Couchepin Pascal · Bundesrat · 2006-12-05

Wortprotokoll

En 2004/05, le Conseil fédéral a proposé au Parlement sept projets de réforme de l'assurance-maladie. On avait alors appelé cela la politique des petits pas. Entre-temps, on pourrait appeler cela la politique des petits pas lents, parce que depuis 2004/05, sur les sept projets de réforme qui ont été proposés, deux seulement ont été engrangés - la moisson a été maigre: c'est la réduction des primes et la carte d'assuré.

Heureusement, le Conseil fédéral et le Département fédéral de l'intérieur disposent aussi d'autres moyens d'influencer le système. Cela a été fait par le biais de toute une série de modifications d'ordonnances, notamment en ce qui concerne les génériques. Je crois qu'il y en a eu dix à quinze. Toutes n'ont pas été très bien reçues au niveau populaire, mais elles ont eu une certaine efficacité.

J'ai vu ces derniers jours les résultats du monitoring sur les neuf premiers mois de l'année: la hausse des coûts est extrêmement faible par rapport aux années précédentes. Cela signifie que les mesures que nous avons prises au niveau des ordonnances ont eu une certaine efficacité. Il ne s'agit naturellement pas là du fruit de la dissolution d'une partie des réserves puisqu'il s'agit des coûts qui ont été observés sur la base des factures en possession des compagnies d'assurance-maladie.

Une politique menée par le biais de la modification d'ordonnances a une certaine efficacité. Mais elle ne suffit pas. Il faut des réformes de fond et aujourd'hui, nous abordons une telle réforme. En parallèle, le Conseil national discute le système de financement des hôpitaux. Malgré quelques inquiétudes au départ, il semble qu'une solution consensuelle entre les deux chambres est envisageable. On peut ainsi espérer qu'à la fin de l'année prochaine, deux réformes supplémentaires au moins seront sous toit: celle concernant le Managed Care et celle concernant le financement des hôpitaux.

Le financement selon le système du Managed Care: Monsieur Frick a dit qu'il n'allait pas faire la révolution avec ce système. J'aurais eu un certain plaisir à faire la révolution avec Monsieur Frick, mais je crois que, cette fois-ci encore, c'est manqué. Ce n'est pas une révolution, c'est une réforme: je ne suis pas sûr! Peut-être qu'à la fin, ce sera quand même une révolution, mais ce ne sera pas à cause du texte de loi même; ce sera parce que les acteurs dans le champ d'activité de la santé auront eu le courage d'utiliser les moyens légaux à disposition pour offrir des systèmes de Managed Care innovateurs.

Finalement, Madame Saudan a raison de dire que vous êtes presque trop modestes quand vous évaluez le résultat des travaux de votre commission. Somme toute, ce n'est pas l'Etat qui va imposer un système et réussir à transformer les mentalités et les institutions de la santé. Tout ce qu'on peut faire, c'est donner des instruments à ceux qui veulent bien avancer et donner parfois des incitations supplémentaires. On en rediscutera lorsqu'il s'agira d'aborder les dispositions de détail de ce projet. Mais le cadre qui est proposé permet beaucoup de choses; encore faut-il qu'il soit utilisé.

Or, les expériences de ces dernières années étaient, il est vrai, plutôt décevantes. Un certain nombre d'assurances-maladie - on a cité la Swica, d'autres aussi - avaient fait des efforts importants pour propager le modèle du Managed Care. Et puis il y a eu le reflux; il y a eu le retrait de la vague et un certain nombre de compagnies d'assurance ont même renoncé à soutenir des systèmes de Managed Care ou de HMO. Pourquoi? Peut-être était-ce compliqué; dans ce cas, c'est la paresse qui les incitait à reculer. Mais je crois que c'était plus difficile que ça. Il y a eu une certaine indifférence de la part de la population et des assurés à l'égard de ces systèmes, parce qu'ils ne voyaient pas assez bien les avantages qu'ils pouvaient procurer, soit sous l'angle de l'amélioration de la qualité, soit sous l'angle de l'amélioration des primes à payer.

Il faut donc renverser cette tendance et je crois que l'atmosphère est propice à ce changement de direction. Tout le monde est conscient qu'il faut trouver de nouveaux modèles, qu'il faut innover, non seulement au niveau technologique - l'innovation au niveau technologique est relativement facile, aussi bien au niveau des médicaments que des appareils -, mais aussi au niveau des institutions. On a parlé des cercles de qualité. Aujourd'hui, c'est du côté des patients que l'on se tourne en proposant un système de Managed Care.

