Wortlaut

La caisse-maladie Assura contacte actuellement différents médecins pour les inciter à travailler avec elle dans le cadre d'un nouveau modèle d'assurance qui porte le nom de " Qualimed ", une marque déposée. Les assurés qui optent pour ce modèle d'assurance bénéficient d'un rabais sur leur prime s'ils désignent comme premier interlocuteur le médecin de famille " Qualimed " qu'ils ont choisi. Le modèle implique que le médecin de famille envoie, en cas de besoin, les patients chez des médecins spécialisés associés au système " Qualimed ". L'assuré renonce donc expressément à recourir directement à des médecins spécialisés, et le médecin de famille concerné ne peut l'envoyer que chez des médecins spécialisés collaborant avec Assura dans le cadre du modèle " Qualimed ".

Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

- L'entreprise " BetterDoc ", qui met Assura en relation avec des médecins spécialisés dans le cadre de ce modèle, a son siège en Allemagne. La caisse Assura respecte-t-elle les prescriptions en matière de protection des données et de sécurité des patients lorsqu'elle traite des données sensibles de patients dans le cadre du modèle d'assurance " Qualimed " ?

- Assura indemnise à la fois les médecins de famille et les médecins spécialisés qui traitent les assurés ayant choisi le modèle Qualimed. Ces indemnisations sont-elles conformes à la LPTh ?

- Qualimed est manifestement un modèle d'assurance particulier, avec un choix de médecins limité. Le Conseil fédéral a-t-il, dans le cadre de sa tâche de surveillance, veillé à ce qu'Assura respecte la réglementation applicable aux modèles d'assurance particuliers ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10) prévoit que les organes chargés d'appliquer la LAMal ou la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal, RS 832.12), d'en contrôler ou surveiller l'exécution sont habilités à traiter ou à faire traiter les données personnelles, y compris les données sensibles, qui leur sont nécessaires pour accomplir leurs tâches, notamment pour établir le droit aux prestations, les calculer et les allouer (art. 84 let. c LAMal). Les assureurs-maladie pratiquent l'assurance-maladie sociale et sont donc considérés comme des organes au sens de l'art. 84 LAMal. La loi fédérale sur la protection des données (LPD, RS 235.1) précise que le consentement de la personne concernée doit être explicite lorsque des données sensibles la concernant sont traitées (art. 4 al. 5 LPD). Les données médicales constituent des données sensibles. Par ailleurs, le Règlement général européen sur la protection des données (RGPD, R 2016/679) s'applique à la société allemande BetterDoc. Celle-ci a créé une succursale en Suisse, laquelle a été inscrite le 6 octobre 2020 au registre du commerce du canton de Bâle-Ville. Les données de santé des assurés seront traitées exclusivement par BetterDoc en Suisse.

Dans le cadre des conditions spéciales d'assurance (CSA) du modèle QualiMed, Assura-Basis SA a prévu des dispositions concernant le traitement et l'échange de données. L'assuré doit notamment autoriser explicitement l'instance neutre (BetterDoc) à traiter les données et à les transmettre au spécialiste choisi par l'assuré parmi la sélection proposée. L'art. 4 al. 5 LPD est ainsi respecté. À l'issue de son examen des CSA, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), en sa qualité d'autorité de surveillance, a constaté que les dispositions légales en matière de protection des données sont respectées.

2. Dans le cadre du modèle QualiMed, Assura-Basis SA n'a pas conclu d'accord contractuel avec les médecins tant généralistes que spécialistes. Par conséquent, aucune indemnité ne leur sera versée.

3. L'art. 41 al. 4 LAMal permet aux assurés de limiter leur choix aux fournisseurs de prestations plus avantageux désignés par leur assureur. Seules l'adhésion, la sortie et les primes des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations sont réglées de manière détaillée (art. 99-101 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, OAMal, RS 832.102).

Le modèle QualiMed proposé par Assura-Basis SA s'insère dans ce cadre légal. L'assuré doit faire appel à une société externe, l'instance neutre, s'il souffre d'une affection nécessitant une consultation auprès d'un spécialiste. La liste des spécialisations rendant indispensable le recours à l'instance neutre est publiée sur le site internet d'Assura-Basis SA. L'instance neutre recommandera à l'assuré trois spécialistes parmi lesquels il devra choisir. Les spécialistes proposés sont autorisés à pratiquer en Suisse à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). L'OFSP a vérifié que les CSA du modèle QualiMed sont explicites et que l'assuré est suffisamment informé de ses droits et de ses devoirs ainsi que du fonctionnement du modèle.

Comme indiqué dans la réponse à l'interpellation 20.4111 Quadri, le Conseil fédéral constate que le modèle QualiMed respecte les conditions légales. Néanmoins, le Conseil fédéral suivra avec attention le développement des nouveaux modèles d'assurance et est prêt à examiner d'éventuelles modifications de l'OAMal si nécessaire.

Réponse du Conseil fédéral.