Couchepin Pascal · Bundesrat · 2006-09-19

Wortprotokoll

Nous abordons un problème qui concerne non seulement les soins, comme vient de le dire Monsieur Schiesser, mais aussi la nouvelle péréquation financière. Je crois cependant que, si l'on veut faire bouger quelque chose dans ce pays, on doit avoir le courage à un certain moment de prendre des décisions sans avoir la certitude absolue de connaître tous les effets à terme sur la dynamique du système. Si, à chaque pas qu'on veut faire dans la bonne direction, on se dit: "Mais que va-t-il se passer si .... ? si .... ? si .... ?", on ne fait jamais un pas en avant, parce qu'on n'arrive pas à démontrer exactement les effets sur le système.

Je crois que ce qui est important, c'est tout d'abord de dire qu'on part, avec l'adoption de la proposition de compromis du Conseil des Etats, en étant sinon convaincus, du moins presque sûrs qu'il n'y a pas de transfert des coûts au départ. Peut-être 50 millions de francs d'un côté ou de l'autre, mais je crois que, lorsqu'on agit sur des milliards, on ne peut pas aller jusqu'au point de savoir exactement si 50 millions de francs passent ici ou là. Dans l'ensemble, il n'y a pas de transfert des coûts.

Comment évoluera le système? Il y aura certainement une dynamique qui fera que le système coûtera plus cher du fait du vieillissement de la population et aussi de l'amélioration de la qualité des soins qui seront apportés. Je crois que ce qu'il faut viser dans le futur, c'est que ceux qui ont la maîtrise des coûts ou ceux qui sont le plus à même de pouvoir les maîtriser soient aussi les premiers bénéficiaires ou au contraire victimes de leur action ou de leur inaction.

Si l'on prévoit dès le départ que la dynamique doit se faire aux dépens de l'assurance-maladie, on va vers une explosion des coûts, parce que dans le régime de l'assurance-maladie, on n'a pratiquement aucun moyen de contrôler les coûts. On peut négocier quelques tarifs, mais on n'a pas les moyens de contrôler les coûts. Par contre, les cantons sont responsables des EMS; ils les contrôlent. S'ils doivent participer aux coûts, les patients aussi auront un intérêt à ce que les coûts n'explosent pas.

Alors si nous voulons éviter une explosion des coûts sur le long terme, il faut donner le maximum de responsabilités à ceux qui ont le maximum de responsabilités de la gestion et de la surveillance et du contrôle des coûts, et ce sont les cantons et les particuliers! Nous ne souhaitons pas qu'ils aient des charges supplémentaires, mais cela dépendra beaucoup d'eux, puisqu'ils gèrent ces établissements et qu'ils doivent les financer.

Le Conseil fédéral, dans son premier projet, avait prévu un système qui reprenait un système pratiqué dans certains cantons et qui n'a pas eu l'air de plaire. Celui-ci était fondé sur la distinction entre les soins de base et les soins de traitement. D'une part, le Conseil fédéral propose des mesures d'accompagnement qui ont été retenues, notamment l'introduction d'une allocation pour impotent dans l'AVS, pour les rentiers vivant à domicile et présentant une impotence légère. Cela va dans le sens que souhaite Monsieur Maissen, c'est-à-dire le maintien à domicile et le recours à Spitex, aux soins à domicile, puisqu'un montant est donné pour couvrir les coûts engendrés par une impotence légère. D'autre part, le Conseil fédéral propose que le plafond annuel des prestations complémentaires, actuellement fixé à environ 30 000 francs, soit supprimé pour les personnes qui vivent en EMS.

Ces mesures, ces améliorations pour les clients, les bénéficiaires des soins, ne sont pas contestées et je crois que c'est une bonne chose. On décharge d'une certaine manière les personnes qui ont besoin de soins et c'est un progrès.

Le système du Conseil fédéral a été rejeté. Nous n'en faisons pas un drame, parce que nous sommes d'accord avec la solution de compromis. Je crois que cette solution, qui a été réalisée par l'administration sur la base des points fixes que vous avez établis, est un bon système. Certes, il donne au Conseil fédéral la compétence de fixer en francs la part de l'assurance-maladie au paiement des soins. C'est faire confiance au Conseil fédéral.

L'alternative, c'est de ne pas faire confiance au gouvernement qui est sous votre contrôle ou de fixer un système automatique avec le système de la prise en charge en pourcentage, dans lequel on n'a pas de contrôle sur le chiffre absolu - on n'a le contrôle que sur le pourcentage, au départ, par le biais de la loi. Ensuite, si le pourcentage reste stable, les coûts augmenteront en fonction de décisions qui seront prises en dehors de la Confédération, en dehors du système de l'assurance-maladie. Je crois que ce n'est pas très sain.

