Wortlaut

Wir bitten den Bundesrat, folgende Fragen zu den Grundversicherungsmodellen, die mit FAVORIT TELMED vergleichbar sind, zu beantworten:

1. Wie viele Modelle dieses Typs gibt es in der Schweiz?

2. Ist es normal, dass eine Einrichtung gesundheitliche Ratschläge in Bezug auf mögliche Pathologien gibt, ohne eine Garantie, dass diese Ratschläge von einer medizinischen Fachkraft gegeben werden?

3. Kann man Santé24 als Leistungserbringer betrachten? Wenn ja, ist es normal, dass ein Leistungserbringer zu einer Krankenkasse gehört?

4. Ist die Sonderbedingungsklausel, die verhindern soll, dass Santé24 als Gesundheitsdienstleister durchgeht, glaubwürdig und nach Treu und Glauben?

5. Wenn Santé24 wirklich kein Leistungserbringer ist, dann ist FAVORIT TELMED kein Modell zur Einschränkung der Wahl des Leistungserbringers, sondern ein Modell zur Einschränkung des Zugangs zum Leistungserbringer: Ist dieses Modell im Einklang mit dem Krankenversicherungsgesetz (KVG)?

6. Wie bewertet der Bundesrat eine Einrichtung, die sowohl Gesundheits- als auch Versicherungsleistungen erbringt, aus datenschutzrechtlicher Sicht?

Begründung

Mehrere Grundversicherungsmodelle auf Grundlage des KVG, die in den letzten Jahren entstanden sind, werfen die Frage auf, ob sie mit dem Bundesrecht vereinbar sind. Dies lässt sich mit dem Modell FAVORIT TELMED von Swica veranschaulichen, das im Januar 2019 eingeführt wurde. Es sieht vor, dass die Versicherten vor dem Arztbesuch einen Anruf tätigen müssen. Dieser Anruf muss bei einer Einrichtung geschehen, nämlich Santé24, die sich aus "Ärzten und Gesundheitsberatern" zusammensetzt und - vor allem - zur Krankenkasse Swica gehört.

Nebst der Tatsache, dass es keine Garantie dafür gibt, dass eine medizinische Fachkraft den Anruf entgegennimmt, ist es schockierend, dass es die Krankenkasse selbst ist, die in gewisser Weise Gesundheitsleistungen erbringt. Auch wenn die Krankenkasse versucht, sich in den besonderen Bestimmungen mit dem Hinweis davor zu schützen, dass das Fachpersonal von Santé24 keine diagnostischen oder therapeutischen Leistungen erbringt, sondern lediglich Verhaltensempfehlungen abgibt, so lässt sich doch niemand täuschen. Sobald ein Anruf dazu genutzt werden kann, das Verhalten der Versicherten hinsichtlich eines möglichen Gesundheitsproblems zu verändern (z. B. nicht zur Ärztin oder zum Arzt zu gehen), beinhaltet es zwangsläufig eine diagnostische Komponente.

Das Recht einer Krankenkasse, direkte Gesundheitsleistungen zu erbringen, erscheint uns höchst fragwürdig, und zwar sowohl in Anbetracht von Artikel 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes als auch der kürzlich verabschiedeten Botschaft des Bundesrates zur Änderung des KVG (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1; BBl 2019 6071). Diese sieht gerade erst die Möglichkeit vor, Pilotprojekte mit Leistungen im Auftrag der Krankenkasse zu lancieren, und zeigt so auf, dass dies heute nicht möglich ist.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Es gibt rund 50 Telmed-Modelle, die von verschiedenen Versicherern angeboten werden. Etwa 15 Modelle verlangen von den Versicherten lediglich, sich vor jeder medizinischen Behandlung an einen telefonischen Beratungsdienst zu wenden. Dieser gibt Empfehlungen ab. FAVORIT TELMED der SWICA Krankenversicherung AG gehört zu diesem Modelltyp. Die anderen Telmed-Modelle sind restriktiver und verlangen von den Versicherten, einem Behandlungspfad zu folgen.

2. Gemäss den Zusatzbedingungen (ZB) von FAVORIT TELMED erbringen die Fachleute von Santé24 keine diagnostischen oder therapeutischen Leistungen, sondern geben Verhaltensempfehlungen ab. Eine versicherte Person, die dieses Modell wählt, verpflichtet sich somit lediglich, Santé24 anzurufen, bevor sie sich an eine Gesundheitsfachperson wendet. Sie kann dann aber frei entscheiden, ob sie den abgegebenen Empfehlungen folgt oder nicht.

3. Santé24 ist kein Leistungserbringer. Es handelt sich um eine Organisationseinheit der SWICA Management AG und nicht um eine eigenständige juristische Person. Santé24 ist zudem nicht im Handelsregister eingetragen.

4. Diese Klausel ist glaubwürdig, da es der versicherten Person freisteht, der Empfehlung von Santé24 zu folgen oder nicht. Darüber hinaus wird in den ZB ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Santé24 keine medizinischen Diagnosen stellt. Santé24 hat nur eine beratende Funktion.

5. FAVORIT TELMED verlangt von der versicherten Person, dass sie Santé24 anruft, bevor sie sich an einen Leistungserbringer wendet. Die versicherte Person akzeptiert damit eine Einschränkung des direkten Zugangs zu einer Gesundheitsfachperson und erhält im Gegenzug einen Prämienrabatt. Bei diesem Modell ist die versicherte Person nach diesem ersten Schritt immer noch frei in der Wahl des Leistungserbringers.

Die besonderen Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers sind in Artikel 41 Absatz 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) sowie in Artikel 99-101 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) geregelt. Um die Entwicklung innovativer Modelle zu fördern, hat der Bundesrat den Versicherern grossen Handlungsspielraum gewährt. FAVORIT TELMED verfolgt das gleiche Ziel wie die restriktiveren Modelle, welche die Wahl des Leistungserbringers einschränken, nämlich die Vermeidung unnötiger medizinischer Leistungen. Gleichzeitig wird den Versicherten eine grössere Autonomie eingeräumt. Der Bundesrat erachtet dieses Modell daher als konform mit dem KVG-System.

6. Aus den ZB von FAVORIT TELMED geht hervor, dass die versicherte Person sich mit dem Abschluss dieses Versicherungsmodells einverstanden erklärt, Santé24 Einsicht in die notwendigen Diagnose-, Behandlungs- und Rechnungsdaten ihrer medizinischen Versorgung zu gewähren. Ausserdem hat die SWICA Krankenversicherung AG keinen Zugriff auf die Aufzeichnungen der telefonischen Beratungen von Santé24, es sei denn, die versicherte Person hat ihr eine entsprechende Vollmacht erteilt.

Vor diesem Hintergrund ist der Bundesrat der Ansicht, dass FAVORIT TELMED die gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz einhält.

Antwort des Bundesrates.