Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de modifier la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) de telle manière que plusieurs procédures menées contre un médecin pour facturation abusive dans un délai donné entraînent automatiquement le réexamen de son autorisation d’exercer et, dans les cas graves, le retrait de celle-ci pour toute la Suisse par les autorités cantonales compétentes.

Begründung

Lorsqu’un étranger perçoit des prestations sociales trop élevées ou sans y avoir droit, il risque, à juste titre, l’expulsion du territoire. Mais lorsqu’un médecin plume méthodiquement l’une de nos assurances sociales les plus importantes, l’assurance obligatoire des soins, il ne risque un contrôle que dans les cas les plus graves : il faut non seulement qu’il se soit fait remarquer par ses coûts deux années de suite, mais aussi qu’il facture, d’un point de vue statistique, des volumes supérieurs d’au moins 30 % à ceux du groupe de référence.

Par conséquent, un médecin qui émet régulièrement des factures excessives mais sans jamais le faire deux années de suite ne sera pas inquiété. Les montants controversés s’élèvent souvent à plusieurs centaines de milliers de francs par an et par cas d’espèce. Selon des professionnels du secteur, près de 200 praticiens sont actuellement en cause pour un total de quelque 50 millions de francs, ce qui porte le dépassement moyen à environ 250 000 francs. Comme il est illusoire d’espérer voir les intéressés se reprendre en main volontairement, puisque l’art. 56, al. 6, LAMal précise que le consentement des fournisseurs de prestations concernés est nécessaire,

il faut que le législateur prenne l’initiative de définir à l’intention des partenaires tarifaires un cadre plus strict ou plus précis afin de lutter efficacement contre les abus dans le système de santé. Les médecins méritent bien entendu une juste rémunération dans l’assurance obligatoire des soins. Tout abus aux dépens de ceux qui paient les primes et des contribuables est par contre inadmissible et doit être fermement combattu.

Antrag des Bundesrates

Rejet

Stellungnahme des Bundesrates

En principe, l'assurance obligatoire des soins (AOS) suppose que les prestations médicales répondent aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (principe de confiance), pour autant qu'elles ne soient pas controversées. En même temps, selon l’art. 56, al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) les fournisseurs de prestations doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée, et le fournisseur peut être obligé de restituer les sommes reçues à tort, selon art. 56, al. 2, LAMal. Les fournisseurs de prestations sont donc tenus de respecter ce cadre légal et d’établir correctement leurs factures.

Lors du contrôle des factures et de l’économicité, les assureurs-maladie effectuent des analyses ciblées pour vérifier si les prestations ont été correctement facturées. Comme l'exige l'art. 56, al. 6, LAMal, les assureurs ont convenu avec le corps médical d'une méthode uniforme sur le plan suisse pour le contrôle de la l’économicité. L’objectif de cette méthode est d’identifier, au moyen de méthodes statistiques, les fournisseurs de prestations dont les coûts sont sensiblement plus élevés que la moyenne. Si c’est nécessaire, il incombe aux assureurs d’effectuer des analyses individuelles plus approfondies et d'engager une procédure en cas de comportements non-économiques. Dans ce contexte, ils peuvent déjà aujourd’hui demander en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l’AOS du fournisseur de prestations fautif. Quant aux sanctions à l'encontre des fournisseurs de prestations, les tribunaux compétents décident de leurs modalités. Il est également possible que les parties trouvent des accords extrajudiciaires entre eux.

Il faut néanmoins souligner que les procédures concernant l’économicité sont des cas isolés qui doivent être évalués d’une façon individuelle. Ainsi, un automatisme ne serait pas approprié. Les assureurs ne soumettent des demandes que pour une très petite proportion des médecins. Tarifsuisse, qui effectue des contrôles de l’économicité pour le compte des assureurs, publie un rapport à ce sujet sur son site Internet (www.tarifsuisse.ch > Rechercher > Reporting 2014 – 2023).

Par ailleurs, afin d’éviter les soins excessifs, insuffisants ou inadéquats, l'OFSP a lancé en 2024 une initiative visant à promouvoir une prise en charge adéquate des patients en Suisse. L’OFSP élaborera un plan directeur en collaboration avec tous les acteurs concernés. Ce plan se déroulera en trois phases, dont la première (phase actuelle) poursuit la définition des dimensions et des champs d’action et un premier état des lieux. Une fois le plan directeur achevé, une mise à jour annuelle du même est prévue.

Pour les raisons détaillées précédemment, le Conseil fédéral propose de rejeter la présente motion.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.