Circulaire n° 5.1 du 2016.03.16

Schweizerische Eidgenossenschaft Département fédéral de l'intérieur DFI Confédération suisse Confederazione Svizzera Confederaziun svizra

Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Assurance maladie et accidents

CH-3003 Berne OFSP

Aux assureurs LAMal et à leurs réassureurs

Circulaire n°: 5.1 Entrée en vigueur: 1°" juin 2016

Référence :

Notre référence : FRA

Collaboratrice spécialisée : Aline Froidevaux Berne, le 16 mars 2016

Primes de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance facul- tative d’indemnités journalières

1. Introduction

La présente circulaire règle des questions d’ordre général concernant les primes de l'assurance-maladie sociale.

Elle résume les dispositions régissant les primes de l’assurance-maladie sociale et illustre la pratique de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) dans le domaine de l'approbation des primes.

L'entrée en vigueur de la nouvelle loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSA- Mal) et des dispositions y relatives de l'ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (OSAMal) au 1° janvier 2016 a été l'occasion de revoir entièrement la présente circulaire et de recon- sidérer en partie sa structure.

Selon l’art. 16, al. 1, LSAMal, les tarifs de primes de l'assurance obligatoire des soins (AOS) et de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières sont soumis à l'approbation de l'autorité de surveillance, l'OFSP. Ils ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation.

En vertu de l’art. 27, al. 1, OSAMal, les assureurs soumettent à l'approbation de l'autorité de surveillance les tarifs de primes de l'AOS et leurs modifications au plus tard cinq mois avant leur application. Cette disposition s'applique par analogie aux primes de l'assurance individuelle facultative d’indemnités jour- nalières (voir art. 29 OSAMal).

Office fédéral de la santé publique OFSP Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Berne

Tél. : +41 58 463 70 66, Fax. : +41 58 462 90 20 www.bag.admin.ch

L'OFSP expose aux paragraphes suivants les conditions à remplir pour la remise des primes. Si les conditions prévues ne sont pas remplies, il en informe les assureurs, qui ont alors la possibilité de pro- céder aux modifications nécessaires. Si, après information aux assureurs et réception des modifica- tions, les conditions ne sont toujours pas respectées, les tarifs de primes ne sont pas approuvés et l'OFSP ordonne les mesures à prendre (voir art. 16, al. 4 et 5, LSAMal).

Si les documents remis par l'assureur permettent de douter que les primes répondent aux exigences énoncées à l'art. 16 LSAMal, en particulier en ce qui concerne la solvabilité de l'assureur et la couverture des coûts, l'OFSP peut approuver un tarif de primes pour une durée de moins d’une année, c.-à-d. pour quelques mois seulement (voir art. 27, al. 4, OSAMal). Dans ce cas, il exige de l'assureur qu’il rende publique la durée de l'approbation des tarifs avec la publication des tarifs (voir art. 16, al. 7, LSAMal et art. 27, al. 4, OSAMal). Le délai de remise des primes pour le reste de l’année est commu- niqué à l'assureur concerné. Le délai prévu à l’art. 7, al. 2, de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) doit dans tous les cas être respecté.

2. Principes et pratique de l’approbation des primes

2.1 Généralités

L'OFSP vérifie que les tarifs de primes présentés par les assureurs garantissent la solvabilité de l'assu- reur et les intérêts des assurés et qu'ils couvrent les coûts (voir art. 16, al. 2 et 3, LSAMal).

Lorsqu'il vérifie les tarifs de primes, l'OFSP contrôle que les recettes estimées couvrent les dépenses estimées pour l'exercice annuel (art. 25, al. 1, OSAMal). Sont portés en déduction des dépenses les revenus attendus des capitaux qui doivent être ventilés entre les branches d'assurance (art. 25, al. 2, OSAMal). Est déterminant le rendement moyen obtenu durant les dix dernières années (rapport moyen entre les revenus des capitaux et les placements de capitaux; art. 25, al. 4, OSAMal).

Lorsque les primes ne respectent pas les prescriptions légales, ne couvrent pas les coûts, dépassent les coûts de manière inappropriée ou entraînent des réserves excessives (voir art. 16, al. 4, LSAMal), l'OFSP n'approuve pas les tarifs.

En cas de réserves trop basses, la constitution de réserves s'effectue par les primes.

