Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2002-12-09

Wortprotokoll

Je crois que d'ici peu vous allez entrer en matière sur ce projet de loi, puis nous discuterons point par point de cette révision. Nous aurons donc du grain à moudre après-demain. Après avoir écouté les différents intervenants qui se sont succédé, j'aimerais faire quelques remarques générales.

Première remarque: il faut entreprendre les réformes lorsqu'elles sont mûres. Nous avons une loi qui est en vigueur depuis bientôt sept ans. Il s'est révélé qu'elle avait des défauts. Certains défauts sont suffisamment évidents pour que l'on sache comment les corriger. J'ajouterai d'ailleurs que peut-être aucune loi n'a été accompagnée à ce point-là par un travail d'évaluation de ses effets. Nous savons donc ce que nous avons à faire.

Le Conseil des Etats et la commission vont au-delà du projet du Conseil fédéral, c'est-à-dire de ce qu'il avait identifié comme problèmes à résoudre immédiatement. C'est très bien! Nous allons pouvoir en discuter. Il y a différentes propositions en présence. Dans une loi aussi complexe, certains d'entre vous l'ont souligné, il faut réparer la machine là où on a l'impression qu'elle ne marche pas, surtout si celle-ci est encore en rodage. Le rodage a mis en évidence plusieurs problèmes, dont le plus important a indiscutablement trait au financement des hôpitaux qui pose toute une série de problèmes dont nous aurons l'occasion de reparler.

Je pense au traitement inéquitable des personnes qui ont en plus de l'assurance obligatoire des soins une assurance couvrant le séjour hospitalier en division privée ou semi-privée. A l'exception des mesures visées dans la loi urgente, ces personnes étaient privées des subventions que leurs compagnons de souffrances recevaient de la part des cantons dans le même hôpital. Nous devons mettre en place un système plus cohérent afin de permettre aux cantons de mieux assumer leurs rôles multiples, entre autres celui d'assurer l'offre hospitalière nécessaire. Les cantons ont un rôle de pourvoyeurs de soins dans un sens général, qui leur permet de se retirer de la gestion de l'aspect opérationnel de la couverture des déficits, tout en étant obligés de payer, comme les assureurs-maladie, pour les prestations fournies en milieu hospitalier.

En gros, on peut dire que sur ce plan-là, nous avons été largement suivis et que les propositions qui demandaient d'aller plus loin vers le système moniste sont repoussées à plus tard avec un mandat donné au Conseil fédéral de préparer dans ce domaine-là les prochaines étapes. Cela me paraît important; cela permettra également d'éviter certains transferts entre le stationnaire et l'ambulatoire dans les hôpitaux, qui sont peut-être dus à des raisons non médicales, sans pour autant intervenir là où effectivement ces transferts sont le fait de progrès médicaux et d'une amélioration de la prise en charge des patients.

Voilà quel était au fond le point de départ de cette réforme que le Conseil fédéral vous a proposée il y a plus de deux ans et qui aurait dû conduire très rapidement à la mise en place d'un système de financement plus cohérent.

Le Conseil des Etats et la commission ont développé, eux, d'autres ambitions et nous allons en discuter. Il y a d'un côté celles qui concernent le rapport entre les fournisseurs de soins et les caisses-maladie, tout ce qui est lié au système de régulation des relations entre assureurs et fournisseurs de soins dans le domaine ambulatoire, car pour le domaine hospitalier, cela est aussi repoussé à la révision qui devrait en principe aller vers un système moniste. Il y a d'un autre côté celles qui consistent à trouver un système plus équitable pour l'ensemble du pays en ce qui concerne les subventions pour alléger le poids des primes, en particulier pour les familles.

Alors, effectivement, ces ambitions ont retardé une révision qui était absolument mûre il y a déjà deux ans et qui, à mon avis, aurait dû pouvoir être adoptée immédiatement. Je vous dis la même chose aujourd'hui: "Réglons ce qui est mûr."

Nous savons bien que nous avons là un chantier permanent. Nous ne sommes pas seuls: ici, on s'est lancé à la tête des exemples de différents pays comme les Etats-Unis; on a entendu quelqu'un crier dans les travées "les Pays-Bas"; il y a aussi la Belgique, le Danemark, la France avec ses soucis, or c'est plutôt l'Autriche qui a été citée, mais on aurait pu se référer aux récentes déclarations du nouveau ministre français de la santé, de la famille et des personnes handicapées, M. Jean-François Mattei. C'est un chantier permanent pour toute une série de raisons qui sont liées à l'évolution démographique, aux progrès de la médecine, à la difficulté de combiner dans ce domaine l'objectif d'équité et celui d'efficacité.

Il est évident que si l'on ne veut aucune surcapacité, si l'on veut à tout prix ajuster l'offre à la demande, il y aura des situations où les patients devront attendre pour être soignés. Il y aura des épidémies qui conduiront à des attentes dans les hôpitaux: c'est ce que nous ne voulons pas. Nous avons les moyens, dans ce pays, d'avoir un système d'assurance-maladie qui fonctionne, un système qui ne soit pas grippé parce que chacun des boulons en aura été resserré jusqu'à atteindre ce qu'on croit être l'efficacité maximale, et qui finalement débouche sur l'absence d'équité.

