Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2000-03-15

Wortprotokoll

J'aimerais vous inviter à distinguer entre le problème à court terme, c'est-à-dire la situation d'urgence qui pourrait se présenter, et les problèmes à long terme, même si le domaine de la restriction de l'admission de prestataires de soins à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins est bien le même. Les problèmes ont besoin d'instruments différents.

Le problème de fond est de savoir si nous trouvons, et nous nous efforçons vraiment de vous proposer cela, peut-être même un peu plus tôt que le disait Mme Beerli, le mécanisme qui permet de restreindre l'admission des prestataires de soins à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. C'est un des problèmes les plus difficiles à régler, surtout dans le domaine ambulatoire où nous avons toujours tenu à garder un régime très libéral d'accès aux soins et un régime très libéral de financement de ces soins. C'est un principe auquel la population est très attachée.

Face à l'augmentation des coûts qui est encore plus forte dans le secteur ambulatoire, à la corrélation entre le nombre de prestataires de soins et le niveau des coûts, nous sommes obligés de nous poser la question de savoir comment en limiter le nombre.

Je me rappelle que c'était déjà une discussion en relation avec la LAMal elle-même. Il y avait des propositions de limitation en fonction de l'âge: pas de prestataires de soins âgés de plus de 65 ans. Cette proposition avait été balayée à l'époque. Nous avons eu, au Conseil national, des propositions diamétralement opposées. L'une demandait au Conseil fédéral, Monsieur Schiesser, de fixer des critères d'admission des prestataires de soins à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire, sans la moindre limitation de durée. C'était la proposition Raggenbass et elle avait été adoptée dans un enthousiasme indescriptible. Je ne me souviens pas d'avoir assisté à une prise de décision aussi joyeuse. Après quoi, les mêmes ont dit: "Tout le pouvoir aux caisses!"

Nous devons absolument trouver un système qui garantisse la limitation de l'accès selon des critères transparents, un [PAGE 105] système qui donne des droits de recours et qui ne se limite pas à un tête à tête prestataires de soins/caisses-maladie. Un système qui ne donne pas non plus tout le pouvoir au Conseil fédéral. J'aimerais vous rappeler, comme gage de ma bonne volonté, que j'étais bien seule à me défendre contre la compétence qu'on voulait donner de façon permanente au Conseil fédéral. J'ai insisté sur la difficulté de fixer de tels critères et sur l'arbitraire, je dirais même la corruption, qui pourrait fleurir dans un tel système.

Vous voyez donc que je ne suis pas en faveur de mesures centralisatrices dans ce domaine. Mais je suis en faveur d'instruments qui nous permettent d'agir rapidement lorsque cela est nécessaire, avec des cautèles de temps, de consultation préalable et de collaboration avec les cantons. Nous avons besoin d'un tel instrument.

M. Schiesser nous reproche de le mettre dans la loi et de ne pas envisager la voie d'un arrêté fédéral urgent. C'est une décision fondamentale, qui a été prise en relation avec la LAMal, d'essayer de sortir de cette logique dans laquelle nous avons vécu à la fin des années quatre-vingt et au début des années nonante, qui consistait à recourir - nous l'avons fait, je crois, trois fois de suite - au droit d'urgence dans une machine aussi délicate. Dans la loi, nous avons une section 5: "Mesures extraordinaires de maîtrise des coûts" et un article 54 qui donne aux autorités d'approbation la possibilité d'établir un budget global. Je vous rappelle à quel point l'expression "budget global" donne de l'urticaire à une majorité des deux Chambres, en tout cas c'est l'impression que j'ai eue!

Il y a également la possibilité, grâce à l'article 55, d'établir des tarifs d'autorité. Mais, comme toujours, on est en retard d'une guerre. On a repris ici des mesures qu'on avait dû appliquer à la fin des années quatre-vingt et, maintenant, nous nous trouvons face à un autre problème. Cet autre problème, le hasard veut qu'il nous apparaisse ou qu'il se pose, à vues humaines, au moment où nous révisons la loi. Ce que nous vous invitons à faire, ce que le Conseil national vous invite à faire, c'est de poursuivre dans cette logique, de bien mettre dans ce chapitre, qui en souligne le caractère extraordinaire et l'objectif de "maîtrise des coûts", la possibilité de recourir à des mesures, pour une période limitée et uniquement pour le secteur ambulatoire. Ceci dans le but de limiter les coûts et avec un instrument qui est connu dans le domaine des auberges et des cafés, mais qui, ici, est beaucoup plus sérieux.

