Projets de modification dans le cadre de la 3e actualisation de l'annexe II de l'Accord sur la libre circulation des personnes

Ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR)

Modifications prévues pour le 1er janvier 2012

Commentaire et contenu des modifications

Berne, le xx xxxx 2011

1 Contexte 3

2 Révision en général 3

3 Commentaire article par article 4

4 Entrée en vigueur 5

1 Contexte

Actuellement, la plupart des personnes soumises à l’assurance-maladie suisse qui vivent à l’étranger sont comptées dans l’effectif déterminant des assureurs pour la compensation des risques. Il s’agit des groupes de personnes suivants:

les frontaliers et les membres de leur famille qui sont soumis à l’assurance-maladie suisse en vertu de l’Accord sur la libre circulation des personnes ou de l’Accord AELE;
les travailleurs détachés et les personnes relevant d’un service public qui séjournent à l’étranger;
les assurés qui sont soumis à l’assurance-maladie suisse en vertu de l’Accord du 30 novembre 1979 concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans.

Ne sont en revanche pas comptés dans les effectifs des assurés, les retraités assurés en Suisse en vertu de l’Accord sur la libre circulation des personnes ou de l’Accord AELE et les membres de leur famille qui n’exercent pas d’activité lucrative, les chômeurs et les membres de leur famille qui n’exercent pas d’activité lucrative, ainsi que les membres n’exerçant pas d’activité lucrative des personnes séjournant en Suisse tout en étant domiciliées dans un Etat

Le fait que ce second groupe – de taille moindre – n’ait pas dû être compté jusqu’ici dans les effectifs déterminants des assureurs pour la compensation des risques tient principalement à ce que, dans bien des cas, les frais occasionnés par ces catégories de personnes ne pouvaient pas être inclus dans la compensation des risques de façon conforme au système. Pour ces assurés, les coûts ont été jusqu’ici, en règle générale, facturés à l’assureur-maladie compétent au moyen de forfaits, avec, comme le montre la pratique, trois ou quatre ans de décalage. Par ailleurs, les retraités et les membres de leur famille qui résident à l’étranger n’ont plus de point d’attache en Suisse, et de ce fait il ne serait plus possible de les attribuer à un canton pour le calcul de la compensation des risques.

Les nouveaux règlements (CE) nos 883/2004 1 et 987/2009 2, que la Suisse reprend avec la modification de l’annexe II de l’Accord sur la libre circulation des personnes, suppriment dans la plupart des pays le remboursement sur la base de montants forfaitaires. Par conséquent, tous les assurés résidant à l’étranger pourraient désormais être inclus dans la compensation des risques. Mais, pour diverses raisons qui sont exposées au point 3, une autre solution s’impose: modifier les règles relatives à l’effectif déterminant des assureurs pour la compensation des risques en ce sens que les assurés qui résident à l’étranger ne seront plus inclus dans cette compensation.

2 Révision en général

En raison des modifications du droit de coordination de l’UE et des modifications correspon- dantes de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), il est proposé de modifier aussi l’OCoR dans le même sens. Etant donné qu’il n’y a plus de raison de considérer différemment dans le contexte de la compensation des risques les personnes assurées conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie et résidant dans un Etat de l’UE/AELE, il est proposé que désormais:

les frontaliers et les membres de leur famille;
les travailleurs détachés et les personnes relevant d’un service public qui séjournent à l’étranger, et

Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, JO L 116 du 30.4.2004, p. 1; modifié par le Règlement (CE) n° 988/2009, JO L 284 du 30.10.2009, p. 43. Règlement (CE) n° 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n° 83/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, JO L 284 du 30.10.2009, p. 1.

- les assurés qui sont soumis à l’assurance-maladie suisse en vertu de l’Accord du 30 novembre 1979 concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans ne doivent plus non plus être comptés dans les effectifs déterminants des assureurs. Ainsi, plus aucun assuré résidant à l’étranger ne sera pris en considération dans le calcul de la compensation des risques.

3 Commentaire article par article

Art. 4, al. 2, 2bis, let. b, d (nouvelle) et e (nouvelle), et 3 Effectifs des assurés

al. 2: cet alinéa définit à quel canton sont attribués les frontaliers et les membres de leur famille, les assurés visés aux art. 4 et 5 OAMal, ainsi que les assurés soumis à l’assurance- maladie suisse en vertu de l’Accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans. Etant donné que désormais ces trois catégories de personnes qui ne résident pas en Suisse ne seront plus prises en considération dans le calcul de la compensation des risques (cf. ci-dessous, al. 2bis), cette disposition peut être abrogée.

