Wortlaut

Il Consiglio federale è invitato ad esaminare la pertinenza del nostro progetto di modifica della LAMal volto a dotare le casse malati di una struttura democratica e ad impostare la loro organizzazione mantello secondo il modello dell'INSAI; è inoltre invitato a redigere un rapporto relativo all'opportunità e alla fattibilità del progetto. Devono essere considerati gli elementi seguenti:

1. A livello locale, cantonale e federale, le casse malati dispongono di una struttura democratica. I consigli d'amministrazione a questi differenti livelli sono eletti dall'assemblea degli assicurati o dall'assemblea dei loro delegati. La professionalità degli organi direttivi e delle modalità operative non può essere messa in discussione.

2. Santésuisse, di fatto, è piuttosto un'associazione d'interessi privati che un organo effettivamente rappresentativo degli assicurati. Sarebbe dunque necessario creare una nuova organizzazione mantello nazionale d'interesse pubblico, che abbia una propria personalità giuridica, riunisca tutti gli assicuratori e disponga degli stessi organi dell'INSAI. Il Consiglio d'amministrazione è costituito in parti uguali da rappresentanti degli assicurati, da fornitori di prestazioni (associazioni mantello) e dalle autorità cantonali e federali. I rappresentanti sono eletti dalle rispettive basi. La direzione è nominata dal Consiglio d'amministrazione e approvata dal Consiglio federale. Gli assicuratori possono conservare la loro personalità giuridica e una certa autonomia nel settore operativo, ma sono vincolati al quadro decisionale dell'organizzazione mantello.

3. La nuova organizzazione mantello e gli assicuratori membri sottostanno alla sorveglianza dell'UFSP.

4. Le casse malati continuano ad offrire le prestazioni di base dell'assicurazione sociale come previsto dalla LAMal, ma non possono in nessun caso offrire l'assicurazione privata e non devono aver nessun tipo di rapporti (giuridici, amministrativi, commerciali o finanziari) con le società che offrono assicurazioni complementari (evidente conflitto d'interessi). Possono però comprare dalle società private le assicurazioni complementari che sembrano loro più vantaggiose per proporle ai loro affiliati. I dati personali degli assicurati sono protetti. È vietato qualsiasi tipo di scambio d'informazioni relativo agli assicurati.

5. La nuova organizzazione mantello e le casse malati che ne fanno parte stabiliscono con i fornitori di prestazioni una collaborazione intesa quale vero partenariato. La gestione delle prestazioni ai sensi dell'articolo 32 LAMal (economicità, appropriatezza ed efficacia delle prestazioni comprovata secondo metodi scientifici) è delegata ad un organo paritetico.

6. Le norme relative alla contabilità, all'amministrazione, alla statistica, alla pianificazione ed alla qualità sono uniformi a livello nazionale. I premi, i valori dei punti di tariffa o gli importi forfetari, possono variare, conformemente alla LAMal, a seconda dei Cantoni e delle regioni all'interno dello stesso Cantone, rimanendo però uguali per tutti gli assicuratori. Oltre alla qualità del servizio offerto agli assicurati, non vi è più concorrenza tra i differenti assicuratori.

7. Le modalità di finanziamento sono per principio conformi al modello della LAMal, ma adeguate alle esigenze tecniche della nuova organizzazione dell'assicurazione di base (le riserve seguono l'assicurato quando cambia assicuratore ecc.). Il pubblico può accedere a tutte le informazioni finanziarie e a tutti i dati uniti ed anonimizzati. La trasparenza è garantita ed è sottoposta alla sorveglianza dell'UFSP.

8. Le vie legali sono adeguate per quanto possibile a quelle della LAINF nel quadro della LPGA.

9. Le competenze cantonali e federali nel settore della sanità non sono toccate dalla nuova organizzazione dell'assicurazione di base e rimangono immutate.

Begründung

Ad 1. L'obiettivo della democratizzazione delle casse malati è di ampliare la partecipazione del pubblico e di renderlo più cosciente dei problemi della sanità. In questo modo si promuove il dibattito pubblico relativo alle prestazioni dell'assicurazione sociale e l'accettazione delle misure necessarie, in particolare quelle restrittive, per la gestione ragionevole di queste prestazioni.

Ad 2. L'attuale organizzazione mantello delle casse malati rappresenta un gruppo d'interessi i cui obiettivi non sono necessariamente identici a quelli dell'assicurazione sociale. La struttura paritetica dell'organizzazione mantello auspicata obbliga a riconcentrarsi sul compito sociale dell'assicurazione e sui suoi obiettivi nella sanità pubblica. Mette fine all'infruttuosa concorrenza commerciale tra le casse malati e la sostituisce con un benchmarking che entro certi limiti permette comunque ad ogni assicuratore di profilarsi rispetto agli altri grazie alla sua creatività e alle sue prestazioni. La nomina della direzione da parte del Consiglio d'amministrazione senza nessuna prerogativa particolare del Consiglio federale, salvo forse quella d'avallare la decisione, garantisce all'istituzione una maggiore autonomia nei confronti dello Stato rispetto all'INSAI.