Je dois préciser comment le Conseil fédéral envisage d'utiliser un tel instrument. C'est la moindre des choses si le Parlement nous donne cette compétence. Pour une période limitée, mais qui doit pouvoir être utilisée au moment où le problème se pose. Ce n'est pas une mesure transitoire, c'est une mesure exceptionnelle. Nous devons pouvoir dire que, dans certaines régions où nous savons d'expérience que la pléthore médicale a induit des coûts déjà très élevés, "dans telle spécialité, nous ne souhaitons pas que des personnes soient admises à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire pendant une période limitée". C'est un frein, rien d'autre.

Nous avons, dans ce domaine - Mme Beerli l'a dit de façon inversée -, de l'expérience. Il y a des régions du pays où, si l'on n'accordait le droit de s'installer qu'aux Suisses ayant des diplômes reconnus, la population n'aurait pas les soins, non seulement qu'elle souhaite, mais dont elle a absolument besoin. Dans ce cas, je peux donner - c'est de ma compétence - une reconnaissance des diplômes des médecins étrangers. Il faut donc, d'un côté, que leurs diplômes soient reconnus - actuellement, nous pratiquons la reconnaissance automatique des diplômes de l'Union européenne, déjà depuis plus d'une année - et, de l'autre côté, qu'il y ait un besoin dans cette région. Je ne vais pas vous ennuyer avec les descriptions de cas individuels, ils ne sont pas très nombreux, puisqu'il s'agit d'autoriser. Là, il s'agirait de freiner, donc c'est le mouvement contraire.

Les critères, eux, ne nous ont jamais posé le moindre problème. Nous collaborons très étroitement avec les cantons. Nous examinons les cas individuels. D'après la proposition de la majorité, ce sont les cantons qui examineront les cas individuels, et nous pouvons donner des critères, que ce soit pour des professions médicales qui sont particulièrement menacées de hausses de coûts, ou que ce soit, par exemple, dans des régions frontalières particulièrement menacées par une augmentation explosive du nombre de médecins installés.

C'est ainsi que nous aimerions agir en collaboration avec les cantons. Nous disons ici qu'ils doivent être consultés au préalable et les représentants des cantons savent que, dans ce domaine, lorsqu'on les consulte, leur avis compte. Ce n'est pas tout simplement un exercice de style, d'autant plus que l'on ne peut rien faire dans l'application, sans leur bonne volonté et d'autant plus que nous avons l'intention d'agir en finesse, si cela est nécessaire. Je dois ajouter que cette mesure ne peut être prise que d'une façon non discriminatoire envers les ressortissants de l'Union européenne, c'est-à-dire qu'il est vrai que la mesure n'est pas très sympathique, qu'elle n'est pas très fine et qu'elle peut poser problème à des jeunes qui souhaitent s'installer. Le mieux que nous puissions faire - et je m'oppose une fois de plus à l'idée d'un droit d'urgence maintenant, plus tard peut-être, si on en a besoin -, c'est de mettre cela dans cette révision à cause de son aspect incitatif. Imaginez la négociation entre un jeune médecin qui souhaite s'installer et une banque: pensez-vous que cette banque va lui donner d'emblée tous les crédits qu'il demande pour pouvoir s'installer quand il le veut, ou est-ce que cette négociation va être plus serrée sur les chances que ce médecin puisse effectivement s'installer et que cette branche ne soit pas pléthorique en termes d'offre? Dans ce sens-là, je crois que nous avons tellement de contrôle social et fédéraliste sur l'utilisation d'un tel instrument que l'on ne doit rien craindre, et certainement pas des abus de pouvoir de la part du Conseil fédéral. Ce domaine n'est pas celui où le Conseil fédéral souhaiterait plus de pouvoir. Je pourrais vous en citer d'autres, par exemple celui du subventionnement des primes pour les personnes de condition économique modeste, où nous trouvons que la jungle fédéraliste est quand même un peu trop touffue. Sur le plan de l'organisation de la santé dans les cantons, les représentants cantonaux ici savent que nous respectons leurs compétences.

Je vous prie donc d'adopter la proposition de la majorité, et je suis sûre que le Conseil national se ralliera à votre décision.