Cornu Jean-Claude · Ständerat · 2003-03-20

Wortprotokoll

Je vais essayer de continuer au rythme de ce matin et de ne pas rallonger le débat sur ce projet important. Toutefois, avant de développer ma proposition concernant un nouvel alinéa 6 à l'article 52, permettez-moi de revenir brièvement sur l'alinéa 5 que nous avons adopté en toute fin de séance, un peu dans la précipitation, vous l'avouerez. En effet, j'ai constaté deux divergences importantes entre les textes français et allemand, et si on résout ces divergences, peut-être qu'on pourra aller plus rapidement par la suite. D'abord, alors que le texte allemand parle d'"Eignung", que l'on pourrait traduire en français par "adéquation", le texte français parle de "propriétés", ce qui n'est tout de même pas la même chose. Un médicament peut avoir de nombreuses propriétés, ce qui ne signifie pas encore qu'il soit adéquat, "geeignet". L'"Eignung", l'adéquation comprend, outre les propriétés intrinsèques du médicament, des notions de sécurité et d'efficacité. Cela dit, les choses seraient beaucoup plus claires si l'on précisait pour qui, pour quoi on veut que le médicament soit adéquat, "geeignet". Pour qui doit-il être "geeignet"? A l'évidence, le destinataire, la personne visée, ne peut être que le patient. Dans ce sens, et avec cette précision, les textes allemand et français seraient identiques et adéquats. Il suffirait de les formuler de la manière suivante: "Bei gleicher Eignung für den Patienten und die Patientin"; "à propriétés égales pour le patient, le médicament", etc.

L'autre problème entre les textes français et allemand de cet alinéa 5 est en rapport avec le coût du médicament. Alors que la version allemande parle de "preisgünstiges Arzneimittel", le texte français dit le médicament "le meilleur marché", "das preisgünstigste Arzneimittel". Le législateur ne [PAGE 339] saurait exiger le meilleur marché, par contre, il est évident qu'il peut exiger le bon marché.

Je crois donc que ces deux divergences sont importantes et que la version allemande, avec la précision du destinataire de ce médicament adéquat et le fait que l'on parle de médicament bon marché et non pas le meilleur marché, permettrait d'apporter beaucoup plus de précision à cette disposition.

J'ai renoncé, pour ne pas compliquer le débat, Monsieur le Président, selon votre voeu, à déposer un "Rückkommensantrag" pour que l'on réexamine cet alinéa. Par contre, je me recommande à l'égard de M. le président de la Confédération et des services compétents pour que l'on discute très clairement de ces deux divergences entre la version française, qui ne me semble pas être la bonne, et la version allemande complétée avec la mention du destinataire, au sein de la commission du Conseil national et au Conseil national.

S'agissant maintenant de ma proposition à l'alinéa 6: dans l'optique de protéger autant que possible le médecin, qui a un pouvoir de décision considérable, contre les pressions - et nous les connaissons - et le marketing des industries pharmaceutiques, je vous propose non pas de contraindre le médecin, ce qui serait un pas extrême, mais de l'encourager à prescrire la substance active et pas le nom commercial des médicaments.

Il y a plusieurs avantages à cette pratique. Le médecin est le seul à établir le diagnostic, à choisir le traitement, la molécule médicamenteuse, la dose quotidienne et la durée du traitement. Le pharmacien est le spécialiste du marché des médicaments. Il peut proposer au patient une forme parfaitement adaptée à la situation de chacun. En termes de partage des tâches entre médecin et pharmacien, on se trouve en situation strictement identique à une substitution par un générique, ce que nous préconisons, ce que nous sommes tous d'accord de promouvoir. Mais il y a une grande différence: si le médecin prescrit la substance, il délègue officiellement le choix du meilleur fabricant au pharmacien, cette délégation étant visible pour le patient. Le pharmacien ne doit donc pas aller à l'encontre de la décision du médecin, ce qui est déjà un avantage, en remettant le générique le mieux adapté. Il le donne tout naturellement, ce qui évite toute détérioration de la relation de confiance entre le patient et son médecin ou son pharmacien. D'ailleurs, l'effort de modifier la prescription du médecin par une substitution de générique, comme le prévoit l'article 52a, est important. Une rémunération particulière pour ce travail du pharmacien, dans ce cas, est prévue à l'article 4a OPAS et dans la Convention tarifaire entre Santésuisse et les pharmaciens. Par contre, la remise du meilleur générique sur la base de la prescription de la substance médicamenteuse par le médecin ne donne pas lieu à une rémunération supplémentaire du pharmacien. Ne dites donc pas que, dans cette matière, nous sommes en train de défendre les intérêts des pharmaciens.

