Würth Benedikt · Ständerat · 2021-12-09

Wortprotokoll

Das Gesundheitswesen ist nicht nur gesellschaftlich, sondern auch ökonomisch von zentraler Bedeutung.

Wir haben es vorhin bei der Eintretensdebatte gehört: Was den prämienfinanzierten Teil anbelangt, können wir eigentlich Erfolge vorweisen. Dem ist nicht zu widersprechen. Sie wissen aber auch, dass das Gesundheitswesen nicht nur prämien-, sondern auch steuerfinanziert ist. Wenn Sie hier auf die aktuellen Berichte des Bundes eingehen - ich spreche den Bericht "Langfristperspektiven für die öffentlichen Finanzen in der Schweiz 2021" an -, sehen Sie natürlich, dass das Thema Gesundheit nach wie vor die zentrale Herausforderung bleibt, insbesondere für die Kantone. Mit meinem Einzelantrag möchte ich die Kantone im Grunde genommen in das Konzept des Bundesrates einbauen.

Natürlich kann man bei dieser Diskussion das Thema der Wirtschaftsfreiheit einbringen. Was bedeutet Wirtschaftsfreiheit im Kern? Wirtschaftsfreiheit bedeutet, dass wir, entsprechend Angebot und Nachfrage, eine freie Preisbildung haben. Das wäre eigentlich ein freiheitliches Gesundheitssystem. Aber just beim Gesundheitssystem haben wir das nicht. Einerseits haben wir eine Absatzgarantie, d. h. den Kontrahierungszwang, andererseits eine Preisgarantie, also den Tarifschutz. Wenn man es ökonomisch und logisch zu Ende denkt, ist es nun mal so: Diese beiden Garantien setzen Anreize in Richtung Mengenausweitung. Das lässt sich im Prinzip gar nicht vermeiden. Darum kann man nun schon sagen, der Staat solle sich da weiter zurückhalten. Wenn wir jedoch diese beiden Eckpunkte im Gesundheitssystem belassen, brauchen wir schlussendlich Instrumente zur Steuerung der Kosten.

Grundsätzlich ist das Modell sehr subsidiär angelegt. Es verpflichtet in erster Linie die Tarifpartner. Das ist auch richtig so. Beim Entwurf des Bundesrates ist das Problem nach meiner Beurteilung, aber auch nach Beurteilung vieler Vernehmlassungsteilnehmer, wie der Gesundheitsdirektorenkonferenz und der Westschweizer Kantone - von allen haben Sie ja Post erhalten -, dass gerade die Kantone in diesem Konzept noch nicht berücksichtigt sind.

Was bedeutet das Thema für die Kantone? Einfach nochmals, damit Sie ein Gefühl dafür bekommen, wie finanziell gewichtig der Gesundheitssektor auf kantonaler Ebene ist: Man rechnet, dass ungefähr 14 Prozent eines kantonalen Haushalts auf Gesundheitsausgaben entfallen - 14 Prozent. Wenn Sie das auf den Bundeshaushalt umrechnen, wären das 11,2 Milliarden Franken, also mehr als ein doppeltes Armeebudget. Ich rechne das vor, um die Sensibilität zu unterstreichen, welche die Kantone beim Thema der Kostensteuerung und des Gesundheitswesens haben.

Um in einem System möglichst optimale Allokationen zu bekommen, gehören letztlich Steuerungs- und Finanzierungsverantwortung zusammen. Das ist ein Grundsatz, den wir immer wieder zitieren, aber in der Politik ist es schwierig, dem nachzuleben. Im Prinzip ist es einfach: Steuerungs- und Finanzierungsverantwortung gehören möglichst zusammen.

Nun, wie sieht das heute aus? Wenn wir zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich differenzieren, kann man sagen, dass wir im stationären Bereich eigentlich einiges erreicht haben. Die Kantone bezahlen 55 Prozent der stationären Leistungen, aber sie haben auch Steuerungselemente: die Spitalplanung; die Spitalliste; sie genehmigen die Tarife, welche zwischen Leistungserbringer und Versicherer ausgehandelt werden. Im ambulanten Bereich ist nun einiges in Bewegung. Die Kantone finanzieren diesen nicht - man muss betonen: noch nicht. Sie werden mit Efas hier in eine Mitfinanzierungsrolle kommen. Man rechnet kalkulatorisch mit etwa 24 Prozent. 24 Prozent der ambulanten Leistungen sollen künftig von den Kantonen, sprich von den kantonalen Steuerzahlerinnen und Steuerzahlern, finanziert werden.

