Wortlaut

L'article 17 de la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (RS 832.12) règle la compensation des primes trop élevées qui ont été encaissées. Les assureurs peuvent demander à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) d'approuver un remboursement dans un ou plusieurs cantons lorsque les primes qu'ils ont encaissées y étaient nettement plus élevées que les coûts cumulés. Selon une information d'août 2018 de l'OFSP, les montants remboursés pour l'année 2017 allaient de 80 à 370 francs par personne. Actuellement, l'assureur Concordia entend rembourser de 50 à 600 francs par personne, soit plus de 100 millions de francs au total.

Aussi prié-je le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Les assurés se voient-ils rembourser l'intégralité du montant des primes payées en trop lorsqu'un assureur fait une demande de compensation ?

2. Comment garantir le remboursement des primes payées en trop lorsque l'assureur ne fait pas de demande de compensation ?

3. Comment se répartissent entre les différents assureurs les demandes de compensation déposées à ce jour ?

4. Des demandes de compensation déposées par un assureur ont-elles déjà été refusées ?

5. L'OFSP peut-il demander des comptes aux assureurs qui calculent et demandent délibérément des primes trop élevées dans le but de les rembourser plus tard en les présentant publiquement comme un rabais ?

6. Comment les organes chargés de la surveillance peuvent-ils empêcher à l'avenir que des primes trop élevées soient approuvées ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Le plus souvent, les assurés qui se sont acquittés de primes trop élevées ne reçoivent pas l'entier de la part payée en trop. En effet, l'assureur fixe lui-même le montant qu'il entend rembourser. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) doit vérifier que les conditions légales de la compensation (art. 17 al. 3 de la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie, LSAMal ; RS 832.12 ; art. 31 de l'ordonnance sur la surveillance de l'assurance-maladie ; RS 832.121) sont réunies. Il peut notamment refuser d'approuver la compensation partielle proposée par l'assureur si celle-ci ne respecte pas l'exigence de l'art. 17, al. 2, LSAMal de rétablir en principe l'équilibre entre les primes et les coûts sans que les facteurs mentionnés à l'art. 17, al. 3, LSAMal rendent appropriée une limitation à une compensation partielle. Il n'a cependant pas la compétence de contraindre un assureur à rembourser l'entier de la part de la prime payée en trop.

2. Si, une année, les primes d'un assureur sont trop élevées par rapport aux coûts dans un canton, l'OFSP veille à ce que l'année suivante, cet assureur fixe ses primes au plus juste pour ce canton. Cela signifie que pour calculer des primes qui couvrent les coûts, l'assureur devra accepter des risques plus importants quand il évalue ses coûts. L'OFSP veut empêcher que les assureurs ne cherchent à attirer de nouveaux assurés en leur faisant miroiter un remboursement après avoir fixé des primes trop élevées. Une telle démarche commerciale lèse les assurés qui paient trop de primes.

3. En 2016 et en 2017, seul l'assureur Vivao Sympany SA a procédé à un remboursement de la part de la prime payée en trop. En 2018, trois assureurs ont effectué un remboursement : Vivao Sympany SA, Kranken- und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse Einsiedeln et Genossenschaft Glarner Krankenversicherung.

4. Toutes les requêtes conformes aux exigences légales ont été approuvées.

5. Pour calculer ses primes, l'assureur se fonde sur les chiffres de l'année précédente, sur les extrapolations de l'année en cours et sur les prévisions pour l'année suivante. L'OFSP contrôle la plausibilité des évaluations de l'assureur. S'il arrive à la conclusion qu'un assureur a estimé ses coûts de manière trop pessimiste, il lui demande de fixer des primes plus basses. Si l'assureur n'est pas d'accord de donner suite à la requête de l'OFSP, ce dernier ne peut pas fixer les primes lui-même. Il ne peut que refuser de les approuver si elles ne sont pas conformes à la loi et, dans ce cas, ordonner à l'assureur les mesures à prendre (art. 16 al. 5 LSAMal).

6. Les primes doivent couvrir les coûts sans les dépasser de manière inappropriée ni entraîner de réserves excessives (art. 16 al. 4 LSAMal). L'OFSP veille à ce que ces conditions soient remplies lorsqu'il vérifie les primes que lui soumettent les assureurs. Cependant, comme exposé dans la réponse à la question 5, les possibilités dont dispose l'OFSP sont limitées.

Réponse du Conseil fédéral.