Conclusion sur ce point: c'est plus éthique du côté du médecin. Le choix du médicament sera fait en pharmacie, avec le patient, qui sera mieux motivé. Cela supprimera un frein important à la substitution par des génériques, ce qui, à la fin, sera moins cher, ce que nous voulons tous.

Je vous demanderai donc de soutenir ma proposition qui a passé sur le fond, et je tiens à le dire ici parce que ce n'est pas une élucubration de Cornu. Le président de la commission m'a dit que si on devait introduire un nouveau saint sur le calendrier, ce serait saint Jean-Claude, le saint des pharmaciens. Ce n'est pas du tout cela, Monsieur le Président de la commission, c'est simplement en vue d'aller encore fois vers une meilleure répartition des tâches et des compétences entre les différents intervenants en matière de santé.

Cette proposition a été adoptée par 75 voix contre 73 au Conseil national. Alors évidemment, toute la "Pharmaindustrie" m'est tombée sur le dos en disant: "Mais qu'est-ce que vous êtes en train de proposer? Vous remettez en cause des choses qui ne sont pas à remettre en cause; vous remettez en cause la liberté thérapeutique, la liberté de prescription du médecin." Ce n'est pas du tout le cas. Nous essayons de mettre des barrières assez claires entre un certain monopole de compétence qui est celui du médecin, qui est le monopole du diagnostic, du choix de la thérapie, et le monopole de compétence, en quelque sorte, du pharmacien qui, lui, a la capacité de prescrire. Je suis étonné que les assurances-maladie ne soutiennent pas cette proposition, qui va pourtant dans le bon sens, celui d'une meilleure maîtrise des coûts de la santé. Je ne comprends pas pourquoi il y a une telle opposition du côté des assureurs-maladie, parce que, encore une fois, ça va dans le bon sens.

Nous avons longuement parlé ce matin de la loi sur les cartels, et, en matière de santé, nous ne sommes pas prêts à toucher à quelque monopole que ce soit ou à faire une meilleure classification entre les compétences de l'assureur-maladie - qui devrait être une compétence de régulation uniquement entre le patient et celui qui paie les prestations - et celles du fournisseur de prestations, c'est-à-dire à lui mettre un certain nombre de garde-fous pour éviter tous les dérapages.

J'ai compris, Monsieur le Président de la commission, comme l'avait dit Mme Dreifuss au Conseil national - même si elle a échoué, puisqu'on lui a donné tort, certes à deux voix de différence - que nous n'étions peut-être pas encore prêts pour ce grand changement de philosophie. Néanmoins, il me semblait important d'y revenir au stade actuel de la discussion. Il s'agit de préciser effectivement que ce changement d'attitude ne remettrait pas en cause la liberté de prescription thérapeutique du médecin, que cela ne remettrait pas en cause le pouvoir régulateur des caisses-maladie.

Je pense que soit la commission du Conseil national mènera une réflexion plus approfondie sur cette question, et qu'elle reprendra donc ma proposition, soit, si ce n'est pas le cas dans la révision actuelle, que nous mènerons au moins ce genre de réflexion neutre - en dehors de toute pression des intervenants, quels qu'ils soient - en matière de santé publique, dans le cadre de la révision ultérieure de la LAMal.

Pour avancer dans le débat, j'ai donc le plaisir de vous dire que je tiens à mon point de vue, que je crois en cette philosophie, mais que, pour l'instant, je retire ma proposition.