AB 73731

Wortprotokoll

De toute évidence, la situation actuelle ne donne pas satisfaction et impose une révision de la loi. La part du financement hospitalier à la charge de l'assurance obligatoire des soins est réglée actuellement en fonction des coûts d'exploitation imputables. Ce système aboutit à une focalisation de chaque partenaire financier - cantons et assureurs - sur ses propres intérêts. Cela ne permet guère une optimisation de l'efficience et, donc, du rapport coûts/prestations.

Par ailleurs, la planification hospitalière s'est faite essentiellement sur la base de considérations locales/régionales et surtout d'opportunités politiques. Cela a abouti à une situation des plus disparates et n'a pas permis une restructuration conçue véritablement en fonction des besoins.

Enfin, la décision du Tribunal fédéral des assurances obligeant les cantons à contribuer à la prise en charge des patients privés dans les hôpitaux publics ou subventionnés dans la même mesure que les patients ne disposant que de l'assurance de base a débouché sur des charges supplémentaires de l'ordre de 700 millions de francs. Cela a conduit à la mise sur pied d'une loi fédérale urgente en 2002 afin d'échelonner les participations cantonales. En décembre dernier, nous avons repoussé l'échéance de cette loi puisque nos travaux n'ont pas encore abouti. Tous ces éléments font qu'une révision des modalités du financement hospitalier s'impose.

La présente révision est fondée sur trois axes auxquels il faut ajouter la compensation des risques.

1. La mise en place d'un financement lié aux prestations, c'est-à-dire de forfaits par pathologie. Cela permet non seulement de réaliser la transparence et donc de disposer de données claires concernant l'activité de chaque établissement tout en incluant les paramètres économiques, mais aussi d'établir des indicateurs de qualité et de résultats. Cette approche fait l'unanimité des partenaires et des partis politiques. Par contre, il y a des divergences quant à l'usage qui peut en être fait.

2. Cette révision tend à permettre une planification hospitalière intégrale en fonction des besoins effectifs sur la base de critères définis par la Confédération en accord avec les cantons. C'est l'approche qui a le plus divisé la commission. Elle a débouché sur des débats que je me permets de qualifier de tortueux. Il en est résulté un remaniement complet des articles 39 et 39a, compliquant la compréhension du projet qui vous est soumis. Nous y reviendrons.

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3. Il y a lieu de fixer clairement la part financée par les cantons et celle financée par l'assurance obligatoire des soins, en tenant compte des investissements et non seulement des seules prestations. Cela confère aux établissements une indiscutable autonomie de gestion en fonction du mandat de prestations qui leur a été attribué. Le Conseil fédéral envisageait un système dual fixe avec 50 pour cent pour les cantons et 50 pour cent pour l'assurance-maladie. Le Conseil des Etats s'est rabattu sur une répartition 60/40 après une tentative de mise en place d'un système moniste qui envisageait une participation des cantons de 30 pour cent à toutes les prestations, aussi bien hospitalières qu'ambulatoires. Cette approche novatrice avait déclenché une opposition farouche des cantons, de toute évidence peu disposés à connaître une pareille révolution.

La majorité de la commission s'en est tenue à un compromis de 55 pour cent au moins en supprimant toute référence à la moyenne suisse des primes, cela pour assurer l'homogénéité du système sur le plan national. C'est la formule la plus proche de la situation actuelle et qui ménage le plus les finances cantonales. Elle n'interdit pas bien sûr une contribution supérieure, comme à Genève où elle atteint 74,5 pour cent.

Enfin, un affinement du dispositif de la compensation des risques faisait partie du deuxième volet de cette révision. La commission a estimé que cette question ne faisait pas primairement partie de la problématique du financement des hôpitaux. En revanche, elle est beaucoup plus directement liée au "managed care" et à l'obligation de contracter. Elle a par conséquent décidé, par 14 voix contre 7 et 1 abstention, de repousser ce débat à l'examen de la révision de la LAMal en relation avec ces deux objets.

Comme je viens de le mentionner, le maintien de la planification hospitalière a suscité la perplexité d'une bonne partie de la commission. Cette mesure n'entre-t-elle pas en contradiction avec le financement lié aux prestations en la rendant par conséquent superflue? En dehors des "hearings" habituels, la commission a donc souhaité entendre les professeurs Robert Leu et Thomas Poledna, auteurs d'un projet basé sur la concurrence et la transparence. Les établissements verraient leur financement conditionné par leurs performances. Celles-ci seraient évaluées par des indicateurs de qualité et de résultats. Ce modèle, inspiré en partie par le système hollandais, n'a pas manqué de séduire une majorité de la commission.

Toutefois, force a été de reconnaître qu'il posait de nombreux problèmes. Le premier et le plus important, sans doute, est d'ordre constitutionnel. Une modification de la Constitution s'impose pour dépouiller les cantons de leur compétence en matière de gestion de l'offre d'établissements publics et s'en remettre essentiellement au marché. Ensuite, un classement en fonction des performances ne va pas sans autre, car cela demande une validation rigoureuse des critères de sélection. Qui plus est, l'activité des différents établissements se situe dans des contextes très divers, allant de la couverture des besoins en périphérie à une médecine très spécialisée.

La comparaison des uns avec les autres demande donc de tenir compte de ces facteurs, ce qui rend un classement aléatoire. Enfin, à défaut de comparer des pommes avec des poires, n'y a-t-il pas une certaine confusion des genres dès le moment où des critères se référant à certains aspects de la réalité viennent se substituer à ceux du marché et de la concurrence, à savoir le libre choix de l'hôpital par les assurés patients, marché et concurrence auxquels on entend précisément confier un rôle déterminant? Le modèle hollandais, d'ailleurs, se garde bien d'établir le moindre classement et se contente de mettre l'accent sur l'information et la transparence.

Fort de ces considérations, la commission a imaginé de scinder le projet en deux volets, le premier étant limité au financement en fonction des prestations, soit l'introduction des forfaits par pathologie DRG (diagnosis related groups), le second traitant de toutes les autres questions sur lesquelles un consensus paraît plus difficile à établir. Cela aurait occasionné un retard inadmissible avec la persistance d'un flou législatif impropre à la mise à disposition d'un outil de gestion, même à titre provisoire. L'introduction isolée d'un financement par DRG incluant les investissements est de plus totalement incompatible avec le système actuel. La commission s'est donc ralliée au projet du Conseil des Etats dans sa majeure partie et a confié à une sous-commission le soin d'examiner dans quelle mesure la proposition des professeurs Robert Leu et Thomas Poledna est susceptible d'être éventuellement reprise dans un second temps.

La grande nouveauté du projet qui vous est soumis et qui fait, dans une certaine mesure, pendant à la proposition des professeurs Robert Leu et Thomas Poledna, est l'introduction du principe du "Cassis de Dijon", soit le libre choix offert aux patients d'aller se faire soigner dans les hôpitaux de toute la Suisse figurant sur une liste de planification. Enfin, la commission a revu tout le chapitre des statistiques pour permettre une harmonisation des méthodologies sous l'égide de la Confédération et pour éviter la saisie de multiples données finalement vouées au cimetière à défaut d'objectifs bien définis. L'introduction d'indicateurs de qualité et de résultats fait partie de la stratégie destinée à clarifier les rôles et permettre des comparaisons de type "benchmarking" entre les établissements.

C'est donc par 15 voix contre 4 et 3 abstentions que la commission vous prie d'entrer en matière sur ce projet.