Madame Sommaruga a dit tout à l'heure qu'il n'y avait pas d'opposition entre les systèmes de Managed Care et les systèmes de "disease management". C'est juste. A l'intérieur d'un système de Managed Care, il y a naturellement du "disease management". Si ce n'est pas le cas, cela veut dire que l'on a loupé quelque chose. Si le Managed Care se résume à une structure qui ne donne pas d'impulsions différentes, à quoi sert-il? Toutes les formes possibles de Managed Care sont ouvertes. La modification la plus importante que votre commission a apportée au projet du Conseil fédéral, c'est que vous avez été plus larges, plus ouverts à tous les systèmes de Managed Care que ne l'était le Conseil fédéral dans son projet initial. Il était partisan d'un système de Managed Care très structuré, d'un système de modèle de soins avec responsabilité financière et réseaux intégrés. La commission a considéré que la limitation était trop importante, qu'il fallait laisser plus de liberté et ouvrir la définition du Managed Care.

Soit! Le Conseil fédéral, tout comme la commission, est pour le principe de la liberté contractuelle dans ce domaine et nous sommes d'accord que l'on ne puisse pas obliger les fournisseurs de soins à se regrouper en réseaux. En revanche, un assureur doit avoir la liberté de conclure un contrat avec un certain réseau, de même qu'il ne sera pas obligé de proposer un modèle spécifique de Managed Care aux assurés.

Si l'on avait été dans le sens de l'obligation, je crois que la crainte formulée d'aboutir à des réseaux alibis aurait été justifiée. Comme l'a dit Madame Heberlein, si l'on oblige les gens à faire des réseaux de santé sur l'ensemble de la Suisse, soit on n'y arrivera pas dans les régions périphériques, soit on en créera, mais ils n'auront pas d'efficacité. Or le système du Managed Care, ce n'est pas un remède miracle en soi; il ne suffit pas de mettre "Managed Care" sur l'enseigne de la maison qui abrite la centrale pour que les coûts soient abaissés. Il faut que les gens qui travaillent dans les systèmes de Managed Care, qui adhèrent à ce [PAGE 950] système aient la volonté d'en tirer le maximum de profit, dans le meilleur sens du terme, pour que ça marche et pour qu'on obtienne les résultats économiques que l'on peut attendre.

C'est pour cela aussi, Monsieur Briner, que nous ne sommes pas d'accord qu'on rende obligatoire une forme de participation aux coûts qui favoriserait les systèmes de Managed Care. Car il y en a de mauvais; il y a des systèmes qui ne fonctionnent pas parce que les gens ne sont pas compétents ou pas motivés; ou ils ont fait une procédure alibi. Pourquoi alors donner une sorte de prime à ces systèmes? Si le système est bon, s'il est bien fait, il générera des baisses de coûts qui seront honorées par les assurances, qui verront que les gens qui ont une maladie chronique, ou une maladie lourde, et qui sont intégrés dans un système de Managed Care génèrent moins de coûts. Et finalement, il y aura là une récompense et la reconnaissance de ce qui a été réussi. Si par contre vous dites qu'il doit y avoir obligatoirement, dès que vous avez passé le porche du cabinet qui pratique selon le système du Managed Care, une participation aux coûts inférieure par rapport aux autres systèmes, alors vous inciterez certains à baptiser "Managed Care" ce qui ne serait que la poursuite d'un système traditionnel sans incitation réelle à réduire les coûts.

Vous avez aussi introduit quelques modifications complémentaires, telles que la prolongation de la durée des contrats pour ceux qui adhèrent à des systèmes de Managed Care dans lesquels il y a une réduction des primes. Je crois que c'est juste: il faut éviter qu'il y ait, d'un côté, une sélection des risques ou, de l'autre côté, que certains ne participent que dans la mesure où ils ont un intérêt immédiat et qu'ils changent de caisse et de forme de contrat d'assurance dès qu'il y a un problème.

Finalement, les modifications que vous avez apportées nous paraissent acceptables. C'est un résultat acceptable. Nous ne l'acceptons donc pas dans un esprit sceptique, mais en disant: "C'est un bon modèle, un bon projet législatif que vous avez préparé." Mais un modèle législatif ne change rien sur le terrain s'il n'y a pas des assurances plus dynamiques que dans le passé, des médecins d'accord de jouer le jeu du Managed Care et qui ont l'ambition à travers ce système d'offrir une meilleure qualité à meilleur prix, et des patients qui prennent le risque de l'innovation dans l'intérêt de l'ensemble du système de santé.

Dernier point: je crois qu'il était juste de séparer le problème des médicaments du reste. Monsieur Brändli a remarqué que nous avons introduit une sorte de corps étranger, si l'on ose dire, puisqu'il s'agit d'une disposition législative permettant des projets pilotes de collaboration avec nos voisins au-delà des frontières. Il est vrai que c'est un petit peu un corps étranger, mais il ne valait pas la peine de faire un projet spécifique pour proposer cette modification légale. Nous l'avons fait ici et sans faire recours à des trésors d'imagination. On peut y trouver un lien et je vous remercie d'accepter de traiter aussi ce point relativement secondaire, mais qui doit trouver une solution si l'on veut pouvoir innover aussi dans d'autres secteurs du système de santé.