La solvabilité des assureurs est vérifiée à l'aide du test de solvabilité LAMal. Ce test calcule les réserves minimales et les réserves disponibles des assureurs-maladie au début de l’année civile. Les assureurs joignent à leurs données d'approbation des primes à l'attention de l'OFSP une estimation des réserves disponibles au 1° janvier 2017 et du niveau minimal des réserves en 2017 (voir art. 14 LSAMal, art. 12, al. 3, OSAMal et chiffre 5 Test de solvabilité en cours d’année).

L'injection de fonds de l'AOS ou de l'assurance facultative d’indemnités journalières dans d’autres do- maines d'assurance est interdite. L’injection de fonds d’autres domaines d’assurance, de la holding, etc. dans l'AOS ou l'assurance facultative d’indemnités journalières est également interdite.

2.2 Particularités de ’ AOS Suisse

e Echelonnement des primes de l’AOS selon les cantons et les régions: l’art. 61, al. 2, LAMal, énonce que l’assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts canto- naux. Des exceptions sont possibles uniquement pour les effectifs très peu importants (voir « petits effectifs »). L'assureur peut également échelonner les primes selon les régions (art. 61, al. 2bis, LAMal ; voir chiffre 3.1).

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Contrôle de la couverture des coûts : selon l’art. 16, al. 3, LSAMal, les primes de l'assureur doivent couvrir les coûts. L'OFSP entend par là des primes permettant à l'assureur de couvrir les coûts estimés aussi bien sur l'ensemble de la Suisse que dans chacun des cantons de son domaine d'activité. L'OFSP contrôle la couverture des coûts sur la base du combined ratio établi de la ma- nière suivante :

Charge d'assurance c Frais d'exploitation CH Produit d'assurance c Produit d'assurance CH

Combined ratio =

Où :

- la charge d'assurance c désigne la valeur cantonale des « charges de sinistres et de presta- tions pour propre compte » (= groupe de comptes 4 cantonal) ;

- le produit d'assurance c désigne la valeur cantonale des « primes acquises pour propre compte » (> groupe de comptes 3 cantonal) ;

- la charge d'exploitation CH désigne la valeur suisse des « frais d'exploitation pour propre compte » (> groupe de comptes 5 Suisse),

- le produit d'assurance CH désigne la valeur suisse des « primes acquises pour compte propre » (= groupe de comptes 3 Suisse).

La première fraction de cette formule est le claims ratio. Il est calculé pour chaque assureur dans chaque canton du rayon d'activité. Le calcul du combined ratio prend également en compte le cost ratio de l'assureur à l'échelle de la Suisse.

L'OFSP n'approuve ni les primes qui ne couvrent pas les coûts, ni les primes trop élevées. Lors de l'examen de la couverture des coûts, l'office prend en considération les revenus des capitaux esti- més par l'assureur et qui sont affectés à l'AOS Suisse (voir chiffre 2.1). Lors de l'examen de la couverture des coûts, l'OFSP tient compte de l'obligation éventuelle de constituer des réserves. Si une part importante des prestations est réassurée - par exemple, pour le cas d’une réassurance en quote-part - l'OFSP utilise pour évaluer le degré de couverture des coûts, un Combined Ratio modifié. Ce dernier considère la différence entre le montant de la prime de réassurance et celui des prestations attendues de réassurance comme une dépense. Le calcul des primes cantonales doit viser une harmonisation des combined ratios cantonaux de manière à ce que les cantons contribuent à parts égales au résultat.

Petits effectifs : lorsque les effectifs sont très peu importants, les coûts des assurés sont sujets à d'importantes variations et sont, de ce fait, très difficiles à estimer pour l'assureur. C'est pour cette raison que, dans ce cas, les assureurs peuvent déroger au principe d'un échelonnement des primes selon les différences des coûts cantonaux (voir art. 61, al. 2, LAMal). On parle d’effectif très peu important lorsque les coûts d’un seul assuré ont une influence considérable sur les primes des assurés de l'effectif, notamment si celui-ci compte moins de 300 personnes [voir art. 91, al. 1 de l'ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)]. L'OFSP examinera à l’aide des données indivi- duelles anonymisées qui ont été collectées (EFIND) dans quelle mesure des personnes peuvent exercer une influence considérable dans les effectifs cantonaux comptant plus de 300 membres. Nouveaux assureurs, extension du champ d'activité : l'assureur qui débute son activité ou qui étend son champ territorial d'activité fixe ses primes de manière à ce qu'elles ne soient pas inférieures à un montant minimal déterminé (voir art. 91, al. 1bis, OAMal). Les montants minimaux correspon- dent à la moyenne des primes de l’année précédente, donc à celles de 2016 pour les régions et les groupes d'âge concernés (voir art. 91, al. 1ter, OAMal). Ces montants figurent en annexe. L'OFSP recommande également aux assureurs qui comptent moins de 300 assurés dans un can- ton de fixer les primes au-dessus de ces montants minimaux.

