Langenberger Christiane · Ständerat · 2004-09-21

Wortprotokoll

Je crois que personne ici ne conteste la nécessité de tout mettre en oeuvre afin de freiner la hausse rapide des coûts de la santé; que tout le monde souhaite améliorer l'efficacité du système sans compromettre gravement la qualité des soins; mais qu'en revanche, c'est une lapalissade de constater que les partenaires de la santé restent divisés sur les options à prendre. J'en veux pour preuve la critique émise par les cliniques privées en matière de participation cantonale aux coûts des traitements hospitaliers; la levée de boucliers de la FMH et de l'Association suisse des médecins assistants et chefs de clinique concernant la liberté de contracter, et aussi la [PAGE 452] prolongation de la clause du besoin; les oppositions au relèvement de la participation aux coûts à la charge de l'assuré, ou encore les prises de position critiques de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé en matière de tarif des soins, ou encore de réduction des primes pour enfants.

Face à ce constat, je partage l'avis du Conseil fédéral de ne pas lâcher prise concernant l'objectif de renforcer en premier lieu la maîtrise des coûts, de préserver une stratégie d'ensemble coordonnée, malgré les oppositions, mais de ne pas jouer au Winkelried en se ruant tête baissée sur l'ensemble des oppositions. Le traitement par paquets est donc judicieux, même s'il ne se déroule pas exactement comme prévu.

Je souhaite m'exprimer sur trois sujets: la compensation des risques, la prolongation de la clause du besoin et la participation aux coûts.

Je reste convaincue que nous avons encore besoin de la compensation des risques. La recherche de bons soins et de bons risques est un fait établi et normal. La compensation des risques est donc un instrument qui permet de corriger quelque peu les conditions-cadres nécessaires à un système de libre concurrence. La recherche de bons risques peut d'ailleurs se retourner contre vous, tous les jeunes n'étant pas forcément de "bons risques". En revanche, nous connaissons tous l'augmentation des coûts d'une personne durant ses derniers mois de vie. Les femmes coûtent également plus cher en raison de leur faculté d'enfanter, de leur durée de vie plus longue et aussi de leur attitude préventive face à leur état de santé. Les hommes ne coûtent pas beaucoup moins cher, mais certains coûts sont comptabilisés dans un autre domaine d'assurance, celui des accidents.

Le système actuel permet-il de corriger quelque peu la chasse aux assurés en bonne santé? Lors d'un congrès du groupe "European Risk Adjustment" du mois de février de cette année, plusieurs chercheurs des Pays-Bas, de Belgique, d'Allemagne, d'Israël et de Suisse ont comparé leur expérience de la compensation des risques. Les Pays-Bas ont institué, affiné un système qui prend en compte un facteur lié au diagnostic. En Suisse, une étude a été réalisée par l'Institut d'économie et de management de la santé de l'Université de Lausanne, avec le concours de plusieurs assureurs. Cette étude élargit également les critères actuels de la compensation à l'état de santé de l'assuré, en développant une liste de 17 affections. Fort de ce système, on peut mieux prévoir les coûts à venir, notamment pour la population des malades chroniques.

Si j'évoque ces systèmes d'analyse, c'est que nous venons d'être informés de l'appel lancé par une brochette d'économistes de la santé, sous l'égide du Fonds national suisse de la recherche scientifique, et qui mettent en garde contre le système actuel. Il est vrai qu'il existe aujourd'hui différents systèmes pour canaliser les mauvais risques, par exemple en créant des conglomérats de caisses, ou en fondant ou rachetant des caisses satellites à primes basses où l'on rassemble les bons risques. Plusieurs grandes caisses ayant des primes relativement élevées du fait de la structure de risques peu favorable développent de telles pratiques. Je ne suis pas à même, pour l'instant, de juger des qualités ou des coûts administratifs de ces différentes méthodes pour compenser les risques et si, de ce fait, nous ne risquons pas d'introduire une nouvelle cause d'augmentation des coûts de la santé, alors que l'objectif est de tout faire pour freiner cette spirale infernale, dans l'intérêt des assurés.

