Couchepin Pascal · Bundesrat · 2007-10-04

Wortprotokoll

Lorsque le Parlement et le peuple suisse ont accepté la nouvelle loi sur l'assurance-maladie, ils ont accepté quelques objectifs principaux. L'un des objectifs principaux était l'obligation de s'assurer en vue de garantir la solidarité entre les différentes classes sociales, entre les bien portants et les malades. Mais en parallèle avec cette obligation de s'assurer, on a introduit aussi la liberté de choisir sa caisse-maladie, la libre circulation des assurés d'une caisse-maladie à l'autre et son corollaire, l'obligation pour les assurances-maladie d'accepter tous les assurés qui se présentent comme candidats clients de la caisse.

On a aussi prévu une solution transitoire pour permettre aux assurances de s'adapter à la nouvelle donne en ce qui concernait la compensation des risques. La loi a prévu une compensation des risques limitée dans le temps à dix ans. On supposait qu'à l'échéance de cette période, les caisses auraient réussi à équilibrer leurs effectifs et à avoir une composition d'effectifs qui corresponde plus ou moins à la composition de l'ensemble de la population suisse des assurés potentiels.

Que s'est-il passé en réalité? Il s'est passé que des acteurs nouveaux sont apparus sur le marché qui ont bouleversé l'équilibre traditionnel des caisses, et en particulier menacé la prédominance sur le marché de grandes caisses de Suisse alémanique. Et ces caisses, munies d'une puissance politique tout à fait impressionnante et légitime - il n'y a pas de reproches à leur faire -, au lieu de réfléchir à ce qui allait se passer dans dix ans, à l'échéance de la compensation des risques, sont intervenues politiquement, ont trouvé des oreilles favorables pour entendre: "Le problème, ce n'est pas notre politique ou la politique que nos entreprises ont menée au cours de ces dernières années; le problème, c'est que des gens nous quittent. Il faut bloquer cela en empêchant de nouvelles caisses de prendre pied où que ce soit."

Or, l'on sait, sans même vouloir la sélection des risques, que lorsqu'une caisse apparaît dans un canton alors qu'elle n'y était pas active jusqu'alors, tout naturellement les gens les plus mobiles ont de bonnes chances d'en devenir les membres; et les gens les plus mobiles, ce sont ceux, en général, qui ne sont pas en cours de traitement, mais des gens plus jeunes. Par conséquent, les nouvelles caisses - et plusieurs grandes caisses aujourd'hui l'ont compris en essayant de créer, à l'intérieur d'un groupe, ces caisses supplémentaires que sont les fameuses caisses "bon marché" - ont une clientèle nouvelle généralement plus jeune. Dire que ce résultat découle d'une sélection féroce qui chasse les personnes âgées ou les malades n'est probablement pas conforme à la réalité.

La réalité est qu'en effet, si vous êtes un nouvel acteur sur le marché dans une région où il n'y avait pas de caisse, vous avez quand même une certaine sélection de la clientèle qui adhère. Est-ce bien, est-ce mal? Je crois que personne, y compris dans le domaine de l'assurance-maladie, n'a la promesse de la vie éternelle, et les caisses naissent et meurent. La preuve est que, contrairement à ce qui a été dit par un orateur ce matin - qui était une oratrice -, le nombre de caisses a diminué de manière impressionnante au cours de ces dix dernières années. On avait plusieurs centaines de caisses; aujourd'hui on en a une centaine. Mais si on considère les caisses appartenant à un seul groupe comme une seule caisse, le nombre total de caisses a diminué de manière extrêmement importante et diminuera encore dans le futur.

Que faire face à cette situation? Madame Fehr a dit: "Après onze ans, on constate que le système n'a pas bien fonctionné." Alors, quand on constate que l'instrument ne fonctionne pas, il y a deux méthodes possibles: la première est de se demander si l'instrument est fondamentalement efficace, et la deuxième méthode, qui est la plus confortable, est de dire qu'il faut mettre un deuxième ouvrier avec un nouvel instrument et un troisième et un quatrième, pour faire exactement la même chose que dans le passé. C'est, semble-t-il presque à contrecoeur à la fin, ce que Madame Fehr souhaite.

On pourrait aussi se poser la question - et certains de vous se la posent - de savoir s'il n'y a pas lieu de supprimer un instrument qui n'a pas fonctionné pendant onze ans ou de chercher une autre solution. Car je partage les préoccupations de la plupart d'entre vous, et notamment la préoccupation d'assurer une solidarité efficace entre gens bien portants et entre gens mal portants, des cas donc coûteux. Je crois que c'est une préoccupation légitime à laquelle il faut répondre et qui est liée à l'obligation de s'assurer. On ne peut pas imposer l'obligation de s'assurer sans, en même temps, avoir un système de solidarité.