Provisions : en vertu de l’art. 13 LSAMal, des provisions techniques doivent être constituées pour couvrir les coûts des traitements passés qui n’ont pas encore été facturés. Les frais de l'assureur liés au traitement des factures en font également partie. Les besoins de chaque assureur dans les

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cantons où celui-ci exerce son activité, selon la meilleure estimation possible, demeurent détermi- nants pour l'appréciation (= best estimate).

2.3 Particularités de AOS UE

Obligations de pratiquer l'AOS UE : désormais, les assureurs dont l'effectif AOS Suisse compte moins de 500 000 personnes pour l’année en cours et dont les effectifs d’assurés sont très peu importants dans les Etats en question peuvent être exemptés de tout ou partie de l'obligation de pratiquer l'assurance dans l'UE, en Islande ou en Norvège. La demande d’exemption doit être présentée à l'OFSP le 30 juin au plus tard (voir art. 4 OSAMal).

Couverture des coûts : la fixation des primes UE est réglementé à l’art. 25, al. 3, OSAMal. Les primes des assurés domiciliés dans un Etat membre de l'UE, en Islande ou en Norvège doivent couvrir les coûts engendrés pour l'assureur par les assurés de ces Etats. Les primes doivent donc couvrir les coûts sur l'ensemble de l'UE, étant entendu que les revenus des capitaux estimés qui sont attribués à l'AOS UE peuvent être pris en considération (voir chiffre 2.1).

Echelonnement des primes selon les Etats : l'assureur prend en compte les écarts de coûts entre les Etats pour fixer les primes applicables dans les différents pays. Il n’est par contre plus possible de procéder à d’autres différenciations de primes dans un pays en constituant des régions de primes.

Provisions : en vertu de l’art. 13 LSAMal, des provisions techniques doivent être constituées pour couvrir les coûts des traitements passés qui n'ont pas encore été facturés. Les besoins de chaque assureur dans les pays où celui-ci exerce son activité, selon la meilleure estimation possible, de- meurent déterminants pour l'appréciation (= best estimate). Lors de la constitution de provisions pour l'AOS UE, il faut tenir compte du déroulement différé des prestations des assurés domiciliés dans l'espace UE/AELE. Les frais de traitement des dossiers doivent être pris en compte dans la constitution des provisions.

2.4 Particularités de l’assurance facultative d’indemnités journalières

Obligation de pratiquer l'assurance facultative d’indemnités journalières : selon l'art. 5, let. h, LSAMal, les assureurs qui proposent l'AOS ont l'obligation de pratiquer l'assurance facultative d’in- demnités journalières. Les tarifs de primes de l'assurance individuelle facultative d’indemnités jour- nalières doivent être approuvés par l'OFSP (voir art. 16 LSAMal).

Provisions : en vertu de l'art. 13 LSAMal, des provisions techniques doivent être constituées pour couvrir les coûts des traitements passés qui n’ont pas encore été facturés. Les besoins de chaque assureur, selon la meilleure estimation possible, demeurent déterminants pour l'appréciation (= best estimate). Les frais de traitement des dossiers doivent être pris en compte dans la constitution des provisions. Si les primes sont échelonnées en fonction de l’âge d'entrée, la constitution de provisions de vieillissement doit être prévue.

Couverture des coûts : les primes doivent couvrir les coûts, étant entendu que les revenus des capitaux estimés par l'assureur et qui sont affectés à l'assurance facultative d'indemnités journa- lières (assurance individuelle) peuvent être pris en compte (voir chiffre 2.1).

3. Réductions de primes dans l’AOS

3.1 Réductions de primes liées aux régions

Art. 61, al. 2bis, LAMal / ordonnance du DFI sur les régions de primes

L'art. 61, al. 2bis, LAMal offre aux assureurs la possibilité d'échelonner régionalement le montant des primes de l'AOS Suisse dans un canton. Le DFI délimite uniformément les régions ainsi que les diffé-

rences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions.

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L’ordonnance du DFI sur les régions de primes (RS 832.106) énonce à l’art. 2 que si l'assureur éche- lonne les primes par régions, la différence entre les primes de l'assurance ordinaire avec couverture des accidents ne peut dépasser les proportions suivantes :

e 15% entre la région 1 et la région 2,

e 10% entre la région 2 et la région 3.

