Iniziativa parlamentare. Legge federale sull'adeguamento dei contributi cantonali per le cure stazionarie all'interno dei Cantoni in base alla Legge federale sull'assicurazione malattie. Rapporto della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati

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Iniziativa parlamentare Legge federale sull’adeguamento dei contributi cantonali per le cure stazionarie all’interno dei Cantoni in base alla legge federale sull’assicurazione malattie Rapporto della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati

del 13 febbraio 2002

Onorevoli colleghi,

Conformemente all’articolo 21quater capoverso 3 della legge sui rapporti fra i Consi- gli (LRC) vi sottoponiamo il seguente rapporto, che trasmettiamo nel contempo per parere al Consiglio federale.

La Commissione vi propone di approvare il disegno di legge allegato.

13 febbraio 2002 In nome della Commissione: Il presidente, Bruno Frick

3888 2002-0794

Rapporto

1 Antefatti

Nella seduta del 12/13 febbraio 2002 la Commissione della sicurezza sociale e della sanità (CSS) ha deciso all’unanimità con un’astensione di presentare un progetto di legge federale urgente che prevede disposizioni transitorie relative al finanziamento degli ospedali. Prima di giungere a questa decisione la commissione si è occupata a lungo della questione del contributo di base obbligatorio dei Cantoni per i costi dei titolari di un’assicurazione complementare, alla ricerca di una soluzione che non comportasse un intervento legislativo a livello federale. Durante la seduta della CSS del 9 aprile 2001, quando si poteva intravedere che i Cantoni e gli assicuratori non avrebbero raggiunto un’intesa a breve termine, si è di- scusso per la prima volta dell’ipotesi di un intervento legislativo. La commissione ha rinviato la decisione relativa a un’eventuale iniziativa commissionale e ha dato inca- rico alla propria sottocommissione LAMal di cercare il dialogo con i Cantoni e con gli assicuratori. Il 28 maggio 2001 la sottocommissione ha invitato le parti in causa a un colloquio. I rappresentanti dei Cantoni e degli assicurati si dichiararono favore- voli a concordare una soluzione provvisoria valida fino all’entrata in vigore della 2a revisione della legge sull’assicurazione malattie. Successivamente, nel corso di nu- merose sedute la commissione è stata tenuta al corrente dell’andamento delle tratta- tive. La Commissione ha poi nuovamente invitato le parti in causa a un colloquio dopo che il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) in una sentenza del 30 novembre 2001 relativa alla medesima questione aveva dato chiaramente ragione agli assicu- ratori e visto che nel frattempo le parti non erano ancora riuscite a concordare una soluzione provvisoria. Dato che le parti dichiararono di escludere la possibilità di trovare un accordo, la commissione giunse alla conclusione che prima dell’entrata in vigore della 2a revisione della legge sull’assicurazione malattie la situazione giuridi- ca avrebbe potuto essere chiarita solo tramite un intervento legislativo a livello fede- rale. La commissione ha invitato le parti in causa a trovare una soluzione forfetaria per il 2001. Se non dovessero giungere a un accordo essa si riserva di ritornare sulla sua decisione. Non sembra infatti molto sensato emanare una regolamentazione tran-

sitoria valida per il futuro mentre rimangono ancora irrisolte importanti questioni fi- nanziarie del passato.

2 Linee fondamentali della proposta

2.1 Situazione di partenza

Le prestazioni degli ospedali vengono finanziate facendo capo a diverse fonti. La legge sull’assicurazione malattie, entrata in vigore nel 1996, stabilisce che l’assicu- razione obbligatoria deve coprire al massimo il 50 per cento dei costi nei reparti co- muni degli ospedali pubblici o sovvenzionati dall’ente pubblico (art. 49 cpv. 1). Per i pazienti assicurati nei reparti privati o semiprivati l’assicurazione complementare copre i costi supplementari derivanti dalla libera scelta del medico e dalle cure corri- sposte dal primario. Gli ospedali pubblici o sovvenzionati coprono i costi rimanenti,

