preparatory:AB 65532

Wortprotokoll

Sie stellen auf der Fahne fest, dass wir keinen Entwurf des Bundesrates haben. Das kommt daher, dass die Kommission im Rahmen der Anhörungen, im Rahmen der Diskussion um die Spitalfinanzierung zum Schluss gekommen ist, dass gleichzeitig mit der Änderung der Spitalfinanzierung auch eine Änderung des Risikoausgleichs vorzunehmen ist. Wir haben deshalb der Vorlage über die Spitalfinanzierung einen zweiten Teil angehängt. Ich erkläre Ihnen, weshalb.

Bekanntlich haben wir in der Krankenversicherung das System der vollen Freizügigkeit, der Einheitsprämien und des Wettbewerbs. In diesem System haben diejenigen Versicherer auf dem Markt einen Vorteil, welche über eine gute Risikostruktur verfügen. Um der Entsolidarisierung zwischen den Versicherten entgegenzuwirken, wurde bereits 1993 in der sozialen Krankenversicherung der Schweiz ein institutionalisierter Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern eingeführt. Mit dem Risikoausgleich sollte ein Ausgleich geschaffen werden zwischen jenen Versicherern, deren Versichertenbestand ein geringeres Krankheitsrisiko aufweist, und jenen, deren Bestand ein höheres Krankheitsrisiko aufweist. Mit anderen Worten: Die Aufgabe des Risikoausgleichs besteht darin, erstens für eine positive Wirkung der Wettbewerbssituation zu sorgen, zweitens Solidarität zwischen Gesunden und Kranken herbeizuführen und drittens die Risikoselektion durch den Versicherer zu verhindern.

Bei der Einführung des Risikoausgleichs wurde auf die Kriterien Alter und Geschlecht abgestellt. Je nach Versichertenstruktur ist ein Versicherer dabei Nettozahler oder eben Nettoempfänger. Wer unter den Durchschnittskosten liegt, zahlt in die gemeinsame Einrichtung, wer darüber liegt, erhält die Differenz ausbezahlt. Im Jahre 2004 wurden unter dem Titel Risikoausgleich unter den Versicherern rund 1,1 Milliarden Franken umverteilt.

Bereits zu Beginn des letzten Jahres hat die Kommission zur Frage des Risikoausgleichs und dessen Wirkung Vertreterinnen und Vertreter der Wissenschaft, der Versicherer sowie der Leistungsträger angehört. Die Gesundheitsökonomen betonten allesamt, dass ein Krankenversicherungssystem, welches auf Einheitsprämien pro Kasse basiert, auf einen gut funktionierenden Risikoausgleich angewiesen ist. Sie vertraten darüber hinaus einheitlich die Meinung, dass der heutige Risikoausgleich unter dem Denkmuster "Junge und Männer sind gesund, Frauen und Ältere sind krank und teuer" zu kurz greift. Hohe Kosten werden in erster Linie - das ist das Problem, das dahinter steht - durch langzeitkranke und pflegeintensive Patienten verursacht. Alter und Geschlecht erklären die Kosten nur unzureichend. Deshalb sei der heutige Risikoausgleich um Kriterien zu erweitern, welche den Gesundheitszustand der Versicherten berücksichtigen.

Die Kommission hat daraufhin die Subkommission Spitalfinanzierung beauftragt, sich vertieft mit dieser Frage auseinander zu setzen. Die Subkommission kam nach vielen Sitzungen ebenfalls zum Schluss, dass das derzeit in der Schweiz praktizierte Risikoausgleichsmodell zu wenig aussagekräftig sei, weil es den Gesundheitszustand der Versicherten ausser Acht lasse. Mit dem geltenden Risikoausgleich lassen sich nur etwa 5 bis 10 Prozent der Krankheitsrisiken mit den Kriterien Alter und Geschlecht zutreffend prognostizieren. Bei einer optimaleren Ausgestaltung der Kriterien betreffend den Gesundheitszustand der Versicherten könnte die Prognosemöglichkeit bei Erkrankungsrisiken auf mehr als 50 Prozent angehoben werden. Eine hundertprozentige Prognosemöglichkeit - das muss hier auch gesagt werden - kann auch mit einem noch so ausgeklügelten System nicht erreicht werden.