Dans les cantons comptant deux régions de primes, seule la différence de 15 % entre la région 1 et la région 2 est applicable. Si un assureur propose des primes identiques dans les régions 1 et 2 d’un canton comptant trois régions de primes, la différence maximale entre la prime des régions 1 et 2, d'une part, et la prime de la région 3, d'autre part, est limitée à 10 %. S’il propose des primes identiques dans les régions 2 et 3 d'un canton, la différence maximale entre la prime de la région 1, d’une part, et la prime des régions 2 et 3, d'autre part, est limitée à 15 %.

Selon l’art. 1 de l'ordonnance du DFI sur les régions de primes, les communes attribuées aux différentes régions sont définies dans l'annexe à l'ordonnance.

Explications techniques :

e Les réductions liées aux régions de primes peuvent être différentes d’un canton à l’autre.

e Les réductions maximales liées aux régions de primes sont uniquement valables pour l'assurance avec une franchise ordinaire.

3.2 Réductions de primes liées à l’âge

Art. 61, al. 3, LAMal

Selon l'art, 61, al. 3, LAMal, les assureurs doivent fixer, pour les assurés de moins de 18 ans (enfants) une prime plus basse que celle des assurés plus âgés (adultes). Les assureurs ne sont pas autorisés à exempter complètement les enfants du paiement des primes’. Ils peuvent tenir compte de la situation particulière des familles nombreuses et accorder, par exemple, un rabais supplémentaire à partir du troisième enfant.

Selon l’art. 61, al. 3, 2° phrase, LAMal, les assureurs peuvent fixer une prime plus basse pour les jeunes adultes de 19 a 25 ans. Les assurés de cette catégorie d’age ne constituent pas un groupe de risque spécifique, mais appartiennent au groupe des adultes. Comme cette réglementation est une disposition qui reléve de la politique familiale, les assureurs ne sont pas tenus de motiver, d'un point de vue éco- nomique, les réductions leur étant accordées. La solidarité doit étre garantie au sein du groupe des adultes et les coûts totaux être couverts au moyen des primes de l’ensemble de ce groupe.

Explications techniques :

e Les réductions de primes liées à l'âge peuvent varier d’un canton a l’autre.

e Sides primes sont proposées pour d’« autres » enfants, elles doivent être inférieures à celles des primes « normales » pour enfants.

1 Voir la décision du Conseil fédéral du 22 octobre 1997, dans RAMA 6/1997, p. 399 ss

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3.3 Réductions de primes liées aux franchises à option

Art. 62, al. 2, let. a, LAMal / art. 93 à 96 OAMal

Les réductions de primes liées aux franchises à option sont réglées à l’art. 62, al. 2, let. a, LAMal ainsi qu'aux art. 90c et 93 à 95 OAMal.

L'assurance avec franchises à option peut uniquement être proposée dans le cadre de l’AOS Suisse. Selon l'art. 101a OAMal, les assurés domiciliés dans un Etat de l'UE, en Islande ou en Norvège ne peuvent pas bénéficier des formes particulières d'assurance au sens des art. 93 à 102.

Selon l'art. 93, al. 1, OAMal, les degrés de franchises suivants s'appliquent : e adultes et jeunes adultes : 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs. e enfants : 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs.

La réduction de prime au titre de l'assurance avec franchise à option ne doit pas être plus importante que 70 % du risque de participer aux coûts assumés par les assurés ayant choisi une franchise plus élevée (voir art. 95, al. 2bis, OAMal).

Dans son arrêt 9C_599/2007 du 18 décembre 2007 relatif à l’art. 90b OAMal, ordre des réductions de primes (consid. 4.1), le Tribunal fédéral a précisé qu'il s’agit d’une réduction en francs et non en pour- centage.

Explications techniques :

e _ Les réductions liées aux franchises à option doivent être calculées en francs, en tenant compte de

e _ L'assureur peut proposer des franchises à option différentes aux adultes et jeunes adultes (voir art. 93, al. 1, OAMal, avant-dernière phrase).

e Les franchises à option proposées par l'assureur doivent s'appliquer à l'ensemble du canton (voir l'art. 93, al. 1, OAMal, dernière phrase).

e Les réductions liées aux franchises à option peuvent varier d’un canton à l’autre.

e Les réductions liées aux franchises à option peuvent varier selon la catégorie d'âge (adultes, jeunes adultes, 1° enfant, autres enfants).

