Forfaits ambulatoires. Supprimer rapidement les mauvaises incitations et les erreurs de calcul dans l'intérêt des patients

Wortlaut

Les tarifs ambulatoires approuvés pour les forfaits par patient seront obligatoirement appliqués à partir du 1er janvier 2026. Ils sont prioritaires sur les tarifs à la prestation conformément à l’art. 43, al. 5, LAMal révisé. Les tarifs ambulatoires doivent être fixés selon les règles de l’économie et structurés de manière appropriée : ils doivent être homogènes afin de garantir des indemnisations équitables et éviter les incitations perverses (offre de soins insuffisante, économies chez les fournisseurs de prestations délégués ou transferts vers les soins ambulatoires de l’hôpital). En d’autres termes, il ne doit pas y avoir de surfinancement ou de sous-financement systématique. Le Conseil fédéral reconnaît que tous les forfaits n’ont pas été conçus de manière homogène lors de l’introduction du système. Il est prévu de les adapter en permanence à partir de 2026.

Un exemple de forfait non homogène : « Interventions sur la cavité nasale et les sinus ». Le même forfait couvre aussi bien une ouverture endoscopique unilatérale du sinus maxillaire de courte durée (environ 25 minutes) qu’une ablation complexe d’une tumeur du nez (environ 3 heures). Certaines prestations telles que l’anesthésie, la pathologie et les médicaments doivent être intégrées dans les forfaits, alors qu’elles ne peuvent souvent pas être fournies de manière standardisée, ce qui augmente le risque d’inhomogénéité et de mauvaises incitations.

Dans ce contexte, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Convient-il que les forfaits ambulatoires élaborés et appliqués dès le 1er janvier 2026 sont en partie trop peu homogènes et ne reflètent pas de manière appropriée les différentes prestations en matière de diagnostic et de thérapie ?

2. Les partenaires tarifaires fixent les directives pour la définition d’un forfait homogène et pour la collecte des données sur les coûts. Ces définitions sont-elles connues des demandeurs et sont-elles publiées ? Le Conseil fédéral peut-il intervenir à titre subsidiaire si les partenaires tarifaires ne remplissent pas leurs tâches correctement ou dans les délais ?

3. Est-il prêt à édicter des directives concernant les qualifications des professionnels de santé délégués qui appliquent des forfaits ambulatoires ?

4. Est-il prêt à garantir que les qualifications de tous les prestataires impliqués soient publiées à un endroit approprié ?

5. Que pense le Conseil fédéral de l’idée d’appliquer un tarif distinct pour des prestations telles que la pathologie, l’anesthésie, les médicaments et les implants (3 classes de prix), afin d’augmenter l’adéquation des forfaits ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. et 2. Dans sa réponse à l’interpellation 25.3732 Germann « Concevoir les forfaits ambulatoires de manière à garantir l’innovation. Associer le secteur concerné », le Conseil fédéral avait précisé que la structure et le fonctionnement des forfaits ambulatoires se fondent sur le système SwissDRG, qui a fait ses preuves dans le domaine hospitalier. En effet, le développement des groupes de cas utilisés pour les forfaits ambulatoires repose sur des données effectives relatives aux coûts et aux prestations en lien avec les traitements ambulatoires réalisés dans les hôpitaux suisses. Ces données, standardisées et collectées selon le principe de l’économie d’entreprise, permettent aux hôpitaux d’effectuer des comparaisons à l’échelle des patients. L’homogénéité des coûts mesure le degré d’uniformité des coûts au sein d’un groupe de cas. Elle se situe entre 0 et 100 %. Plus cette valeur est élevée, plus les coûts sont similaires au sein d’un même groupe de cas. En Allemagne, la littérature scientifique relative au système DRG considère qu’un coefficient d’homogénéité entre 50 et 59.9 % est suffisant, voire satisfaisant. Il ne devrait en revanche pas s’établir nettement en dessous du seuil de 50 %. S’agissant des forfaits ambulatoires, l’homogénéité moyenne des coûts est supérieure à 70 % et seuls trois groupes de cas affichent encore une valeur inférieure à 50 %. Le développement des forfaits ambulatoires a en effet permis une nette amélioration de l’homogénéité des coûts, que l’on peut aujourd’hui considérer comme bonne. 3. et 4. Les exigences relatives aux qualifications et à la formation des fournisseurs de prestations et du personnel médical sont déjà précisées dans le cadre juridique général en la matière, entre autres à l’art. 58g de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102). Elles s’appliquent quelle que soit la structure tarifaire retenue, y compris lorsqu’il s’agit des forfaits ambulatoires. En outre, chaque position tarifaire de TARDOC ou des tarifs ambulatoires contient des valeurs intrinsèques qualitatives relatives aux médecins. Ces dernières définissent les conditions qu’un médecin responsable doit remplir pour pouvoir facturer ses prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) aux conditions fixées dans la convention tarifaire. Les valeurs intrinsèques sont définies à partir des titres postgrades délivrés par l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM). Il n’est donc pas nécessaire de formuler de nouvelles dispositions relatives aux qualifications. 5. Bien que la demande d’approbation réponde aux exigences légales et que l’homogénéité des coûts des forfaits ambulatoires puisse déjà être qualifiée de bonne, le Conseil fédéral est conscient que ce système tarifaire global doit encore être amélioré. Il en a donc limité l’approbation à trois ans, invitant les partenaires tarifaires à réexaminer rapidement l’homogénéité des composantes de coûts des forfaits ambulatoires (en particulier concernant les prestations de pathologie, les médicaments, les dispositifs médicaux, les implants, le matériel à usage unique et les analyses de laboratoire). Dans le cadre de la demande d’approbation que les partenaires tarifaires ont soumise au Conseil fédéral le 15 juillet 2025, ils ont également, à titre de mesure transitoire, apporté des modifications et compléments relatifs à la tarification des prestations de pathologie. Ces changements devraient entrer en vigueur le 1^er janvier 2026.Cette demande est en cours d’examen. Les forfaits ambulatoires fonctionnent également comme un système d’apprentissage : les données effectives sur les coûts et les prestations relatives aux traitements sont saisies et intégrées en permanence lors des mises à jour de la structure tarifaire prévues chaque année. Une nouvelle version devrait entrer en vigueur début 2027, puis faire l’objet d’une révision annuelle. Par nature, les forfaits ambulatoires rémunèrent des traitements dont les coûts varient pour chaque cas et pour chaque composante de coûts. L’essentiel est que ces différences s’équilibrent sur l’ensemble des cas. Une tarification séparée de chaque composante de coûts irait à l’encontre de la logique des forfaits et, partant, de l’encouragement des forfaits souhaité par le législateur.