Donc, je vous invite, en décidant d'entrer en matière, à faire aujourd'hui les pas suggérés par les propositions qui sont mûres et qui peuvent rallier un large consensus, et à rejeter [PAGE 2012] les autres propositions. Il y en a plusieurs qui représenteront des complications pour les assurés, pour les contribuables, pour les habitants et les habitantes de ce pays, d'autres qui restreindront sévèrement les médecins et d'autres fournisseurs de soins dans leur activité professionnelle. Or, ces propositions ne sont de toute façon pas mûres intellectuellement et ne passeraient pas le cap du référendum. Faisons ce que nous avons à faire aujourd'hui.

Deuxième remarque: certains ont considéré comme une faiblesse du système le fait qu'il combine des éléments de marché et des éléments de planification, dans la mesure où l'Etat doit être le garant de cette offre hospitalière et dans la mesure où il doit pouvoir aussi fixer les prix ou en tout cas contrôler que les prix des prestations prises en charge par un système voulu au niveau global correspondent à ce qui est juste et équitable. Contrairement à certains qui ont considéré que l'on ne pouvait pas combiner ces deux éléments, contrairement à ceux qui croient que c'est le mariage de l'eau et du feu, je dirai que cela doit être un motif de fierté que la Suisse s'efforce de trouver un équilibre entre les éléments de liberté et les éléments de responsabilité collective qui impliquent toujours une certaine planification. Et d'ailleurs je me souviens bien qu'il y a deux ans, je crois, la Suisse avait reçu pour la LAMal le prix Bertelsmann exactement pour cela. J'ai en outre reçu la visite de je ne sais combien de ministres venus de toute l'Europe qui se sont déplacés en Suisse pour voir dans quelle mesure on peut effectivement trouver un meilleur équilibre entre le marché et la planification.

Et il ne peut pas en être autrement dans un système comme celui de la santé. La liberté est bien trop importante dans ce secteur pour que nous voulions faire autre chose que de créer des incitations pour orienter les choix et non les dicter depuis le pupitre d'un ministre. La liberté est essentielle, que ce soit la liberté du patient, la liberté thérapeutique, le libre choix du médecin et la responsabilité des patients et des médecins aussi en tant qu'êtres impliqués les uns dans la conservation de leur santé, les autres dans le rétablissement de celle des autres.

Pour ceux qui considèrent que je n'ai pas été suffisamment énergique dans la gestion de la LAMal, je dirai qu'on ne répare pas une horloge à coups de marteau, on la répare dans le respect de ses rouages, en faisant en sorte d'écarter les incitations qui font que ces rouages fonctionnent mal, en enlevant les grains de sable et en mettant de l'huile là où cela est nécessaire. Si vous ne voulez pas porter gravement atteinte à une chose à laquelle notre population est particulièrement attachée, la qualité des soins et l'accès de tout le monde à ces soins de qualité, alors évitez d'utiliser le marteau.

Nous ne sommes pas pour une médecine d'Etat, nous ne l'avons jamais été. Nous considérons, au contraire, que c'est justement dans le lien privilégié entre le fournisseur de soins et le patient que les incitations doivent jouer. Il est vrai que la concurrence entre les caisses est une concurrence réduite, mais j'ajouterai aussi que je suis persuadée qu'elles n'en ont pas du tout tiré tous les profits qu'elles auraient pu en tirer. Les caisses n'ont pas utilisé cette concurrence pour offrir de nouveaux produits et pour innover dans ce domaine, mais très souvent simplement pour essayer de s'attacher ceux que l'on appelle des bons risques, ceux qui paient des primes et qui ne coûtent pas cher, et pour se débarrasser des mauvais risques, ceux qui commencent à coûter.

Je suis effectivement sévère avec certains des partenaires. Je crois que ma tâche aura été, tout comme ce sera la tâche de la personne qui est appelée à me succéder, de trouver les bonnes incitations pour les différents acteurs de ce système. Et c'est de cela qu'il s'agit ici aussi: nous devons continuer à chercher cet équilibre entre le libéralisme et la responsabilité d'Etat dans ce domaine. Et quand je dis responsabilité d'Etat, j'entends aussi, dans notre Etat fédéraliste, responsabilité cantonale dans toute une série de domaines, le système de santé étant au premier chef de la responsabilité des cantons.

Je considère donc que les propositions dont nous avons à débattre doivent être orientées vers cet équilibre et que ceux qui croient que le marché peut réguler l'ensemble de ce système se trompent. Je crois qu'à cette tribune, personne n'a été jusque-là. J'aimerais quand même répéter ici que le marché suppose toujours la prise en considération du pouvoir d'achat. Le marché pour fonctionner, la demande pour pouvoir s'articuler, impliquent de pouvoir faire des choix; et ces choix se font en fonction du pouvoir d'achat. C'est bien pour ça que le marché n'est pas capable d'attribuer des biens essentiels; le marché prend en considération non pas les besoins mais la demande solvable; et ce mécanisme-là, nous n'en voulons pas dans le système de santé. Le pouvoir d'achat ne doit jouer aucun rôle - et j'insiste: aucun rôle - dans l'accès à des soins qui sont nécessaires. Cela met au tapis, si je puis dire, l'idée que le marché puisse servir de régulateur au système. Je suis persuadée que si on faisait le tour de chacun d'entre vous, personne ne voudrait aller à cet extrême. Cette constatation montre que nous devons chercher une voie entre libéralisme et responsabilité d'Etat. Mais nous devons voir où les mécanismes ne jouent pas, où les incitations manquent, où il y a des effets pervers. C'est ce que nous voulons faire avec cette révision.