compresi quelli derivanti dagli investimenti, facendo capo al Cantone oppure al Comune. Dopo l’entrata in vigore della LAMal i Cantoni e le casse malati si sono trovati in conflitto sull’interpretazione dell’obbligo di contribuire nei confronti dei pazienti titolari di un’assicurazione complementare. I Cantoni ritenevano di dover contribui- re solo per i pazienti assicurati in reparto comune, mentre gli assicuratori esigevano anche un contributo di base per i pazienti titolari di un’assicurazione complemen- tare. In questo ambito il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) ha emesso le sue prime sentenze il 16 e il 19 dicembre 1997 stabilendo che per le degenze fuori Can- tone determinate da esigenze mediche in ospedali pubblici o sovvenzionati i Cantoni devono versare il proprio contributo indipendentemente dal tipo di reparto in cui è curato il paziente. Il Tribunale non si è però pronunciato sul contributo cantonale in caso di degenza in un reparto privato o semiprivato all’interno del Cantone. Il contributo per degenze fuori Cantone di pazienti che hanno concluso un’assicu- razione complementare è regolato dall’accordo stipulato il 7 luglio 1998 tra la Con- ferenza dei direttori cantonali della sanità e il Concordato degli assicuratori malattia (CAMS, ora santésuisse). L’accordo prevede che in attesa di una regolamentazione definitiva gli assicuratori rinuncino a presentare ricorsi per i contributi cantonali per la degenza nel Cantone di pazienti detentori di un’assicurazione complementare. In linea di principio questo cosiddetto patto di non belligeranza era valido fino all’en- trata in vigore delle nuove disposizioni della LAMal, al più tardi però fino al 31 di- cembre 2000, con la possibilità di prorogarlo di un anno. Nel messaggio del 18 settembre 2000 concernente la seconda revisione parziale della LAMal il Consiglio federale, basandosi sulle sentenze del TFA, propone che le degenze in ospedale vengano finanziate per metà ciascuno dall’assicurazione malat- tia obbligatoria e dal Cantone di residenza del paziente, a condizione che l’ospedale in questione rientri nella pianificazione ospedaliera del Cantone di residenza. In seguito gli assicuratori non hanno voluto protrarre la durata del patto di non bel- ligeranza. Ma alla fine del 2000 le Camere avevano appena cominciato l’esame del

messaggio e si poteva presagire che l’entrata in vigore della revisione di legge avrebbe ancora richiesto tempo. I Cantoni e gli assicurati ripresero quindi le trattati- ve e proposero una soluzione transitoria che però non riuscì a raggiungere il quorum necessario fra i Cantoni.

2.2 Decisione del Tribunale federale delle assicurazioni

del 30 novembre 2001 Il 30 novembre 2001 il TFA ha emesso per la prima volta una sentenza sulla pro- blematica dei contributi cantonali per la degenza all’interno dei Cantoni di pazienti titolari di un’assicurazione complementare. Il caso era stato portato in tribunale da un assicuratore che non aveva aderito al patto di non belligeranza e la sentenza ha stabilito che i Cantoni devono partecipare anche ai costi di degenza nel Cantone dei pazienti assicurati in reparto privato o semiprivato degli ospedali pubblici o sovven- zionati. Il contributo deve corrispondere ai costi non coperti dall’assicurazione ob- bligatoria nel caso di un paziente ricoverato nel reparto comune del medesimo ospe-

dale. Il Tribunale ritiene in particolare che la denominazione «reparto comune» contenuta nell’articolo 49 capoverso 1 della LAMal non si riferisce a determinati re- parti d’ospedale, ma sia invece da ricondurre a un concetto funzionale. Quindi in ca- so di degenza in un ospedale pubblico o sovvenzionato del Cantone di residenza tutti i pazienti hanno diritto al contributo cantonale, indipendentemente dalla co- pertura assicurativa.

2.3 Conseguenze della sentenza del TFA

del 30 novembre 2001 Questa sentenza comporta costi supplementari per i Cantoni e riduce i costi per le assicurazioni complementari che finora avevano finanziato le degenze nei reparti privati e semiprivati del Cantone, ad eccezione dei casi coperti dal contributo di base dell’assicurazione obbligatoria. In caso di una sua attuazione immediata e integrale si stima che per i Cantoni i costi supplementari risulterebbero ben difficilmente sop- portabili in quanto dovrebbero raggiungere una cifra compresa fra 700 milioni e po- co meno di un miliardo di franchi. In generale infatti questi costi non figurano nei preventivi e nei piani finanziari. La commissione ritiene quindi che fino all’entrata in vigore della revisione della LAMal vada trovata una soluzione transitoria che at- tenui gli oneri a carico dei Cantoni. Il tribunale di massima istanza ha dovuto deci- dere in base alla legge indipendentemente da considerazioni di politica finanziaria e sociale, mentre il legislativo federale deve tenere conto anche di questi aspetti. Il Parlamento intende quindi intervenire con dei correttivi a breve scadenza per evitare che sorgano ulteriori conflitti fra i Cantoni e gli assicuratori.