Je pense que notre commission a eu raison de décider de prolonger le système actuel, tout en poursuivant la réflexion sur la nécessité d'affiner ou non le système et, bien entendu, en renforçant la surveillance des caisses, de manière à éviter que certaines pratiquent la sélection de bons risques sur une large échelle.

La prolongation de la clause du besoin: la spirale des coûts et des primes dans le domaine de la santé ne cesse de "grimper", même si l'on peut se réjouir actuellement d'un tassement de l'augmentation en ce qui concerne les primes pour 2005. Un des instruments, sans doute efficace afin d'avoir une emprise sur les coûts, semble être la suppression de l'obligation de contracter, donc la limitation de l'expansion de l'offre médicale. Nous aborderons cette question contestée au moins de décembre.

En revanche, nous sommes obligés de trouver une solution en ce qui concerne la limitation des autorisations de pratiquer qui arrive à échéance en 2005. Cette limitation est problématique puisqu'elle exclut du marché de nouveaux fournisseurs de prestations, mieux formés, ce qui conduit à un vieillissement du corps médical et rend plus difficiles les innovations dans les traitements de soins. On risque également, selon la FMH, de renforcer le transfert des prestations du secteur ambulatoire vers le domaine hospitalier. Il n'en résulterait aucune économie, bien au contraire, car les policliniques hospitalières, ainsi appelées à se développer encore davantage, sont des lieux où pour diverses raisons se pratique une médecine particulièrement chère. Dans mon canton, pour le Conseil d'Etat, la mesure n'a pas démontré d'effets sur la maîtrise des coûts, mais elle a plutôt engendré des effets secondaires: syndicalisation du mouvement des médecins, perte d'intérêt et de la motivation de la profession médicale.

Ces critiques, probablement justifiées, ne tiennent toutefois pas compte d'un problème majeur, celui de la libre circulation des personnes et de l'arrivée, certainement importante, de médecins en provenance des nouveaux pays membres de l'Union européenne. C'est la raison pour laquelle je pense que nous avons fait le bon choix en prolongeant la limitation des nouvelles installations à trois ans en attendant une solution plus élaborée.

En ce qui concerne les autres points de la révision, je partage l'avis de la commission. Je suis ainsi favorable à une augmentation de la participation de 10 à 20 pour cent pour les adultes, jusqu'à une limite supérieure de 700 francs. Les explications reçues sur la moyenne des coûts de maladie et le pourcentage de la population concernée, le fait que les assurés percevant des prestations complémentaires ne soient pas touchés, m'ont convaincue.

Là aussi, j'ai reçu une information de la part du Conseil d'Etat vaudois, qui m'a fourni les données suivantes: 69 pour cent des assurés vaudois de plus de 19 ans ont une franchise à option, dont 24 pour cent une franchise de 1500 francs; 33 pour cent des enfants ont une franchise à option élevée. Or malgré cela, les assurés vaudois font partie des grands consommateurs de soins. La franchise élevée n'a donc pas, selon le Conseil d'Etat vaudois, produit tous les fruits escomptés.

C'est dire si l'analyse reste complexe. Il s'agit de la seule mesure susceptible d'avoir une influence sur les coûts. Je reste pour ma part convaincue qu'il faut responsabiliser les assurés, que l'option que nous avons choisie est la bonne, même si dans mon canton encore une fois, selon le Conseil d'Etat, 110 000 bénéficiaires de réduction de primes risquent d'être touchés, et même si la situation risque de poser un problème financier par le fait que ces personnes ne seront plus capables d'assumer cette augmentation de leur quote-part. Mais restons fermes puisque dans le contexte de ce débat aujourd'hui, c'est tout de même la seule mesure qui peut avoir une influence sur les coûts.

Je vous demande d'entrer en matière.