Ad 3. Un organo di vigilanza esterno e riconosciuto è indispensabile per assicurare l'adempimento del mandato stabilito dalla legge sul piano operativo. Il o i membri del Consiglio d'amministrazione non hanno la possibilità di liberarsi da questo compito ma possono deliberare in funzione dell'andamento degli affari e dei risultati. Anche l'UFSP e il suo ruolo sono sottoposti al controllo democratico (commissione della gestione), che è rafforzato anche dalla presenza dei Cantoni (delegati CDS) e della Confederazione nel Consiglio d'amministrazione.

Ad 4. La gestione dell'assicurazione complementare da parte dell'assicuratore sociale è fonte di evidenti conflitti o confusioni d'interesse ed è responsabile della strategia commerciale inadeguata delle casse malati. L'ambito sociale e quello privato dell'assicurazione malattie devono essere separati chiaramente. L'assicurazione complementare deve essere offerta esclusivamente da assicuratori privati svizzeri e stranieri.

Ad 5. Un vero partenariato è la chiave per il contenimento dei costi secondo i principi della LAMal: economicità della prestazione, efficacia e appropriatezza. Il comportamento autoritario dell'assicuratore nei confronti dei fornitori di prestazioni è percepito quale restrizione alla libertà terapeutica. Per questa ragione il modello della LAINF non può essere ripreso tale quale. È impossibile imporre criteri di qualità o d'efficacia ed un sistema di controllo diversi da quelli accettati di comune accordo tenendo conto dell'aspetto medico ed economico (filosofia dell'Evidence Based Medicine - EBM).

Ad 6. L'unificazione delle norme e dei metodi è indispensabile per la trasparenza e il benchmarking. In questo quadro bisogna accordare agli organi locali e regionali responsabili per la qualità un'autonomia sufficiente per dimostrare la loro creatività in funzione delle condizioni locali. Il mantenimento della solidarietà a livello dei Cantoni o delle regioni di un Cantone secondo la LAMal, serve essenzialmente a non provocare troppe controversie. Tuttavia in futuro, per limitare il più possibile le disparità e le disuguaglianze, sarebbe auspicabile estendere la solidarietà al di là delle frontiere cantonali e creare 7-8 regioni che ricoprano l'intero territorio svizzero. I singoli Cantoni sono troppo diversi tra di loro in quanto a grandezza e composizione degli abitanti per poter effettivamente essere rappresentativi.

Ad 7, 8, 9: non necessitano di ulteriori spiegazioni.

Ogni autunno il Consiglio federale deve annunciare considerevoli aumenti di premi, che comportano a corto o medio termine un problema non soltanto sociale ma anche di finanziamento quasi insolvibile e non senza discrepanze imbarazzanti: dal 1996 al 2001 i premi sono aumentati del 30%, mentre i costi della salute sono aumentati solo del 21,6%. La 2a revisione della LAMal doveva risolvere sia i problemi dei costi della salute sia quelli sociali. Il Consiglio nazionale l'ha respinta il 17 dicembre 2003, aprendo la strada a nuove opportunità. Purtroppo dai progetti che il Governo vuole mettere in consultazione prossimamente non si delineano soluzioni nuove ed originali. Sembra che si tenda a soluzioni politiche e a una gestione dei flussi finanziari piuttosto che ad un miglioramento fondamentale delle prestazioni del sistema.

Indipendentemente dalla soluzione applicata i costi della salute non si stabilizzeranno né diminuiranno, tutt'al più si riuscirà a controllarne meglio l'aumento. Sia l'invecchiamento della popolazione che il progresso della tecnologia medica avranno delle ripercussioni ineluttabili. Sicuramente già a breve scadenza bisognerà decidere quali prestazioni saranno a carico dell'assicurazione sociale malattie e quali no. Queste decisioni non possono fondersi sull'arbitrarietà dell'amministrazione o sugli interessi differenti delle casse malati, ma devono basarsi sulle conoscenze scientifiche raccolte ed essere oggetto di un dibattito pubblico.

La LAMal ha istaurato un'assicurazione malattie solidale obbligatoria secondo il modello di Beveridge garantendo l'accesso a tutti. Contemporaneamente ha voluto integrare la concorrenza commerciale secondo le regole del mercato. I due principi sono evidentemente contraddittori anzi, incompatibili. La concorrenza tra le casse malati non ha assolutamente avuto nessun effetto sul contenimento dei costi; ha invece causato tutta una serie di conseguenze indesiderate:

1. I costi amministrativi supplementari causati dai cambiamenti di cassa da parte degli assicurati sono lungi dall'essere trascurabili.

2. Visto che le riserve non vengono trasferite, la nuova cassa è obbligata a ricostituirle. Questo comporta un supplemento di premio che non ha niente a che vedere con i costi della salute e si ripercuote su tutti gli assicurati di una cassa. La situazione inizialmente vantaggiosa di una cassa può diventare precaria quando la cassa si trova confrontata con un gran numero di nuovi assicurati.