Voilà pourquoi le Conseil fédéral est heureux qu'on le suive sur la question du financement hospitalier. J'aurai l'occasion après-demain d'entrer plus dans le détail des discussions.

Pourquoi le Conseil fédéral trouve-t-il qu'une assurance-hôtellerie ne doit pas être une offre obligatoire de ce système? Le Conseil fédéral est d'accord que l'on aille dans le sens d'une plus grande cohérence dans le système de subventionnement des primes, étant donné que ce système, par nature, est lourd à supporter pour les classes moyennes; c'est un système qui sacrifie les classes moyennes, et en particulier les familles, et nous devons arriver à corriger par le système de subventionnement, autant que faire se peut, les pires excès de ce système que je trouve détestable en lui-même. Cela est nécessaire.

J'aimerais quand même vous rappeler que lorsque l'on essaie de discréditer le système de l'arrosoir, on peut le faire, mais il faut alors être conscient - et je trouve que cette conscience manque dans les partis qui se disent en premier lieu les protecteurs des classes moyennes - que dans ce cas, il y a cette couche intermédiaire de la population, celle qui fait l'objet de tous les discours et de toutes les sollicitudes verbales, qui est sacrifiée: trop riche pour pouvoir demander une aide, pas assez cependant pour ne pas subir de plein fouet la charge d'un système comme celui de la prime par tête. C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral pense qu'il vaut la peine, étant donné que deux ans ont été perdus, de faire ce pas d'amélioration du système de subventionnement maintenant.

Le Conseil fédéral se rallie sur ce point à la proposition de la commission, et non pas à la solution du Conseil des Etats, car il a la crainte que les cantons enlèvent alors aux plus pauvres pour redistribuer vers la classe moyenne des moyens dont les plus pauvres ont absolument besoin.

En ce qui concerne la relation entre fournisseurs de soins et assureurs, le Conseil fédéral se rallie là aussi à la proposition de la majorité de la commission. Il n'est même pas possible, comme le disait, je crois, M. Eggly, de se référer tout simplement au droit cartellaire. Il n'est pas possible de demander à un oligopole, celui des caisses-maladie, de gérer l'accès des différents fournisseurs de soins à l'offre sanitaire. Les caisses-maladie n'en ont pas les moyens. Elles ne nous ont pas fait une proposition sensée sur la façon d'appliquer cela. Elles ne sont pas d'accord sur la dimension que devrait prendre cet écrémage. Elles n'ont pas de critère.

Il s'agit donc de trouver un contrepoids de façon à ce que l'objectif numéro un, auquel tout le monde peut se rallier, soit atteint. Il faut que ceux qui profitent de ce système, ceux qui sont rémunérés pour des choses qui ne devraient pas être prescrites, soient soumis à un système de contrôle qui peut aller jusqu'à l'exclusion de ceux que l'on a appelés dans la discussion les moutons noirs du système. Ceci est indispensable et doit être fait. Mais n'introduisez pas, encore une [PAGE 2013] fois, entre le fournisseur de soins individuel et l'oligopole des caisses-maladie, un rapport aussi biaisé qui conduirait à l'interdiction professionnelle dans ce domaine.

Et n'oubliez pas, pour finir, cet avertissement. On parle beaucoup de la pléthore des fournisseurs de soins, en particulier de la pléthore des médecins. Il y a beaucoup de pays qui, bien avant la Suisse, ont cru qu'ils devaient lutter contre la pléthore des médecins par le numerus clausus, par toute une série de mesures visant à décourager les jeunes à entrer dans la carrière médicale. Eh bien, je peux vous dire que tous ces pays sont aujourd'hui confrontés à un manque de médecins. Soyez prudents dans ce domaine, de façon à garantir à tous les progrès de la LAMal, mais surtout à permettre au système de santé de garder la qualité qu'il a, voire de l'accroître.

Voilà la raison pour laquelle, vous l'avez senti, je me rallierai pour l'essentiel aux propositions de la commission; sur un certain nombre de points, je trouve qu'il s'agit de propositions peut-être de luxe auxquelles on peut renoncer; dans d'autres cas, je considère que ce sont des propositions qui pourraient mettre en danger l'accès aux soins. Et je considère que dans un pays où la participation des patients aux coûts est déjà, et de loin, la plus élevée d'Europe, il n'y a pas de raison de l'élever encore et d'inscrire dans la loi le niveau de la franchise. Voilà en gros les positions que je vais défendre.

Je vous remercie d'entrer en matière.