La fixation de primes dont le montant reste constant ou méme augmente si la franchise est plus impor- tante n’est pas admissible, même dans les modèles avec un choix limité de fournisseurs de prestations. Exception : primes restant constantes avec une franchise plus élevée lorsque la prime minimale est atteinte. Les primes en question sont autorisées.

3.4 Réductions de primes liées au choix limité des fournisseurs de prestations

Art. 41, al. 4, art. 62, al. 1 et 3, LAMal / art. 99 ss OAMal

L'assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations est réglementée à l'art. 62, al. 1, LAMal et aux art. 90c et 99 à 101 OAMal. Cette forme d'assurance peut uniquement être proposée dans le cadre de l’AOS Suisse (voir art. 101a OAMal).

Des réductions de primes liées à un choix limité des fournisseurs de prestations ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent du choix limité des fournisseurs de prestations ainsi que du mode et du niveau particuliers de leurs rémunérations. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne donnent pas droit à une réduction de primes (voir art. 101, al. 2, OAMal).

Circulaire n° 5.1

Les dispositions de la circulaire n° 5.3 du 13 mars 2015 s'appliquent aux modèles avec un choix limité des fournisseurs de prestations pour lesquels il existe des chiffres empiriques établies sur une période d’au moins cing ans.

Le principe selon lequel les différences de coûts déterminantes pour le calcul du rabais de prime se fondent sur le modèle et non sur la structure de risque s'applique également aux modèles proposant un choix limité des fournisseurs de prestations pour lesquels il n'existe pas de chiffres empiriques de cinq ans. Les modèles existant actuellement permettent de réaliser des économies à hauteur de 14 %. L'OFSP calcule les taux de rabais moyens sur la base des effectifs détaillés fournis par le relevé « Ri- sikobestand MC » et les compare avec la moyenne de la branche qui est de 14 %. Les assureurs qui proposent des modèles sans faire la preuve des coûts selon la circulaire 5.3 et offrent des réductions de primes supérieures à 14 % de la prime de base doivent pouvoir justifier de manière plausible leur admissibilité, p. ex, par des comparaisons avec des économies des modèles existants ou en faisant la preuve des coûts sur la base des chiffres de moins de cinq ans. Une réduction de prime ne peut en aucun cas dépasser 20 % du montant de la prime de l'assurance ordinaire (voir art. 101, al. 3, OAMal).

L'arrêté du Tribunal fédéral précise que l'assurance ordinaire, selon la teneur et la systématique de l'OAMal, est celle qui tient compte de la région de primes et de la classe d'âge, mais ne prévoit pas une forme d'assurance particulière, donc un assurance pour laquelle il n’y a ni une franchise plus élevée, ni un choix limité de fournisseurs de prestations.

Explications techniques :

Les réductions liées au choix limité des fournisseurs de prestations peuvent varier selon le canton, la région de primes, la catégorie d'âge, le montant de la franchise et le modèle impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations.

3.5 Réductions de primes en cas de suspension de la couverture des accidents

Selon l’art. 8, al. 1, LAMal, la couverture du risque accidents peut être suspendue lorsque l'assuré est déjà entièrement couvert selon la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA). Dans ce cas, les assurés bénéficient de la réduction de prime mentionnée à l’art. 91a, al. 2, OAMal.

Selon l'art. 91a, al. 3, OAMal, les assureurs peuvent réduire, pendant la durée de la couverture des accidents, les primes de l’'AOS des personnes qui ont conclu par convention ou à titre facultatif une assurance selon la LAA.

Dans les deux cas, la réduction accordée lors de la suspension de la couverture des accidents ne doit pas dépasser la part de la prime attribuée à la couverture de ce risque. Les coûts occasionnés par des accidents doivent par conséquent être couverts par la part de la prime qui correspond à la « partie accidents » dans l'AOSZ. Les assureurs doivent ainsi fixer les rabais en fonction des « coûts accidents » de leur portefeuille d’assurés. L'art. 91a, al. 4, OAMal fixe la réduction maximale à 7 %.

2 Cf. RAMA 1998, n° KV 2, p. 58, consid. 2 a).

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3.6 Prime minimale

La prime des formes particulières d'assurance visées aux art. 93 à 101 OAMal, sans couverture des accidents, s'élève au moins à 50 % de la prime de l'assurance ordinaire avec couverture des accidents de la région de prime et du groupe d'âge de l'assuré (voir art. 90c, al. 1, OAMal).