Al. 2bis, let. b, d (nouvelle) et e (nouvelle): il s’impose de ne plus prendre en considération dans le calcul de la compensation des risques aucun des assurés qui résident à l’étranger, et ce pour les raisons suivantes:

Le nouveau droit de coordination de l’UE supprime dans la plupart des pays le rembourse- ment sur la base de forfaits. Désormais, pour les retraités et les membres de leur famille, ainsi que pour les membres de la famille des personnes qui séjournent en Suisse tout en étant domiciliées dans un Etats de l’UE/AELE, le remboursement s'effectue en règle géné- rale sur la base des frais effectifs. Disparaît ainsi, du même coup, la principale raison qui justifiait la différence de traitement – au regard de la compensation des risques – des groupes de personnes résidant dans un Etat de l’UE/AELE et qui était à l’origine de la réglementation actuelle.
Avec la réglementation actuelle, ce sont plutôt les bons risques (frontaliers et membres de leur famille) qui sont compensés, et les mauvais risques (retraités et membres de leur famille) qui ne le sont pas. C’est une des raisons pour lesquelles, dans plusieurs pays, les assureurs doivent percevoir des primes UE/AELE plus élevées par rapport aux primes suisses. La Commission européenne en a fait plusieurs fois le reproche à la Suisse. La présente correction allégera les comptes d’exploitation UE des assureurs-maladie, car ils n’auront plus de redevance de risque à verser pour leurs bons risques résidant dans un Etat de l’UE/AELE. De ce fait, ils pourront proposer des primes plus basses pour ce segment.
Le 1er janvier 2012 entrera en vigueur la nouvelle réglementation de la compensation des risques, qui inclut dans cette compensation un critère supplémentaire: les séjours dans un hôpital ou un EMS, en Suisse, au cours de l’année précédente. Cela signifie que pour les frontaliers et les membres de leur famille, p. ex., on ne pourrait tenir compte que des séjours en hôpital en Suisse et non de ceux dans leur pays de résidence, ce qui aurait pour conséquence une compensation incomplète pour ces catégories de personnes.
La prise en considération des frontaliers dans la compensation des risques pose fréquem- ment des problèmes en pratique. Comme les données ne sont pas relevées systématique- ment, ni mises à jour régulièrement, il n’est pas rare que les frontaliers ne soient pas attri- bués au canton dans lequel ils travaillent. Quant aux retraités, il est impossible de les attri- buer à un canton donné, puisqu’ils n’ont plus de point d’attache en Suisse.

Les assurés qui résident à l’étranger constituent un groupe de personnes relativement restreint: celui-ci comptait en 2010 quelque 29 000 assurés, dont environ 23 000 frontaliers et membres de leur famille, et 5000 retraités et membres de leur famille. Seuls quelques rares assurés sont visés par les art. 4 et 5 OAMal (travailleurs détachés et personnes relevant d’un service public qui séjournent à l’étranger) et rares sont aussi les bateliers rhénans assurés en Suisse.

La non-prise en considération des frontaliers et des membres de leur famille (art. 4, al. 2bis, let. b), des travailleurs détachés et des personnes relevant d’un service public qui séjournent à l’étranger (art. 4, al. 2bis, let. d) ainsi que des bateliers rhénans (art. 4, al. 2bis, let. e) n’aura pas d’impact majeur sur la compensation des risques.

Al. 2bis, let. c: reste inchangé.

Al. 3: comme l’al. 2 est abrogé, une petite modification rédactionnelle s’impose à l’al. 3.

III

Disposition transitoire de la modification du …

La disposition transitoire de la révision précise qu’en 2012, la remise des données des assu- reurs à l’institution commune pour la compensation définitive des risques 2011 et le calcul de la compensation définitive des risques 2011 s’effectueront selon le droit actuel. En revanche, la remise des données des assureurs pour la compensation provisoire des risques 2012 sera régie par le nouveau droit.

4 Entrée en vigueur

La compensation des risques est toujours calculée pour une année civile. L’adapter aux chan- gements d’effectifs en cours d’année n’aurait donc pas de sens et augmenterait le risque d’erreurs dans la transmission des données. L’entrée en vigueur de la modification d’ordonnance est donc fixée au 1er janvier 2012. Les modifications peuvent entrer en force indépendamment de la date de l’entrée en vigueur de la modification de l’annexe II de l’Accord sur la libre circulation des personnes.