Wortlaut

1. Le Conseil fédéral est prié de tenir compte des résultats de l'expertise Poledna lors de la procédure d'approbation des primes 2003.

2. Il est prié en outre de n'accorder aux groupes de caisses-maladie qu'une seule prime par région et par catégorie.

3. Enfin, il est prié de présenter un rapport sur les mesures qu'il entend prendre à l'encontre des groupes ne respectant pas l'article 61 LAMal.

Begründung

Le Département fédéral de l'intérieur dispose d'une expertise (rapport Poledna) qui fait état d'une violation grave de la loi sur l'assurance-maladie.

Jusqu'ici, l'office chargé de la surveillance permettait aux groupes de prévoir différentes primes au sein d'une même région pour l'assurance de base. Or, ces différences de primes constituent une sélection des risques inacceptable. Une telle pratique est contraire à l'article 61 LAMal, selon lequel l'assureur doit prélever auprès de ses assurés une prime égale pour une région et une catégorie données.

Si le Conseil fédéral admet plusieurs primes pour une région et une catégorie données, les groupes peuvent dès lors, tout en ayant une image uniforme à l'extérieur, proposer aux futurs assurés des primes de base qui varient selon les résultats de l'évaluation des risques. On assiste donc non seulement à une sélection des risques inacceptable, mais également à une distorsion du jeu de la concurrence du fait que les groupes disposent ainsi d'avantages concurrentiels par rapport aux autres assureurs, qui sont tenus, pour leur part, d'appliquer le principe de l'égalité des primes pour une région donnée et qui s'y tiennent effectivement. De plus, une telle pratique induit en erreur les assurés qui souhaitent changer de caisse et qui se font soumettre des propositions par d'autres assureurs. Enfin, la "lutte pour les bons risques" qui fait rage entre les assureurs a des conséquences pour le moins étranges : elle contraint, en effet, les assureurs à s'organiser en groupes ayant une image uniforme à l'extérieur et à se subdiviser en entités juridiques distinctes à l'intérieur du groupe, ou encore à demander à l'office chargé de la surveillance l'autorisation de créer une "caisse bon marché" destinée aux jeunes, qui sont synonymes de bons risques (stratégie adoptée récemment par Helsana et Swica). Or, de telles pratiques sont contraires à l'esprit de la LAMal.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

En automne 2001, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a demandé à tous les assureurs-maladie des documents à jour sur leur structure et leur forme de collaboration avec d'autres assureurs-maladie ou avec des tiers. Simultanément, il a chargé le professeur Tomas Poledna d'établir une expertise sur l'admissibilité des arrangements actuels pris entre assureurs au niveau du droit des sociétés et des accords contractuels. Cette expertise est maintenant entre les mains de l'OFAS. Après divers rappels, les derniers assureurs ont envoyé les renseignements requis au début de l'été 2002 et l'OFAS est en train de les examiner. Ils laissent apparaître diverses formes de collaboration qui rendent nécessaire la publication par l'OFAS de directives en la matière. Afin de prévenir la sélection des risques et d'améliorer la transparence, l'OFAS a préparé pour les assureurs des instructions relatives à l'image qu'ils affichent et à la définition de groupes ou de fédérations.

Ne peuvent déposer une demande d'approbation des tarifs de primes que les caisses-maladie reconnues selon l'article 12 LAMal et qui disposent d'une autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale délivrée par le Département fédéral de l'intérieur conformément à l'article 13 LAMal. Toutes ces caisses sont des entreprises qui ont leur propre comptabilité et qui fixent elles-mêms leurs primes. Aux termes de l'article 61 LAMal, c'est l'assureur qui fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Mais ces tarifs sont soumis à l'approbation du Conseil fédéral, qui a délégué cette tâche à l'OFAS à l'article 92 OAMal. La procédure d'approbation des tarifs, qui doivent être soumis d'ici au 31 juillet dernier délai, prend notamment en considération les comptes annuels et les budgets que chaque assureur doit présenter conformément à l'article 92 OAMal.

L'approbation du tarif des primes d'un groupe de caisses-maladie est par définition impossible, puisque le groupe n'est pas une caisse-maladie reconnue selon l'article 12 LAMal, mais un regroupement de caisses-maladie indépendantes qui collaborent dans certains domaines.

De tels groupes ne peuvent donc pas non plus enfreindre les principes de fixation des primes visés par l'article 61 LAMal auxquels les caisses-maladie reconnues doivent obéir. Quant à savoir si les formes de collaboration ayant cours à l'intérieur d'un groupe sont conformes à la LAMal, il ne pourra y être répondu qu'après que l'OFAS aura achevé ses travaux et publié ses directives en la matière, qui tiendront compte de l'expertise commandée. Celles-ci devront également tenir compte des considérants de deux arrêts rendus récemment par le Tribunal fédéral des assurances et qui concernent la reconnaissance de filiales. Ces directives permettront à l'avenir de mettre un terme aux formes de collaboration illicites au moyen des instruments que donne le droit de la surveillance.

Le Conseil fédéral est d'avis que les formes de collaboration entre caisses-maladie doivent être définies par des directives claires. Les instructions préparées par l'OFAS pour les assureurs constitueront une étape décisive dans cette perspective. Pour le reste, le Conseil fédéral ne peut imposer une prime unique aux caisses regroupées, car chaque assureur autorisé à exercer l'assurance-maladie sociale soumet individuellement à l'approbation de l'OFAS un tarif de primes basé sur son portefeuille de risques et sur la prévision des coûts qui seront générés par ses assurés.

Étant donné que l'article 61 LAMal porte sur les primes fixées séparément par chacune des caisses-maladie reconnues, le Conseil fédéral ne voit aucune possibilité qu'un groupe enfreigne cette disposition. Il ne peut donc donner suite à la proposition du postulat de tenir directement compte des résultats de l'expertise commandée par l'OFAS dans la procédure d'approbation des primes et de présenter un rapport sur les mesures à prendre à l'encontre des groupes de caisses-maladie qui ne respecteraient pas l'article 61 LAMal.

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.