Si la prime atteint un niveau inférieur à la prime minimale, l'assureur décide librement de la diminution de la réduction de prime (sous réserve des autres prescriptions).

Cette prime minimale ne peut être atteinte qu'après une réduction de prime, suspension de la couverture des accidents incluse. Autrement dit, les assureurs doivent fixer les réductions de primes liées aux franchises à option et au choix limité des fournisseurs de prestations de manière à pouvoir encore ac- corder la réduction pour la suspension de la couverture des accidents.

4. Communication des primes / polices d’assurance / publication des primes par l’assureur

Art. 89 OAMal

Selon l'art. 89 OAMal, les assureurs doivent distinguer clairement, pour chaque assuré, entre les

primes :

e de l’assurance obligatoire des soins, la part de la prime pour le risque d'accident inclus devant être mentionnée séparément ;

e de l'assurance facultative d'indemnités journalières ;

e des assurances complémentaires ;

e des autres branches d’assurance.

De plus, les assureurs-maladie sont tenus de se conformer aux éléments suivants au moment d’établir

les polices d'assurance :

e Ils doivent mentionner que la contribution à la prévention des maladies selon l’art. 20, al. 1, LAMal est comprise dans le montant de la prime AOS approuvée par l'OFSP et en préciser le montant.

e Le montant correspondant au remboursement des taxes environnementales n'est pas inclus dans la prime et doit donc être indiqué séparément, accompagné de la mention spéciale « Redistribution du produit des taxes environnementales à la population ». Le produit des taxes environnementales est redistribué par les assureurs AOS à parts égales entre les personnes qui sont soumises à l'assurance obligatoire selon la LAMal durant l’année de redistribution et qui ont leur domicile ou leur résidence habituelle en Suisse. Pour les personnes qui n’ont été assurées que temporairement auprès d’un assureur pendant l’année concernée, les montants sont redistribués au prorata de la durée d'affiliation. Les assureurs déduisent les montants des primes exigibles durant l'année de redistribution. Pour toute information supplémentaire, l'OFSP renvoie aux accords passés entre les assureurs-maladie et l'Office fédéral de l'environnement (OFEV).

e Un éventuel montant de compensation remboursé par l'assureur à ses assurés afin de diminuer des réserves est déduit de la prime approuvée par l'autorité de surveillance et indiqué séparément sur la facture de la prime.

e Selon l’art. 16, al. 1, LSAMal, les tarifs de primes de l’AOS ne peuvent être ni rendus publics ni appliqués avant leur approbation. Si l'assureur publie le tarif de primes qui a été approuvé, il doit publier les primes de toutes les formes d'assurance qu'il pratique (voir art. 28 OSAMal).

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5. Test de solvabilité en cours d’année

Art. 14 LSAMal / art. 12, al. 3, OSAMal

L'OSAMal prévoit que les assureurs joignent a leur demande d’approbation des primes une estimation de leur solvabilité. Le taux de solvabilité provisoire permet de vérifier la solvabilité d’un assureur ; il est pris en considération lors de l'approbation des primes. Les variantes d’estimations, à établir également, interviennent en particulier lors de l'examen du plan de réduction des réserves dans l'optique d'une éventuelle réduction volontaire des réserves. Pour cette raison, tous les assureurs qui proposent l'AOS doivent remplir le formulaire « test de solvabilité en cours d’année ».

Pour les assureurs qui proposent exclusivement l'assurance d’indemnités journalières, l'OFSP renonce à relever systématiquement les taux de solvabilité provisoires. Cependant, si l’un d’entre eux envisage de réduire ses réserves, il doit lui aussi calculer son taux de solvabilité 2017 provisoire. Etant donné que la procédure prévue dans le cadre du formulaire « test de solvabilité en cours d'année » ne s’ap- plique que sous condition aux assureurs proposant exclusivement l'assurance d’indemnités journa- lières, ceux-ci doivent calculer et transmettre à l'OFSP les trois variantes décrites ci-dessous dans le template du test de solvabilité LAMal.