3 Commento alle singole disposizioni

Art. 1 cpv. 1 L’applicazione delle attuali disposizioni di legge conformemente alla sentenza del TFA verrà attuata in modo progressivo. In una fase transitoria i Cantoni dovranno versare un contributo corrispondente a una determinata percentuale, uniforme per tutta la Svizzera, delle tariffe dell’assicurazione malattia relative alle degenze nel re- parto comune dell’ospedale in questione. Questa soluzione comporta i seguenti vantaggi: – le tariffe degli ospedali per le degenze in reparto comune in genere sono note e non è quindi necessario procedere a ulteriori calcoli; – il contributo per la degenza di persone a beneficio di un’assicurazione com- plementare risulta inferiore nei Cantoni che coprono una quota importante dei costi attualmente computabili, rispetto ai Cantoni che ne coprono solo una quota minore; – l’attuazione delle attuali disposizioni della LAMal non compromette la pos- sibilità di introdurre successivamente il finanziamento delle prestazioni.

Art. 1 cpv. 2 La tariffa determinante per il calcolo è quella in vigore al momento dell’entrata in ospedale poiché durante una lunga degenza ospedaliera le tariffe possono subire modifiche e inoltre negli anni 2002, 2003 e 2004 il contributo dei Cantoni varierà a seconda del tasso applicato alla tariffa determinante.

Art. 2 cpv. 1 e 2 Nel caso di un paziente con assicurazione complementare le parti coinvolte nella copertura dei costi di degenza ospedaliera sono tre: l’assicurazione obbligatoria («assicurazione di base»), l’assicurazione complementare e il Cantone di residenza. Il Cantone partecipa al finanziamento dei propri ospedali versando contributi per l’esercizio o per la copertura dei disavanzi. Gli ospedali invece recapitano agli assi- curati, rispettivamente agli assicuratori dove vige il sistema del terzo garante con- formemente all’articolo 42 LAMal, una fattura che comprende i costi che vanno co- perti dall’assicurazione di base e da quella complementare. Le modalità di conteggio vanno ora regolate in modo chiaro per evitare transazioni finanziare inutili fra le parti. Nella sua fatturazione, quindi, l’ospedale separa i costi a carico dell’assicu- razione di base da quelli imputabili all’assicurazione complementare. Il contributo cantonale viene dedotto dai costi addebitati all’assicurazione complementare e agli assicuratori viene così inoltrata questa fattura ridotta. Questo procedimento implica dei cambiamenti rispetto all’uso attualmente in vigore nel settore delle assicurazioni complementari dove in generale l’ospedale recapita la fattura all’assicurato. L’invio della fattura all’assicuratore evita che l’assicurato debba occuparsi di chiedere al Cantone il versamento dei contributi.

Art. 2 cpv. 3 Al Consiglio federale sarebbe inoltre affidata la competenza di regolamentare even- tuali dettagli relativi all’attuazione degli articoli 1 e 2 capoversi 1 e 2.

Art. 3 cpv. 1 e 2 I capoversi 1 e 2 contengono le disposizioni finali abituali di una legge federale ur- gente. Questa rimarrà in vigore al massimo fino al 31 dicembre 2004 poiché si pre- vede che entro quel termine potrà essere messa in vigore la seconda revisione par- ziale della LAMal. Nella versione proposta dal Consiglio degli Stati si prevede una regolamentazione integrale del finanziamento degli ospedali, compresi quelli privati. La legge sarà però abolita prima di questo termine qualora dovesse già entrare in vi- gore la seconda revisione della LAMal. Al contrario il Parlamento potrà decidere di prorogarne la durata nel caso in cui la revisione non entri in vigore prima del 1° gennaio 2005. La legge entra in vigore con effetto retroattivo il 1° gennaio 2002. La legittimità di questa retroattività è confermata da una perizia dell’8 febbraio 20021 commissionata dall’Ufficio federale di giustizia.

1 Avis de droit à l`intention de la Commission de la sécurité sociale et da la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-CE), Office fédéral de la justice.