Nun stellt sich natürlich zwangsläufig die Frage, wie die Steuerungsmittel aussehen, welche die Kantone haben, wenn sie in einem neuen Bereich derart stark mitfinanzieren. Hier haben wir mittlerweile einiges wieder eingeführt; ich spreche die Zulassungssteuerung an, sie ist ein wichtiges und wirksames Mittel. Aber es reicht natürlich noch nicht, insbesondere dann, wenn wir eben eine problematische Kosten- und Mengenentwicklung haben.

Hier setzt eigentlich der Antrag an. Ich meine, dass wir das Instrument der subsidiären Kompetenz auch bei den kantonalen Verträgen implementieren müssen. Das ist eigentlich letztlich nur logisch. Es ist auch wichtig, die Kantone hier einzubinden, weil sich das Problem der Kosten- und Mengenentwicklung in diesem Land nicht gleichmässig präsentiert. Das Problem manifestiert sich insbesondere in den städtischen [PAGE 1282] Räumen, weniger in den ländlichen Räumen, weniger in den ländlichen Kantonen. Darum ist es eben auch wichtig, dass wir hier einen flexiblen Ansatz einbauen und nicht die subsidiäre Kompetenz integral auf Bundesebene ansiedeln. Der Ansatz, der hier verfolgt wird, ist, dass man bei der zuständigen Behörde anknüpft - bei der zuständigen Behörde. Das ist bei nationalen Verträgen der Bundesrat, bei kantonalen Verträgen sind es die jeweiligen Kantone. Wir haben also einerseits eine subsidiäre Kompetenz des Bundes in Absatz 8, was die nationalen Verträge anbelangt, und bei den kantonalen Verträgen liegt sie logischerweise bei den Kantonen. Nur eine subsidiäre Bundeskompetenz scheint mir bei Lichte betrachtet eben nicht sachgerecht.

Ich fasse das Materielle zusammen. In der Vorlage haben wir die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer, in ihren Vereinbarungen Massnahmen zur Steuerung der Kosten vorzusehen. Ich glaube, insgesamt handelt es sich um ein potenziell wirksames Instrument. Die Versorgungsverantwortung und die Steuerungskompetenz der Kantone müssen aber im Einklang mit den Vereinbarungen der Tarifpartner sein. Die beantragte ergänzte Regelung stützt sich auch auf bereits vorhandene Erfahrungen; das scheint mir auch noch wichtig. Herr Bundesrat Berset hat zu Recht beim Eintreten auch auf die Einführung des Tarmed hingewiesen. Die Leistungs- und Kostenvereinbarung bei der Einführung des Tarmed war ein wichtiges Element. Das hat sich im Grundsatz eigentlich bewährt. Wir bauen auf diesen Erfahrungen auf, auf nichts anderem.

Vor diesem Hintergrund bitte ich Sie, diesem Antrag zuzustimmen. Er nimmt die Kantone mit ins Boot. Das scheint mir aufgrund des Gesagten wichtig. Wir müssen einfach sehen, wie stark die Kantone hier in einer Mitverantwortung sind, in einer finanziellen Mitverantwortung, aber auch in einer versorgungspolitischen Mitverantwortung.

Vielleicht noch ein Wort zum Formellen, das scheint mir auch noch wichtig: Wenn wir dem Minderheitsantrag Müller Damian zustimmen, haben wir eigentlich keine Differenz mehr. Dann wird dieses Thema vom Tisch sein; das wäre bedauerlich. Ich persönlich habe aber auch Mühe - darum habe ich ja den Einzelantrag eingereicht - mit dem Mehrheitsantrag, weil er eben nur eine subsidiäre Bundeskompetenz abdeckt. Wenn wir meinem Einzelantrag zustimmen, haben wir auf jeden Fall eine Differenz. Man kann die Bestimmung von mir aus im weiteren Verfahren auch noch optimieren. Man wird auch die Übergangsbestimmungen noch anpassen müssen. Zentral scheint mir aber, dass wir hier heute einen Pflock einschlagen und eine Bestimmung erlassen, mit der die Kantone eben auch einbezogen sind. Nur mit einem gemeinsamen Ansatz von Bund, Kantonen und Versicherern schaffen wir eine bessere Kostendämpfung, und das ist letztlich das Ziel dieser Vorlage, darauf müssen wir hinarbeiten.

Darum bitte ich Sie, meinem Einzelantrag zuzustimmen.