Baettig Dominique · Nationalrat · 2009-06-10

Wortprotokoll

La politique de la santé est dans un état peu enviable et dans ce contexte, la recherche d'un bouc émissaire ou de plusieurs est une tentation très répandue. La non-maîtrise des coûts, c'est de la faute des autres, dit-on: ce serait la faute de Monsieur le conseiller fédéral Couchepin, des médecins - surtout des spécialistes -, des assureurs, de la bureaucratie envahissante, de la médicalisation croissante et aussi de la psychiatrisation des problèmes de la société. C'est de la faute de la médecine technique, industrielle, et de ses dérivés super-spécialisés, qui ne voient plus la maladie de manière globale, culturelle, et aussi de l'utilisation de la médecine comme moyen d'obtenir des prestations d'assistance sociale en période de crise.

La médecine fait aussi partie de l'économie et subit les mêmes règles: elle crée aussi des emplois et elle est soumise à une certaine croissance. Surconsommation, gaspillage, incitation à consommer pour justifier des primes élevées, compassion qui se traduit en droits d'assistance - voilà le contexte d'un système où chacun défend ses propres intérêts et où l'on joue les partenaires les uns contre les autres: généralistes contre spécialistes, médecins des villes contre médecins des champs, médecins hospitaliers étatistes contre libres praticiens, assurances et assureurs contre assurés et bien sûr médecins, ceux qui sont multiplicateurs d'actes techniques, contre les partisans d'une approche psychosociale et relationnelle.

De notre point de vue, dans ce contexte, avant de définir qui devrait payer et dans quelles proportions - si ce sont les malades, les seniors, les jeunes, les riches -, il s'agit plutôt de faire baisser le coût des prestations à un niveau réaliste, et ne pas faire payer de manière solidaire un arrosage sans limites fiables de prestations et d'offres de soins dont l'efficacité, l'économicité et l'adéquation ne sont pas directement démontrées.

Dans ce sens, les mesures bureaucratiques, les taxes de consultation généralisées, la planification étatique, la baisse à l'aveugle des tarifs, l'étatisation rampante sont des emplâtres sur une jambe de bois et jouent les partenaires du système les uns contre les autres sans succès, et surtout sans avancées palpables pour ceux qui sont pénalisés: en fait, ce sont les payeurs de primes, ceux qui n'ont pas de lobby pour défendre leurs intérêts.

Le groupe UDC propose des solutions pratiques et réalistes - non pas de nouvelles injections financières dans un système biaisé - et aussi de réfléchir à des changements de fond, à des changements systémiques. Le système hospitalier, surtout étatique, s'est démesurément développé en jouant sur les incitations fausses d'un système de financement qui n'est pas moniste et qui pousse ainsi de manière erronée à dispenser des soins hospitaliers et surtout des soins ambulatoires hospitaliers, dont le volume a augmenté de 14 pour cent en un an. Bien sûr, il faut tenir compte, dans la tendance à recourir plus souvent aux hôpitaux, de l'évolution de la mentalité du consommateur d'aujourd'hui, qui veut tout et tout de suite, et des droits passifs à être soigné immédiatement.

On sait aussi qu'une clientèle nouvelle ne veut pas ou plus, ou ne peut pas, en particulier les patients de culture étrangère, se lier à un médecin de famille et elle veut aller consulter le médecin en dehors des horaires de travail. Tout cela contribue à une hausse des coûts. Les hôpitaux aussi, en utilisant une main-d'oeuvre composée de médecins en voie de formation et donc obligés d'accepter des conditions difficiles et des cadences effrénées, ont engendré une concurrence peu loyale avec les médecins installés, qui sont eux plus modérés dans leur gestion des coûts. Le fait d'être en voie de formation facilite aussi le recours à des examens et à des consultations spécialisées multiples auxquelles le médecin de premier recours, qui est lui expérimenté et tempéré, ne recourrait pas. Les nombreux médecins étrangers aussi, freinés dans leur perspective par le gel des admissions de s'installer à titre privé - ouverture de nouveaux cabinets -, sont aussi contraints de faire tourner ce système qui n'est plus réformable facilement. [PAGE 1159]

Nous demandons donc la fin des prestations dans le domaine ambulatoire hospitalier, sauf pour la chirurgie bien sûr, qui se pratique en toute sécurité. Nous réclamons une collaboration étroite entre médecins privés et médecins qui pratiquent en milieu hospitalier pour échanger des informations, assumer conjointement la garde, éviter des doublons activistes et "inquiets", raccourcir les délais de sortie de l'hôpital, éviter les interventions contraires et non concertées avec les médecins traitants qui suivent leurs patients sur le long terme et connaissent leur contexte familial et professionnel.

Nous demandons aussi un financement moniste, car deux modes de financement différents pour le domaine ambulatoire et le domaine hospitalier sont la cause d'incitations erronées. De manière globale, les soins à domicile, le maintien à domicile, les soins intégrés ambulatoires sous la supervision du médecin de premier recours doivent être favorisés et faire éventuellement l'objet d'incitations financières. L'introduction d'une taxe de consultation pour le recours direct aux soins dispensés à l'hôpital et au service des urgences d'un hôpital mériterait d'être évaluée.

J'aborde la question du forfait par cas. Le système du forfait par cas lié au diagnostic (DRG) entrera en vigueur en 2012 après avoir été accepté par le Parlement. Les hôpitaux ne seront plus rémunérés en fonction de leurs besoins financiers. Ce système favorisera la qualité plus que la quantité, la concurrence - ce qui est légitime -, la transparence des coûts et des prestations, et il redirigera le flux des patients vers des domaines de soins préhospitaliers, donc ambulatoires, ou posthospitaliers. Le système des DRG, même si on ne mesure pas encore complètement tous les effets qu'il aura sur tel ou tel groupe de patients ou de soignants, s'inscrit dans une logique d'économicité, d'efficacité et d'adéquation.

Il faut aussi rappeler que 10 pour cent des assurés engendrent 60 pour cent des coûts: dans ces cas, un système de soins intégrés, donc de "managed care", se justifie pleinement.

En ce qui concerne la concurrence et la responsabilité individuelle, les prestations dans le domaine de la santé peuvent aussi être réglées selon le principe de l'offre et de la demande, comme des marchandises, même si elles obéissent aussi à d'autres règles: le désir, la médicalisation des problèmes de société, l'infantilisation du sujet qui devient assisté et sollicité par des incitations étatiques dans tous les domaines de la vie. Les incitations à une gestion modérée, rationnelle et économe par tous les partenaires butent souvent sur le fait que le client ne bénéficiant pas des prestations qu'il recherche va les chercher ailleurs. Un système de bonne médecine de base ... Je vais aller un peu plus vite.

Il est évident que pour maîtriser les coûts, la consommation et l'offre de plus en plus étendue de prestations, la concurrence et la prise de conscience d'une responsabilité individuelle sont des moyens simples; ils permettent de mettre les coûts à nouveau en phase avec un financement possible par chacun, sans fausses incitations étatiques.