3. La lotta degli assicuratori per aumentare la loro parte di mercato rende meno trasparenti i dati amministrativi e finanziari e porta ad una pubblicità sconcertante.

4. Per gli assicurati è incomprensibile che nel quadro di un'assicurazione sociale solidale obbligatoria i premi per prestazioni identiche possano variare fino al 30% da una cassa all'altra.

5. Il sistema di compensazione dei rischi è evidentemente inadatto e va quindi riveduto, in quanto non impedisce di selezionare i rischi.

Pertanto la concorrenza tra le casse malati non soltanto non ha raggiunto gli effetti previsti, ma al contrario ha provocato spese supplementari sgradite e ingiustificabili. Evidentemente il modello deve essere riesaminato.

Attualmente ci troviamo confrontati con due strategie fondamentalmente divergenti. La prima prevede un'ulteriore liberalizzazione: le casse malati riceveranno ancora più potere. Nonostante la 2a revisione della LAMal sia stata rifiutata, questo tipo d'approccio è ripreso nei progetti del Governo che prossimamente saranno messi in consultazione.

L'altra strategia prevede una metodologia unica per tutte le casse, lasciando che la concorrenza sia limitata soltanto alla qualità delle prestazioni fornite agli assicurati.

Indipendentemente dal modello che il Parlamento o il Popolo infine sceglierà, l'assicurato, attualmente confinato in un ruolo quasi passivo a parte quando beneficia di prestazioni mediche, dovrà essere maggiormente responsabilizzato. Quale socio, deve quindi potersi esprimere e partecipare più attivamente alla gestione della sua cassa. Il nostro progetto di democratizzazione in parte si ispira alle modalità di funzionamento dell'INSAI.

Antrag des Bundesrates

Il Consiglio federale propone di respingere il postulato.

Stellungnahme des Bundesrates

Il Consiglio federale è cosciente della necessità di riforme importanti nell'ambito dell'assicurazione malattie sociale e in particolare per quanto riguarda il suo finanziamento ed il contenimento dei costi della salute. Per questo motivo, nella relazione relativa alla sua strategia globale in seguito al rifiuto, nel dicembre 2003, della revisione della LAMal, il Consiglio federale conferma i suoi obiettivi, ossia l'ottimizzazione della LAMal e il rafforzamento degli elementi del contenimento dei costi. Di recente esso ha adottato il progetto concernente il primo pacchetto di proposte di riforma nell'ambito dell'assicurazione malattie, che riguardano la compensazione dei rischi, il finanziamento ospedaliero, la libertà contrattuale, la riduzione dei premi e la partecipazione ai costi.

Il legislatore ha volutamente inserito la concorrenza tra gli assicuratori-malattie nella LAMal perché è uno strumento essenziale ed efficace nell'applicazione delle misure di contenimento dei costi della salute. Eventuali punti deboli (costi amministrativi supplementari, insufficiente trasparenza) possono essere eliminati mediante adeguate misure amministrative di vigilanza. I sistemi sanitari fortemente centralizzati nei quali è praticamente assente ogni forma di concorrenza, quali si possono osservare in altri Paesi dell'Europa occidentale, conoscono ugualmente gli stessi problemi di crescita persistente e costante dei costi della salute.

Bisogna ammettere che a causare la crescita continua dei costi della salute non è tanto la struttura degli assicuratori-malattie, quanto fattori noti, quali in particolare i progressi della medicina, l'aumento costante del volume delle prestazioni di cura e la crescita delle malattie croniche dovute all'invecchiamento della popolazione. Di conseguenza è improbabile che la limitazione della concorrenza tra assicuratori e la soppressione della loro autonomia mediante l'introduzione di nuove strutture molto vincolanti per gli assicuratori-malattie nonché una nuova organizzazione mantello a livello nazionale volta a rappresentare meglio gli interessi degli assicurati, come richiesto dal postulato, permettano un contenimento dei costi più efficace. Anzi, la creazione di queste strutture sopprimerebbe ogni diversità e porterebbe a medio o corto termine alla costituzione di una cassa malati unica, finora respinta dal Consiglio federale in diversi pareri.

Inoltre il divieto per gli assicuratori-malattie di esercitare loro stessi l'assicurazione complementare ai sensi della LCA, come proposto nel postulato, sarebbe sicuramente una restrizione eccessiva della loro autonomia. Se di per sé è auspicabile rafforzare la responsabilità individuale degli assicurati di fronte alla crescita dei costi della salute, il Consiglio federale ritiene che non si debba farlo a scapito dell'autonomia di cui gli assicuratori-malattie dispongono nel quadro della legge federale sull'assicurazione malattie.

Essendo convinto che le riforme fondamentali del sistema dell'assicurazione malattie sociale richieste dal presente postulato causerebbero blocchi incessanti e incontrerebbero opposizioni molto forti provenienti da diversi ambienti, il Consiglio federale propone di respingere il postulato e non considera necessaria la stesura di un rapporto in merito.

Il Consiglio federale propone di respingere il postulato.