Le formulaire « test de solvabilité en cours d'année » permet d’estimer l’état des réserves au 1° janvier 2017 et de faire des prévisions quant au niveau minimal des réserves 2017. Trois variantes doivent étre présentées : « espérance », « variante optimiste » et « variante pessimiste ». Les valeurs extrêmes des années précédentes (par exemple des dix dernières années) peuvent être utilisées pour calculer les variantes optimiste et pessimiste. Celles-ci doivent présenter des écarts plus ou moins identiques vers le haut et vers le bas. La variation du résultat d'exploitation 2017 doit être supérieure à celle du résultat d'exploitation 2016 du fait d'une plus grande incertitude liée aux résultats 2017. Les hypothèses sur lesquelles se fondent les variantes positive et négative doivent être justifiées.

Le formulaire et les estimations demandées sont décrits de manière circonstanciée dans le manuel de l'utilisateur pour les assureurs actualisé concernant la saisie des primes dans ISAK.

Le formulaire « test de solvabilité en cours d'année » est proposé comme enquête ad hoc dans |’appli- cation ISAK ; il doit également être transmis à l'OFSP par ce biais.

Les assureurs pour lesquels la méthode simplifiée qui est décrite n’est pas adéquate peuvent établir et

remettre à l'OFSP — avec la demande d'approbation des primes - trois variantes d’un test de solvabilité complet (jour de référence : le 1° janvier 2017).

6. Réduction volontaire des réserves excessives

Art. 26 OSAMal

Selon l'art. 26 OSAMal, les assureurs peuvent réduire leurs réserves si celles-ci risquent de devenir excessives. La réduction des réserves intervient sous la forme d’une compensation octroyée aux assu- rés. Le montant de la compensation doit être réparti entre les assurés dans le champ territorial d'activité de l'assureur selon une clé de répartition équitable fixée par l'assureur.

La réduction des réserves s'effectue selon un plan établi à cet effet. Le plan est présenté conjointement avec les remises de primes de l'assureur jusqu’au 31 juillet au plus tard. Il contient au moins les infor- mations suivantes :

e des informations sur la réduction des réserves prévue par année civile,

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e des informations sur les montants compensatoires à verser aux assurés dans les années sui- vantes, e des informations sur la manière de définir les assurés bénéficiant d’un montant compensatoire.

L'OFSP vérifie le plan de réduction des réserves et s'assure tous les ans que les conditions permettant de réduire les réserves l’année suivante sont toujours réunies. II se base à cet effet sur les indications de l'assureur figurant dans le test de solvabilité en cours d'année. || approuve la réduction lorsque la variante pessimiste de ce test pour les réserves disponibles au 1° janvier 2017 atteint un taux de sol- vabilité d'au moins 150 %, même après retranchement des réserves à déduire.

L'assureur porte le montant de la compensation en déduction de la prime approuvée par l'OFSP et l'indique séparément sur la facture de prime.

7. Documents à présenter

Selon l’art. 27, al. 2, OSAMal, l'OFSP définit les documents et informations à joindre aux tarifs de primes ainsi que les standards régissant leur transmission.

En 2016, la saisie des données de la présentation des primes s'effectue aussi dans l'application ISAK.

Dès fin juin 2016, le module approbation des primes de l'application ISAK proposera deux relevés pour les primes de l'AOS : l'un, pour les données en relation avec l'approbation des primes de l'AOS Suisse, l'autre, pour les données en relation avec l'approbation des primes de l'AOS UE. Les deux relevés doivent fournir, outre l'ensemble des primes proposées en 2017, les comptes de résultats cantonaux, resp. les comptes de résultats pour chaque pays de l'UE pour deux ans (extrapolation 2016 et pronostic 2017), ainsi que des effectifs détaillés (effectifs moyens) pour trois ans (valeurs effectives 2015, extra- polation 2016 et pronostic 2017). Les relevés de données n'ont pas subi de modifications notables par rapport à la version utilisée l'année précédente. Dorénavant, on ne collectera plus les comptes concer- nant la compensation des risques dans le fichier « Ergebnisrechnung EU » (=comptes de résultats UE). En outre, le détail des catégories de fournisseurs de prestations pour les prestations brutes n’est plus non plus collecté pour l'AOS UE.

Par ailleurs, les relevés suivants en lien avec l'approbation des primes seront disponibles dans le mo-

dule relevé ad-hoc de l'application ISAK :

e «Pramien TG 2017 » : relevé pour l'approbation des primes de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières (à présenter par tous les assureurs qui proposent l'AOS et par les assu- reurs qui proposent uniquement l'assurance facultative d'indemnités journalières).

e «EF MC 2016 » : preuve des coûts pour les réductions de primes concernant les assurances avec un choix limité de fournisseurs de prestations (à présenter par tous les assureurs AOS qui propo- sent des modèles d'assurance avec un choix limité de fournisseurs de prestations pour lesquels des données empiriques existent depuis au moins cinq années comptables).