4 Ripercussioni

4.1 Ripercussioni finanziarie e sul personale

Per la Confederazione non sono previste ripercussioni finanziare o sul personale. Per i Cantoni invece si prospettano notevoli conseguenze finanziarie. Secondo una stima della copertura dei costi delle degenze ospedaliere basata sulla pubblicazione «Costi della salute» dell’Ufficio federale di statistica, nel 1999 l’assicurazione ob- bligatoria ha versato 3,7 miliardi per le cure sanitarie previste dalla LAMal. In base alle statistiche ospedaliere pubblicate dall’Ufficio federale di statistica, negli ospe- dali pubblici (dove si concentra l’85% dei giorni di cura complessivi) circa l’80 per cento dei giorni di cura viene effettuato nel reparto comune e il rimanente 20 per cento nei reparti privati e semiprivati. Questi dati permettono di ipotizzare che se dovessero essere chiamati a coprire il 100 per cento dei costi in questione i Cantoni dovrebbero sborsare circa 630 milioni di franchi in più. Una copertura dell’80 per cento comporterebbe maggiori spese per circa 500 milioni, mentre con il 60 per cento si giungerebbe a circa 380 milioni. Una estrapolazione della copertura dei co- sti nei singoli Cantoni elaborata dall’Ufficio federale di statistica2 lascia presumere che gli oneri supplementari divergeranno notevolmente fra i vari Cantoni. Le ripercussioni sugli effettivi del personale dovrebbero invece risultare molto mo- deste poiché vengono modificate unicamente le modalità di conteggio, mentre non viene assegnata nessuna incombenza supplementare ai Cantoni.

4.2 Fattibilità delle misure proposte

Dopo la modifica delle modalità di conteggio e di rimborso la legge può essere at- tuata senza grossi oneri amministrativi supplementari.

4.3 Altre ripercussioni

Quando una parte dei costi attualmente sopportati dalle assicurazioni complementari saranno coperti dai Cantoni, dovrebbe essere possibile una riduzione dei premi. L’Ufficio delle assicurazioni private è l’ente competente per verificare il calcolo dei premi delle assicurazioni complementari.

5 Relazioni con il diritto europeo

Il diritto europeo (diritto della Comunità europea e del Consiglio d’Europa) non an- novera nessuna norma sulla partecipazione dell’ente pubblico al finanziamento delle cure ospedaliere. La presente proposta non è in contraddizione né con l’accordo di libera circolazione delle persone concluso con l’Unione europea, né con le disposi- zione relative al settore dell’assicurazione malattie dell’accordo AELS riveduto. In questo ambito fanno stato i principi della parità di trattamento e dell’aiuto reciproco. Le persone che risiedono in Svizzera (e quindi vi pagano le tasse) e sono assicurate

2 Vedi tabella allegata.

in uno Stato dell’UE oppure in Islanda o in Norvegia hanno diritto di essere curate in base alle tariffe svizzere applicate all’interno dei Cantoni. Il Cantone deve parte- cipare alle spese di cura come nel caso delle persone residenti nel Cantone e assicu- rate in Svizzera. I costi sopportati dall’assicurazione vengono poi addebitati all’assi- curazione estera. Anche in futuro invece i Cantoni non dovranno versare nessun contributo per le persone che abitano in uno Stato dell’UE o dell’AELS e si fanno curare in un ospedale svizzero. In questi casi va sempre applicata la tariffa per le persone assicurate fuori Cantone, indipendentemente dal fatto che esse siano assicu- rate in Svizzera o all’estero.

6 Basi giuridiche

6.1 Costituzionalità e legalità

Il disegno di legge poggia sull’articolo 117 della Costituzione federale, il quale conferisce alla Confederazione ampie competenze organizzative nel settore dell’assicurazione malattie che comprendono anche, come è già il caso attualmente, la possibilità di emanare disposizioni sul finanziamento degli ospedali.

6.2 Forma dell’atto legislativo

La regolamentazione provvisoria proposta dovrebbe essere emanata sotto forma di legge federale urgente di validità limitata nel tempo. In base all’articolo 165 capo- verso 1 della Costituzione federale, una legge federale può essere dichiarata urgente in base all’oggetto oppure alle necessità temporali. L’urgenza temporale è data in questo caso dal fatto che attualmente, dopo la sentenza del TFA, non sono ancora state chiarite le modalità di trasferimento dei costi ai Cantoni e che sia i Cantoni sia gli ospedali e gli assicuratori sono fortemente interessati a poter disporre a breve scadenza di una regolamentazione efficace. L’attesa del termine di referendum (100 giorni) non permetterebbe più di adottare queste misure già per i pagamenti del 2002.

Copertura dei costi delle cure stazionarie Calcoli per l’anno 1999

Senza investimenti Con investimenti

Cantoni Assicuratori Totale Cantoni Assicuratori Totale mio.fr. % mio. fr. % mio. fr. mio. fr. % mio. fr. % mio. fr.

