Maury Pasquier Liliane · Ständerat · 2012-12-03

Wortprotokoll

Je remercie d'abord le Conseil fédéral de sa réponse, bien qu'elle n'ait été publiée que ce matin. Cela m'a contrainte à préparer cette discussion un peu à l'arrache - si vous me permettez l'expression.

Même si la date d'entrée en vigueur au 1er janvier 2012 du nouveau financement hospitalier est connue depuis trois ans, c'est aussi un peu à l'arrache que les partenaires tarifaires ont négocié les tarifs et les valeurs du point.

Dans ce contexte très instable, les recommandations émises d'en haut par le Surveillant des prix ne sont pas adaptées à la réalité. Si ces recommandations devaient être suivies, ce serait catastrophique pour les hôpitaux et cela pourrait également menacer la qualité et la sécurité des patientes et des patients. Pour certains hôpitaux, le Surveillant des prix a en effet recommandé une valeur du point de 20 pour cent inférieure au montant négocié par les partenaires tarifaires. Selon ses réponses à mes deux premières questions, le Conseil fédéral affirme qu'il se tient informé de l'avancée des négociations ainsi que, dans les nombreux cas où les partenaires ne parviennent pas à s'entendre, des procédures en cours pour la fixation des tarifs. L'Office fédéral de la santé publique, quant à lui, est régulièrement informé des recommandations émises par le Surveillant des prix. Le Conseil fédéral prend donc au sérieux son devoir de surveillance relatif à l'application de la LAMal, ce qui me satisfait pleinement.

Dans l'exercice de ce devoir, le Conseil fédéral a donc sans doute pu observer que la méthode de calcul de Monsieur Prix ne semblait guère avoir varié alors que le contexte a, lui, radicalement changé avec l'introduction du nouveau financement hospitalier, d'où des catégories de déductions, des paramètres et des forfaits qui n'apparaissent plus adéquats - c'est l'objet de la troisième question de mon interpellation. Le décalage est notable dans le cas des hôpitaux universitaires, dont on sait par ailleurs qu'aucun n'est pour l'heure parvenu à un accord avec les assureurs. Ainsi, Monsieur Prix base ses recommandations aux hôpitaux universitaires sur un nouveau calcul des "base rate" bernois, par ailleurs contesté par l'Inselspital, et souhaite appliquer ce prix à tous les hôpitaux du même type.

Or, cette recommandation en bloc est inadéquate à plusieurs égards.

D'abord, parce que la structure tarifaire suisse est encore très jeune, incomplète et relativement instable, ce qui rend très ardue pour l'heure toute comparaison entre les différents prestataires.

Ensuite, parce que la structure Swiss DRG est trop récente pour avoir intégré des modifications liées à l'observation clinique des patients groupés dans un même DRG. Or, une étude réalisée aux Hôpitaux universitaires de Genève a par [PAGE 1022] exemple montré que, parmi les patients pris en charge pour une prothèse totale de hanche, ceux qui sont âgés et admis aux urgences suite à une chute génèrent des coûts plus importants que ceux qui, plus jeunes, souffrent d'une maladie osseuse et sont admis de manière planifiée. Il existe donc des écarts de coûts entre prestataires qui sont liés aux typologies des patients qu'ils accueillent et qu'il ne faudrait pas gommer par l'instauration prématurée d'un prix unique.

Le Surveillant des prix propose aussi une déduction normative pour les coûts de recherche et de formation universitaire de 23 pour cent, alors que ces activités représentent des charges nettement moins importantes pour l'hôpital bernois, du fait de ses relations particulières avec l'université, que pour les autres hôpitaux universitaires de Suisse, ces charges étant les plus élevées à Zurich. Cette stratégie du plus bas prix paraît pour le moins peu conforme à la volonté du législateur, qui prévoit, à l'article 49 alinéa 1 de la LAMal, que "les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse".

Elle témoigne en tout cas d'une vision simplificatrice et théorique, une vision que le Conseil fédéral s'abstient, hélas, de critiquer, eu égard à l'indépendance du Surveillant des prix. Si je peux comprendre que le Conseil fédéral se tienne pour l'instant en retrait vu le nombre important des procédures tarifaires pendantes devant les gouvernements cantonaux et les recours qui vont affluer au Tribunal fédéral des assurances, il lui appartient de veiller au respect de la LAMal.