° « Risikobestand MC 2016 » : structure détaillée pour le calcul des réductions de primes admis- sibles pour les assurances avec un choix limité de fournisseurs de prestations (à présenter obliga- toirement par tous les assureurs AOS qui proposent des modèles d'assurance avec un choix limité de fournisseurs de prestations pour lesquels la preuve des coûts n'a pas été présentée. Présenta- tion facultative selon la circulaire 5.3 pour tous les fournisseurs de prestations qui proposent des modèles d'assurance avec un choix limité de fournisseurs de prestations dans la mesure où une preuve des coûts a été produite. Les autres assureurs LAMal ne sont pas tenus de participer au relevé correspondant.)

e « Unterjähriger Solvenztest 2016 » : les assureurs OAMal joignent à leur proposition de primes à l'intention de l'OFSP un test de solvabilité en cours d'année comprenant une estimation de l'évo- lution des réserves pour l’année suivante. Pour les assureurs qui proposent exclusivement l’assu- rance d’indemnités journalières, l'OFSP renonce à relever systématiquement les taux de solvabilité

Circulaire n° 5.1

provisoires. Si un assureur proposant exclusivement l'assurance d’indemnités journalières envi- sage de réduire ses réserves, il doit calculer au moyen du template du test de solvabilité LAMal les trois variantes et les transmettre à l'OFSP.

Les relevés doivent être entièrement remplis ; leur structure ne doit pas être modifiée. La transmission des fichiers s'effectue par ISAK.

Les assureurs établissent les données en toute bonne foi. La direction générale de l’assureur-maladie le certifie en signant l'attestation de libération et les documents à transmettre par courrier postal.

Une version actualisée du manuel d'utilisateur pour les assureurs concernant la saisie des primes dans ISAK sera disponible dès la fin juin 2016 via le lien :

Les assureurs seront informés par courriel dès que ces relevés seront disponibles dans ISAK pour la saisie des données.

Les assureurs qui prévoient de réduire volontairement leurs réserves (voir art. 26 OSAMal) présentent un plan correspondant d'ici le 31 juillet 2016 au plus tard.

La présente circulaire remplace la circulaire 5.1 « Primes de l'assurance obligatoire des soins » du 13 mars 2015.

Responsable de l'Unité de direction Division Surveillance de l'assurance Assurance maladie et accidents La Cheffe

D) SE SEE msn Oliver Peters Helga Portmann

Vice-directeur Membre de la Direction

Annexe : e Montants minimaux 2017

Circulaire n° 5.1

Annexe de la circulaire 5.1 du 16 mars 2016

Assurance obligatoire des soins

Montants minimaux des primes 2017 par région de primes et groupe d'âge

==> Pour les assurés avec la franchise ordinaire et couverture du risque accident

Adultes Jeunes adultes Enfants 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

AG 402.70 369.75 93.05

Al 326.70 293.64 73.96

AR 370.82 335.90 83.70

BE 492.39 440.12 413.56 462.79 409.56 380.52] 112.53 100.23 93.44 BL 471.56 434.34 431.97 398.13 110.90 102.25

BS 545.61 506.29 129.18

FR 426.25 388.66 398.08 359.34 99.12 89.26

GE 523.53 485.35 118.28

GL 371.61 338.12 83.82

GR 385.87 357.67 341.00 355.48 330.38 315.69 91.30 85.66 81.16) JU 454.91 427.86 99.90

LU 411.84 379.84 362.29) 381.72 350.59 332.66) 93.99 85.37 81.59 NE 458.75 435.58 103.51

NW 346.96 317.44 79.75

OW. 359.02 332.19 82.80

SG 421.16 388.51 373.37 383.82 355.49 339.52 96.13 88.28 84.49 SH 426.97 397.24 391.28 359.24 98.76 90.96

SO 417.18 380.77 95.09

SZ 376.16 345.04 86.86

TG 386.38 351.82 90.27

TI 451.58 426.34 412.83 389.74 102.43 96.88

UR 353.88 323.14 81.73

VD 480.44 452.65 452.40 425.46 113.59 105.81

VS 380.01 347.97 354.93 312.57 86.58 78.67

ZG 361.71 331.86 83.97

ZH 468.76 423.41 394.18 435.47 388.51 360.08 112.92 100.10 92.74)

Base des montants minimaux pour l'année 2017: primes régionales moyennes 2016.