On dit que les cantons, décidément, sont difficiles à satisfaire dans le domaine de la politique de la santé, car lorsqu'ils ont rejeté un projet, ils se préparent à rejeter le suivant, puis encore le suivant, mais se déclarent insatisfaits du statu quo. Il est parfois compliqué pour les conseillers d'Etat, malgré toute l'amitié qu'on leur porte et la compréhension que l'on a pour leur tâche difficile, de collaborer, de négocier avec une institution qui est toujours en train de refuser ce qui est, de souhaiter ce qui n'est pas en attendant de refuser ce qui sera. Les cantons disent qu'il y a un risque de report des coûts sur les clients ou sur les cantons eux-mêmes par le truchement des prestations complémentaires.

Vous avez décidé d'accentuer ce risque en augmentant encore les limites de fortune qui sont prévues dans la loi pour avoir accès aux prestations complémentaires. Je ne pense pas que ce soit une très bonne solution et je combattrai l'augmentation des limites de fortune que vous proposez.

Il n'en reste pas moins, à la fin, que quelqu'un doit payer. Alors, c'est, nous dit-on, la classe moyenne qui sera victime: dans tous les pays du monde, celle-ci est toujours la victime parce qu'elle constitue le plus grand nombre de personnes capables de payer les impôts. Ceux qui n'ont pas de revenu, ou un revenu très faible, bénéficient des subsides de l'assurance-maladie, d'un système social équitable qui essaie de venir à leur rencontre, ce que je trouve juste et qu'il n'est pas question de remettre en cause. Ceux qui sont très riches n'ont évidemment pas de grands problèmes parce que pour eux, les soins ne constituent qu'un souci relativement mineur par rapport à leur fortune.

Alors, la classe moyenne paie-t-elle, par le biais de l'assurance-maladie, des impôts ou bien paie-t-elle directement une partie des coûts par ces prestations? Nous avons choisi la solution la plus claire, la plus transparente et la plus incitative, afin de rester le plus longtemps possible à la maison: c'est de dire que l'assurance-maladie paie une part fixée par le Conseil fédéral et que le reste est payé, soit par les prestations complémentaires, soit par les personnes elles-mêmes. Celles-ci ont donc intérêt à rester le plus longtemps possible à la maison, et à bénéficier du Spitex qui est meilleur marché que les EMS. Si, malheureusement, elles ne peuvent plus faire face à leurs besoins domestiques, elles iront en EMS et paieront là une participation. Si on ne leur fait pas payer cette participation, elles paieront des impôts supplémentaires ou des primes d'assurance beaucoup plus élevées du fait qu'elles n'ont pas de subsides.

A la fin, c'est toujours quand même la classe moyenne - la plus nombreuse et celle dont les revenus sont taxés - qui paie. Mais au moins c'est honnête, parce que le système leur dit: "Voilà exactement ce que vous coûtez." Et on ne pousse pas à une supersolidarité qui engendre des coûts parce que plus personne n'est directement responsable; et la transparence évoquée par l'un ou l'autre d'entre vous disparaîtra si l'assurance-maladie est chargée de coûts qui dépassent largement ce qui relève de la maladie.

J'y voyais en plus à l'époque un problème de solidarité avec les jeunes qui, aujourd'hui déjà, paient une part importante de leurs primes d'assurance-maladie au titre de la solidarité.

Voilà pourquoi je redis que le Conseil fédéral s'engage en faveur de la solution que votre commission a proposée. C'est une bonne solution. Elle ne satisfait pas tout le monde, par définition, en particulier pas ceux qui aimeraient avoir une source illimitée de revenu pour couvrir les coûts de leurs activités utiles, mais sans avoir à se poser trop de questions [PAGE 650] sur le moyen le plus rationnel de poursuivre cette activité, en réduisant au maximum possible, tout en maintenant la qualité, les coûts du système des soins à domicile ou des EMS.

Il y a peut-être des points qui doivent être affinés, mais je crois qu'aussi bien ici qu'au Conseil national, il est souhaitable que la solution du Conseil des Etats soit acceptée dans la version de la majorité. Il est temps maintenant d'aborder les problèmes de détail en sachant qu'à la fin quelqu'un doit payer les coûts de ce système. La solution préconisée est la plus équitable, la plus transparente. Elle n'est pas parfaite parce qu'il n'est jamais agréable de devoir supporter des coûts qui vont augmenter, mais elle est en tout cas finalement plus sociale parce que plus transparente et plus efficace.