |
Autre excision ou destruction de lésion ou de tissu du col utérin: | |
67.31 | Marsupialisation de kyste du col utérin |
67.32 | Destruction de lésion du col utérin par cautérisation |
67.33 | Destruction de lésion du col utérin par cryochirurgie |
67.34 | Destruction de lésion ou de tissu du col utérin par électrocoagulation |
67.35 | Destruction de lésion ou de tissu du col utérin par coagulation au laser |
67.39 | Autre excision ou destruction de lésion ou de tissu du col utérin |
Techniques diagnostiques concernant l’utérus et les structures de soutien: | |
68.11 | Examen digital de l’utérus |
Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien: | |
68.12.00 | Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien, SAP |
68.12.10 | Hystéroscopie, SAP |
68.12.11 | Hystéroscopie diagnostique |
68.12.12 | Hystérosalpingoscopie diagnostique |
68.12.19 | Hystéroscopie, autre |
68.12.99 | Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien, autre |
68.15 | Biopsie fermée des ligaments utérins |
68.16 | Biopsie fermée de l’utérus |
Autres opérations de l’utérus et des structures de soutien, Dilatation et curetage de l’utérus: | |
69.02° | Dilatation et curetage utérin après accouchement ou avortement |
69.09 | Autre dilatation et curetage de l’utérus |
Aspiration curetage de l’utérus: | |
69.52° | Aspiration curetage d’utérus après accouchement ou avortement |
69.59 | Aspiration curetage de l’utérus, autre |
5. Arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque
Code selon CHOP 2020 | Dénomination |
|---|---|
Arthroscopie, genou: | |
80.26.00 | Arthroscopie, genou, SAP |
80.26.10 | Arthroscopie diagnostique, genou |
80.26.99 | Arthroscopie, genou, autre |
Meniscectomie du genou: | |
80.6X.00 | Méniscectomie du genou, SAP |
80.6X.10 | Méniscectomie du genou, sous arthroscopie, partielle |
80.6X.11 | Méniscectomie du genou, sous arthroscopie, totale |
80.6X.99 | Méniscectomie du genou, autre |
Autre excision ou destruction locale de lésion articulaire, genou: | |
80.86.11 | Débridement de l’articulation du genou |
80.86.13 | Excision de kyste méniscal de l’articulation du genou |
6. Opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes
Code selon CHOP 2020 | Dénomination |
|---|---|
Tonsillotomie et adénoïdectomie: | |
28.2X.10 | Résection partielle d’amygdale, sans excision de végétations adénoïdes |
28.6 | Excision de végétations adénoïdes, sans amygdalectomie |
II. Critères à satisfaire pour un traitement en milieu hospitalier
Remarque introductive
L’astérisque (*) qui suit le code CIM-10 dans la dernière colonne du tableau signifie que tous les codes CIM-10 débutant avec cette racine (= lettre et numéro avant l’astérisque) sont concernés par la réglementation définie dans la ligne.
N° | Catégorie | Critère | Référence selon les données standard de MedStat321 (classification CIM-10-GM, version 2018322, âge) |
Âge | |||
1.1 | Enfant | ≤3 ans | Âge |
Comorbidité somatique sévère ou instable | |||
2.1 | Malformations | Malformations congénitales de l’appareil circulatoire ou respiratoire | Q20*–Q34* |
3.1 | Système circulatoire | Insuffisance ventriculaire; NYHA >II | I50.13; I50.14; I50.04 !; I50.05 ! |
3.2 | Hypertension artérielle difficile à réguler | non codé | |
4.1 | Problème broncho-pulmonaire, seulement en cas d’anesthésie générale | BPCO GOLD >II | J44*, cinquième position -0 ou -1 |
4.2 | Asthme instable ou exacerbé | non codé | |
4.3 | Syndrome d’apnée obstructive du sommeil, SAOS avec IAH ≥15 et pas de CPAP possible à domicile | non codé | |
4.4 | Oxygénothérapie de longue durée | non codé | |
5.1 | Anomalies de la coagulation | Anomalies de la coagulation, purpura et autres affections hémorragiques | D65*–69* |
5.2 | Traitement médical anticoagulant | Z92.1 | |
5.3 | Anticoagulation | Double antiagrégation plaquettaire | non codé |
6.1 | Insuffisance rénale | Insuffisance rénale, stade >3 | N18.4; N18.5 |
7.1 | Métabolisme | Diabète sucré difficile à réguler, instable | non codé |
7.2 | Obésité (IMC ≥40) (chez les enfants: >97e percentile) | E66*, cinquième position -2, -4, | |
N° | Catégorie | Critère | Référence selon les données standard de MedStat (classification CIM-10-GM, version 2018, âge) |
7.3 | Malnutrition/cachexie (IMC <17,5; chez les enfants: PYMS-Score ≥3 et définition des stades de la malnutrition chez les enfants selon le manuel de codage323) | E40*–E46*, à l’exception de E44.1; R64; R63.6 | |
7.4 | Anomalies sévères du métabolisme | E70*–E72*; E74*–E77*; E80*; E84*; E85* | |
9.1 | Psychisme | Dépendances (alcool, médicaments, drogue) avec complications | F10*–19*, quatrième position -0, -3, |
9.2 | Troubles mentaux sévères et instables, qui rendent impossible le suivi du traitement après une intervention ambulatoire | non codé | |
Autres facteurs | |||
90 | Besoin d’une surveillance permanente | Z74.3 | |
91 | Problèmes de compréhension pertinents avec le patient | non codé | |
92 | Aucun interlocuteur, ou personne d’encadrement, compétent et majeur à domicile ou disponible par téléphone et à proximité pendant les 24 heures suivant l’intervention | non codé | |
93 | Aucune possibilité de transport jusqu’au domicile après l’intervention ou à nouveau vers un hôpital, y c. le taxi | non codé | |
94 | Temps de parcours de >60 min. jusqu’à un hôpital disposant d’un service d’urgence permanent et de l’unité spécialisée correspondante | non codé |
Liste des moyens et appareils
(art. 20a)
Liste des analyses
(art. 28)
Liste des médicaments avec tarif
(art. 29)