Il me semble en tout cas que le Conseil fédéral ne prend pas réellement en compte la gravité des conséquences qu'une acceptation des recommandations du Surveillant des prix aurait pour notre pays. Je pense d'abord à la menace sur la qualité des soins, objet du chiffre 4 de mon interpellation. Contrairement à l'affirmation, maintes fois entendue et reprise ici par le Conseil fédéral, selon laquelle la concurrence réglerait tous les problèmes dans le secteur de la santé, la contrainte forte de financement qu'elle induit sur les activités de soins risque fort de se traduire par une pression accrue sur les ressources et une possible baisse de la qualité des prestations, surtout si l'évaluation des paramètres économiques souffre, comme je l'ai indiqué, de distorsions.

Pour en revenir aux hôpitaux universitaires, dont la mission et le rôle particulier sont bel et bien d'intérêt général et qui contribuent à l'amélioration de l'offre de soins dans tout le pays, les placer sous la même pression d'efficience que le marché concurrentiel des soins, à propos duquel j'ai d'ailleurs les plus grandes réserves, risque d'en amoindrir la qualité avec les conséquences que l'on peut imaginer. Le personnel de santé fera les frais de cette pression et, au final, la sécurité des patientes et des patients risque également d'en pâtir.

La vision du Conseil fédéral me semble elle aussi bien théorique quand il nous dit que "l'amélioration de la transparence pour le patient devrait inciter les partenaires à augmenter la qualité des prestations". Ne faudrait-il pas plutôt parler d'un manque de vision, puisque le Conseil fédéral revient sur les intentions du législateur, que je crois déjà connaître, au lieu de livrer, comme je le lui demande, son appréciation des risques futurs?

Il en va de même quand il m'explique, en réponse à la cinquième question, que "la réforme concernant le financement hospitalier décidée par le Parlement laisse les compétences nécessaires aux différents acteurs du système pour maintenir un financement adéquat". Il pourrait hélas s'agir d'un voeu pieux puisque, comme on l'a vu, le risque de sous-financement des hôpitaux, et en particulier des hôpitaux centraux et universitaires, est bien réel.

Alors que la spécificité des prises en charge dans les grands centres hospitaliers universitaires est insuffisamment reconnue, Swiss DRG a introduit jusqu'à présent très peu d'éléments permettant de financer à leur juste niveau les prestations universitaires hautement spécialisées et recommande aux hôpitaux concernés de négocier des tarifs plus élevés avec les assureurs, ce que dénonce précisément Monsieur Prix. Le Conseil fédéral serait donc bien inspiré de reconsidérer la mécanique fine du financement hospitalier, notamment en corrigeant certaines lacunes au niveau de la structure tarifaire et de la procédure de négociations.

Certes, comme le rappelle le Conseil fédéral, les gouvernements cantonaux peuvent s'écarter des recommandations du Surveillant des prix s'ils s'en expliquent dans leur décision, mais ils peuvent aussi ne pas le faire avec les graves conséquences possibles que nous avons évoquées. Contrairement au Conseil fédéral, je doute donc que le cadre juridique soit adapté pour empêcher tout financement insuffisant.

La LAMal a changé le rôle du Surveillant des prix ou, du moins, sa méthode doit aussi changer pour s'y adapter. Sa pratique devrait peut-être être précisée au niveau de l'ordonnance, voire de la loi. C'est l'objet de ma sixième question.

En s'abritant derrière le cadre légal, je crains que le Conseil fédéral - je l'ai déjà dit - ne minimise la gravité de la situation. Ce faisant, il minimise aussi sa responsabilité à faire en sorte que le système fonctionne. Le nouveau financement hospitalier, né de ce Parlement et confié à l'ensemble des acteurs du système de santé peut-être quelque peu prématurément, doit faire peu à peu ses premiers pas. Pour l'aider à marcher, le Conseil fédéral devrait faire preuve de souplesse et, au besoin, favoriser l'adaptation pas à pas de ce fameux cadre légal.

A ce Parlement, à nous de surveiller la mise en oeuvre et d'exiger les correctifs nécessaires, afin d'éviter qu'en même temps que le système, ce soit la qualité de la prise en charge qui, dit familièrement, se casse la figure.