C'est pour cela que le Conseil fédéral, au cours des délibérations - et j'espère que les discussions se poursuivront -, a proposé, au lieu de la bureaucratisation préconisée par certains dans la compensation des risques accrus telle que proposée aujourd'hui, la création d'un pool de hauts risques, et non pas des hauts coûts. Dans le passé, on a parlé d'un pool des hauts coûts. Je crois que c'était une erreur et je m'y étais opposé; et je m'y oppose encore, parce que le pool des hauts coûts a des effets de seuil. Lorsque pour quelques francs quelqu'un se retrouve en dessous du seuil critique, il ne fait plus l'objet de la compensation des risques; lorsque quelqu'un s'en rapproche, la caisse-maladie sera incitée à dépenser un peu plus pour que le cas soit pris en charge par le pool des hauts coûts.

Par contre, un système de pool de hauts risques qui tiendrait compte de la morbidité aurait un avantage supplémentaire sur tous les systèmes de compensation qui sont maintenant développés: ce serait la possibilité de suivre sur le long terme des pathologies, des cas. Je pense en particulier au diabète par exemple, car on sait qu'il peut ne pas coûter très cher à une certaine étape de la maladie, mais, s'il n'est pas particulièrement bien suivi et soigné, il peut coûter extrêmement cher à long terme.

Il y a donc moyen de répondre aux objectifs préconisés par pratiquement tout le monde ici, à savoir en renforçant la solidarité entre bien portants et mal portants, donc en créant le [PAGE 1655] pool de hauts risques avec intégration dans celui-ci des cas de morbidité particulièrement difficiles et qui exigent un suivi. De cette manière, il y aurait à la fois une compensation financière, mais aussi un meilleur suivi et probablement des économies.

On n'en est pas encore là, les idées nouvelles se diffusent lentement et suscitent des réactions émotionnelles qui sont parfois dictées par des sentiments d'amour-propre; peu importe, la vie est ainsi faite et l'homme - ou la femme - est ainsi fait qu'il faut accepter ces retards. Je crois que c'est là que se trouve l'avenir.

Faut-il entre-temps améliorer la compensation des risques comme le propose la majorité de la commission? En ce qui concerne le séjour en hôpital, le Conseil fédéral s'est déjà prononcé devant le Conseil des Etats; il ne s'y oppose pas, parce que c'est un système simple, praticable. Je suis sûr qu'il provoquera de nouvelles discussions et qu'il poussera à chercher des modèles encore plus complexes, plus bureaucratiques, plus difficiles à mettre en oeuvre. C'est ce qu'a fait, au fond, la majorité de la commission en proposant le critère supplémentaire de la morbidité.

La majorité de la commission a cependant agi avec une grande prudence, et je l'approuve. Si le critère de la morbidité est introduit, il est juste d'inscrire aussi dans la loi, comme elle l'a fait, la disposition supplémentaire qui prévoit que ce critère est appliqué à partir du moment où le système DRG est mis en place. Avant la mise en place du système DRG, il sera extrêmement difficile d'appliquer le critère de la morbidité. Par contre, dès que le système DRG sera mis en place, le critère de la morbidité sera applicable. Il est donc prudent de la part de la majorité de la commission, si elle veut introduire le critère de la morbidité, de dire qu'il s'appliquera dès que le système DRG sera mis en place.

Même si l'on introduit le régime de la compensation des risques après avoir mis en place le système DRG - je ne serai probablement plus là pour le voir -, je suis convaincu qu'un certain nombre d'experts, de professeurs nostalgiques de l'économie planifiée - qui n'appartiennent pas à un groupe politique, mais qui adorent mettre sur pied des systèmes intelligents et complexes - viendront nous dire: "Ce n'est encore pas assez, parce que tout le monde sait que le traitement d'un cancer n'a pas toujours le même prix que le traitement d'un autre cancer." Il y aura donc malgré tout à ce moment-là encore un danger de sélection des risques, ou pour le moins de mise en place d'un "fantasme" de sélection des risques et de chasse aux bons risques. On aura ainsi des experts supplémentaires qui proposeront des affinements du système, et petit à petit ils vont ligoter l'ensemble du système et finalement condamner la concurrence entre les caisses-maladie.

Provisoirement, nous sommes donc pour la solution du Conseil des Etats, c'est-à-dire que si l'on veut compliquer la sélection des risques, il faut introduire le critère du séjour en hôpital. A terme, nous pensons qu'il faudra aller vers la création d'un pool de hauts risques, et, si on n'y parvient pas, je crois qu'il faudra se résigner à inscrire dans la loi le critère insuffisant de la morbidité, critère qui sera appliqué seulement après que le système DRG aura été introduit.

Finalement, vous avez un choix, celui de l'ouverture, qui consisterait à dire: "On va dans le sens de ce que voulait initialement le législateur; on va vers la fin de la compensation des risques et on oblige ainsi les caisses à s'adapter et à chercher une composition de leurs effectifs conforme à la moyenne nationale." Ou bien, vous allez vers cette complication supplémentaire, que j'espère provisoire, qu'est l'introduction du critère de l'hospitalisation, du système DRG et de la morbidité. Mais je souhaite que parallèlement, on étudie une alternative crédible; à notre avis, c'est le pool de hauts risques. Espérons que la commission s'intéressera à cette solution créative et dynamique qu'est le pool de hauts risques.