Zurigo 429.7 40.47% 632.2 59.53% 1 062.0 Zurigo 558.7 46.91% 632.2 53.09% 1 190.9 Berna 506.3 53.94% 432.4 46.06% 938.8 Berna 685.4 61.32% 432.4 38.68% 1 117.8 Lucerna 96.9 39.27% 149.9 60.73% 246.9 Lucerna 128.6 46.17% 149.9 53.83% 278.5 Uri 12.0 44.83% 14.7 55.17% 26.7 Uri 20.8 58.54% 14.7 41.46% 35.6 Svitto 60.3 53.22% 53.0 46.78% 113.3 Svitto 61.0 53.50% 53.0 46.50% 114.0 Obvaldo 11.4 46.89% 12.9 53.11% 24.2 Obvaldo 11.9 48.07% 12.9 51.93% 24.8 Nidvaldo 14.0 50.70% 13.6 49.30% 27.7 Nidvaldo 15.6 53.42% 13.6 46.58% 29.3 Glarona 19.0 52.68% 17.1 47.32% 36.0 Glarona 34.8 67.08% 17.1 32.92% 51.8 Zugo 47.9 55.75% 38.1 44.25% 86.0 Zugo 52.5 57.99% 38.1 42.01% 90.6 Friburgo 110.6 48.66% 116.7 51.34% 227.3 Friburgo 139.2 54.40% 116.7 45.60% 255.8 Soletta 99.3 44.96% 121.5 55.04% 220.8 Soletta 148.6 55.01% 121.5 44.99% 270.1 Basilea-Città 239.7 59.22% 165.0 40.78% 404.7 Basilea-Città 292.9 63.96% 165.0 36.04% 457.9 Basilea-Campagna 137.4 47.83% 149.9 52.17% 287.3 Basilea-Campagna 174.1 53.73% 149.9 46.27% 323.9 Sciaffusa 43.5 51.43% 41.1 48.57% 84.6 Sciaffusa 46.4 53.06% 41.1 46.94% 87.5

Copertura delle cure stazionarie Calcoli per l’anno 1999

Senza investimenti Con investimenti

Cantoni Assicuratori Totale Cantoni Assicuratori Totale mio.fr. % mio. fr. % mio. fr. mio. fr. % mio. fr. % mio. fr.

Appenzello Esterno 20.8 47.47% 23.0 52.53% 43.8 Appenzello Esterno 25.9 52.94% 23.0 47.06% 48.8 Appenzello Interno 4.0 39.53% 6.2 60.47% 10.2 Appenzello Interno 4.2 40.40% 6.2 59.60% 10.4 S.Gallo 190.6 48.73% 200.5 51.27% 391.1 S.Gallo 218.1 52.10% 200.5 47.90% 418.7 Grigioni 80.1 47.11% 89.9 52.89% 170.0 Grigioni 118.2 56.79% 89.9 43.21% 208.1 Argovia 178.9 40.80% 259.5 59.20% 438.3 Argovia 242.1 48.27% 259.5 51.73% 501.6 Turgovia 61.7 33.87% 120.5 66.13% 182.3 Turgovia 67.6 35.94% 120.5 64.06% 188.1 Ticino 108.6 35.21% 199.8 64.79% 308.4 Ticino 140.2 41.24% 199.8 58.76% 340.1 Vaud 404.3 53.16% 356.3 46.84% 760.6 Vaud 421.7 54.21% 356.3 45.79% 778.0 Vallese 137.0 51.20% 130.6 48.80% 267.6 Vallese 180.0 57.96% 130.6 42.04% 310.6 Neuchâtel 121.6 56.22% 94.7 43.78% 216.3 Neuchâtel 161.2 62.99% 94.7 37.01% 255.9 Ginevra 602.6 73.18% 220.9 26.82% 823.5 Ginevra 628.3 73.99% 220.9 26.01% 849.2 Giura 47.3 48.09% 51.0 51.91% 98.3 Giura 46.8 47.82% 51.0 52.18% 97.8 Svizzera 3 785.6 50.50% 3’711.0 49.50% 7 496.6 Svizzera 4 624.8 55.48% 3 711.0 44.52% 8 335.8

Ufficio federale di statistica: calcoli effettuati sulla base delle statistiche sui costi della salute, dei dati di santésuisse e della statistica delle finanze pubbliche. I costi dell’assicurazione malattia si riferiscono al Cantone di residenza degli assicurati, mentre in linea di principio i costi dei Cantoni corrispondono alle sovven- zioni (nette) versate ai propri ospedali.