Der geltende Risikoausgleich berücksichtigt beispielsweise jene Situationen nicht korrekt, in denen junge Versicherte an einer kostspieligen Krankheit leiden oder ältere Personen bei guter Gesundheit sind. Die heutige Lösung wird noch ungerechter - das ist auch ein Grund, weshalb Ihnen die Mehrheit der Kommission beantragt, mit der Spitalfinanzierung gleichzeitig eine Anpassung des Risikoausgleichs vorzunehmen -, wenn der Übergang zu einer leistungsorientierten Spitalfinanzierung eingeführt wird, wie wir ihn eben beschlossen haben.

Anhand heute existierender Tarife unterschiedlicher Spitäler kann aufgezeigt werden, welche Verschiebungen mit der Einführung eines leistungsorientierten Finanzierungssystems wie dem DRG verbunden sein können. Generell - das wurde uns in der Subkommission anhand verschiedener Tabellen aufgezeigt - werden teilweise schwerere Fälle teurer, leichtere hingegen günstiger. Das führt wiederum zu Verschiebungen in den Zahlungsströmen unter den Krankenversicherern. Versicherer mit überdurchschnittlich guter Risikostruktur bezahlen unter sonst gleichen Rahmenbedingungen weniger, solche mit schlechter Risikostruktur mehr. Wird der Risikoausgleich nicht angepasst, werden Krankenversicherer mit überdurchschnittlich vielen Krankenversicherten durch eine an sich - ich möchte dies betonen - sinnvolle Veränderung der Finanzierungsanreize, wie wir sie soeben beschlossen haben, stärker belastet. Sollen diese Versicherer in erster Linie einen Anreiz haben, Versicherte mit schlechten Risiken einer möglichst effektiven und kosteneffizienten Behandlung zuzuführen, muss die Morbiditätsstruktur, also die Verteilung der Krankheitshäufigkeit unter den Versicherten, berücksichtigt werden.

Im geltenden System - das ein weiteres Argument - wurde ein retrospektiver Kostenausgleich verankert. Das heisst, die Berechnung der Durchschnittskosten basiert auf den bei den Versicherern im Jahr des Risikoausgleichs entstandenen Kosten. Die Experten sprachen sich aber allesamt für eine prospektive, das heisst eine vorausschauende Ausgestaltung des Risikoausgleichs aus, weil nur so ein echter Risikoausgleich gewährt wird.

Aufgrund der ganzen Diskussion entschied die Subkommission, dass der Risikoausgleich um zwei weitere Kriterien zu erweitern sei. Dieses Modell ging dann in die [PAGE 71] Gesamtkommission, und die Kommission wiederum entschied, die erarbeitete Gesetzesänderung in die Vernehmlassung zu geben. Insgesamt wurden die Vernehmlassungsunterlagen an 150 Adressatinnen und Adressaten versandt. Die Befürworter einer Anpassung teilen die Ansicht, dass heute die finanziellen Mittel der Versicherer vor allem in die Risikoselektion anstatt in effizienzförderndes Kostenmanagement investiert werden. Es wird darauf hingewiesen, dass im Grunde genommen effizient arbeitende Versicherer von ineffizient arbeitenden Versicherern aus dem Versicherungsmarkt verdrängt würden, da Letztere schlicht über eine durch Risikoselektion herbeigeführte bessere Kostenstruktur verfügen würden. Zudem wurde in den Vernehmlassungsantworten immer wieder geltend gemacht, dass bei der Förderung von Managed Care, bei der Aufhebung des Kontrahierungszwangs - das sind ja Elemente, die wir in der Kommission und dann auch in diesem Rat noch beraten werden - sowie bei der Einführung der monistischen Spitalfinanzierung die Verfeinerung des Risikoausgleichs eine wichtige Voraussetzung darstelle. Sie haben eben eine Motion angenommen, die in diese Richtung geht. Denn sobald im Spital die Vorjahrformel in Kraft ist, muss der Versicherer mit Managed Care reagieren, wenn er nicht ins Hintertreffen geraten will.

Die Kommission ist also in ihrer Mehrheit der Ansicht, dass es mit dem verfeinerten Risikoausgleich in beschränktem Ausmass zwar immer noch Selektion geben wird, aber eben weit weniger als heute. Bezüglich der Kriterien der "Folgekosten eines Spitalaufenthalts" oder der "aufgrund von Medikamentenwirkstoffen ermittelten Diagnosen" waren sich die Befürwortenden einig, dass das Kriterium der Folgekosten zu bevorzugen sei. Die Kommission stellt Ihnen deshalb auch nur dieses eine Kriterium zur Diskussion; das andere wurde fallen gelassen.

