Discrimination des médecins spécialistes en médecine interne générale titulaires d'un deuxième titre. Pourquoi l'OFSP s'est-il tu?

Wortlaut

L'art. 41, al. 4, de la loi sur l'assurance-maladie prévoit que "l'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses". Sur la base de cette disposition, les assureurs peuvent proposer des produits d'assurance prévoyant l'obligation pour l'assuré de consulter en premier lieu un médecin spécialiste en médecine interne générale - communément appelé médecin de premier recours - en contrepartie d'un rabais de prime.

S'appuyant sur cette réglementation, une importante caisse-maladie a exclu pendant de nombreuses années de la liste des médecins de premier recours les médecins spécialistes en médecine interne générale titulaires d'un deuxième titre de spécialiste, comme l'allergologie.

Dans un arrêt du 22 septembre 2015, le Tribunal fédéral (TF) a considéré que la pratique de cette caisse-maladie était "contraire au droit" dans la mesure où elle viole le principe de l'interdiction de l'arbitraire ainsi que la liberté économique (considérant 9). Cet arrêt a conduit la caisse-maladie à réintégrer sur la liste des médecins de premier recours quelque 200 médecins vaudois ("24 heures", 14 novembre 2015).

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) est chargé d'exercer la surveillance sur les caisses-maladie (assurance obligatoire). Or, cet office a toujours toléré la pratique d'exclusion de la caisse-maladie concernée. Dans sa réponse à l'interpellation Moret 14.3984, intitulée "Exclusion de médecins de la liste des médecins de premier recours dans le cadre du modèle du médecin de famille", le Conseil fédéral a tenté de justifier l'inaction de l'OFSP en relevant que celui-ci "ne peut intervenir auprès des assureurs, en tant qu'autorité de surveillance, que s'ils violent des prescriptions légales".

1. Alors qu'il est aujourd'hui avéré que la caisse-maladie a agi de façon contraire au droit pendant plusieurs années, pourquoi l'OFSP a-t-il toujours refusé d'intervenir ? L'OFSP a-t-il les compétences requises pour interpréter correctement les prescriptions légales ?

2. Le Conseil fédéral considère-t-il que l'OFSP a exercé son devoir de surveillance de façon suffisamment diligente ?

3. Quels enseignements le Conseil fédéral tire-t-il de l'arrêt du 22 septembre 2015 en matière d'organisation de la surveillance sur les caisses-maladie ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. En cas de traitement ambulatoire, la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10) donne aux assurés le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins et aptes à traiter leur maladie. Cela étant, les assurés peuvent, en accord avec l'assureur, limiter leur choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses.

Les assureurs ont ainsi la possibilité de proposer des formes particulières d'assurance limitant le choix des fournisseurs de prestations auxquels les assurés peuvent faire appel. La LAMal habilite le Conseil fédéral à régler en détail ces modèles d'assurance. Ce dernier n'a toutefois édicté que peu de dispositions à cet égard (art. 99 à 101a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, OAMal, RS 832.102). Les assureurs disposent d'une large marge de manoeuvre pour aménager ces formes d'assurance. Pour ce faire, ils règlent les droits et obligations de leurs assurés dans leurs conditions générales d'assurance (CGA). Ils peuvent également fixer dans leurs CGA les critères selon lesquels ils désignent les fournisseurs de prestations au regard "de leurs prestations plus avantageuses" pour leurs formes particulières d'assurance.

En vertu de ces bases légales, les assureurs proposent plusieurs formes d'assurance avec choix limité du fournisseur de prestations. Selon le modèle, l'assuré doit, par exemple, s'adresser en premier lieu à un médecin en particulier (souvent désigné comme le médecin de famille) ou à une institution de soins ambulatoires dispensés par des médecins. Les assureurs n'étaient pas tenus de soumettre leurs CGA à l'approbation de l'autorité de surveillance.

À l'instar de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national partait du principe que les assureurs ne sont pas obligés d'inclure tous les médecins dans leurs formes particulières d'assurance avec choix limité du fournisseur de prestations (cf. son rapport du 13 août 2014 sur l'initiative parlementaire Feller 13.433, "Non-discrimination des médecins spécialistes en médecine interne générale titulaires d'un deuxième titre de spécialiste").

Dans l'arrêt du 22 septembre 2015 cité par l'auteur de l'interpellation, le Tribunal fédéral a conclu que, pour les modèles excluant certaines catégories de fournisseurs de prestations, l'assureur devait apporter la preuve que leur exclusion s'imposait du fait des coûts plus élevés de leurs prestations. Dans le cas d'espèce, l'assureur n'a pu apporter la preuve demandée.

Au demeurant, la nouvelle loi sur la surveillance de l'assurance-maladie est entrée en vigueur le 1er janvier 2016. Elle soumet les CGA à l'autorisation de l'OFSP. Ainsi, ce dernier pourra également examiner les critères de sélection inhérents aux formes particulières d'assurance. Les dispositions transitoires prévoient toutefois que cette obligation d'autorisation ne sera effective qu'à partir du 1er janvier 2018.

2./3. L'OFSP a attiré l'attention des assureurs sur l'arrêt rendu par le Tribunal fédéral. Le Conseil fédéral n'a aucune raison de douter du fait que l'OFSP s'est acquitté de son devoir de surveillance avec diligence. Il considère donc qu'aucune mesure supplémentaire ne doit être prise concernant l'organisation de la surveillance des assureurs-maladie.

Réponse du Conseil fédéral.