Die GDK spricht sich klar für die Vorlage aus. Ausser von der SVP und von der LDS werden die Revisionsvorschläge von sämtlichen Parteien, mit mehr oder weniger ergänzend formulierten Erwartungen und Ausführungen, begrüsst. Festzuhalten ist, dass eine Mehrheit der Verbände und der Institutionen, welche sich zur Vorlage geäussert haben, die Vorschläge der Kommission ebenfalls begrüsst.

Von den Gegnern und Kritikern - und die sollen selbstverständlich hier auch zu Wort kommen - wird darauf hingewiesen, dass gemäss Gesetz jede Person ihren Krankenversicherer frei wählen bzw. wechseln kann. Dem Krankenversicherer wird zudem nicht erlaubt, den Beitritt einer interessierten Person abzulehnen oder einzuschränken. Weiter wird geltend gemacht, dass ein Selektieren guter Risiken zum eigentlichen Versicherungswesen gehöre. Die neuen Kriterien könnten eine Risikoselektion auch nicht verhindern und seien nur schon deshalb abzulehnen. Der heutige Risikoausgleich präsentiere sich als wirksames, eingespieltes Instrument, das nicht untransparent sei: Es sei klar und es habe überprüfbare Kriterien. Mit dem Einführen des Kriteriums "Folgekosten eines Spitalaufenthalts" würden zudem verstärkt Anreize gesetzt, eine Behandlung stationär anstatt ambulant durchzuführen. Zudem sei unklar, wie viele Gelder künftig unter dem Titel Risikoausgleich umverteilt würden und welcher zusätzliche Verwaltungsaufwand den Kassen dadurch entstehen würde.

Anhand der eingegangenen Vernehmlassungsantworten, anhand der Für und Wider, die ich Ihnen jetzt dargelegt habe, sah sich die Kommissionsmehrheit in ihrer Meinung, der Risikoausgleich sei anzupassen, bestärkt. Dass die Mehrheit der Krankenkassen sich gegen eine Anpassung ausspricht, ist weiter nicht verwunderlich, erhalten doch nur wenige - vor allem die grösseren Krankenversicherer, die Menschen mit schlechteren Risiken versichern - Beiträge durch die Anpassung. Das liegt daran, dass solche Kassen versicherungsstatistisch gesehen mit höherer Wahrscheinlichkeit eine der Gesamtbevölkerung entsprechende durchschnittliche Risikostruktur aufweisen.

Im Hinblick auf die künftig zu erwartenden verbesserten gen- und biotechnologischen Diagnosemethoden ist davon auszugehen, dass sich eine risikogerechte Prämiengestaltung noch vermehrt in einer Risikoselektion durch die Krankenversicherer bemerkbar machen wird. Damit dürften die Risikoselektionsstrategien gegenüber heute noch an Bedeutung gewinnen. Aufgabe einer sozialen Krankenversicherung muss aber, so die Mehrheit Ihrer Kommission, das Gegenteil sein, nämlich kostenintensive und schwierige Fälle möglichst effektiv und kosteneffizient zu behandeln.

Das Ziel der Verfeinerung des Risikoausgleichs besteht also klar darin, die Risikoselektion einzudämmen und die richtigen Anreize zu setzen. Das Volumen, das umverteilt wird, kann dabei nicht das massgebende Kriterium sein. Die Kommission vertritt auch mehrheitlich die Meinung, die Anpassung habe gleichzeitig mit der Verabschiedung der Vorlage zur Spitalfinanzierung zu geschehen. Denn für die Frage, ob es eine Verbesserung des Risikoausgleichs brauche, sei nicht entscheidend, wie letztlich die Spitalfinanzierung ausgestaltet sei; entscheidend sei, ob sie leistungsorientiert sei oder nicht. Darüber haben wir eben entschieden: Wir wollen, dass sie leistungsorientiert gestaltet wird. Eine isolierte Einführung des Risikoausgleichs war in der Kommission nie ein Thema; sie war immer an die Spitalfinanzierung angedockt. Wir haben jetzt aber entschieden, dass wir eine andere Spitalfinanzierung wollen. Auch deshalb brauchen wir diese Änderung des Risikoausgleichs.

Ich habe versucht, Ihnen die nicht ganz einfache Frage "Risikoausgleich: Änderung ja oder nein, konkret Verfeinerung ja oder nein" darzulegen. Nach vielen Sitzungen hat sich die Kommission mit 7 zu 3 Stimmen bei 1 Enthaltung für diese Vorlage entschieden.

Ich bitte Sie, im Sinne der Mehrheit der Kommission einzutreten und den Anträgen der Kommission zuzustimmen.