IV-Rundschreiben Nr. 297 / Kinderspitex-Leistungen nach Artikel 13 IVG in Verbindung mit Artikel 14 IVG (ersetzt das IV-Rundschreiben Nr. 177)

Département fédérale de l’intérieur DFI Office fédéral des assurances sociales OFAS Domaine Assurance-invalidité

1. février 2011

Lettre circulaire AI n 297

(remplace la lettre circulaire AI n° 177 du 1er mai 2003) Soins pédiatriques à domicile d’après l’art. 13 LAI en corrélation avec l’art. 14 LAI L’expérience montre qu’il est souvent difficile d’effectuer dans la convention API-SSI la distinction requise entre les mesures médicales prévues à l’art. 13 LAI (en corrélation avec l’art. 14 LAI) et les prestations en espèces de l’allocation pour impotent (API) / du supplément pour soins intenses (SSI). Régulièrement portée devant la justice, cette question a largement été clarifiée par l’arrêt du Tribunal fédéral BC 81/2010 du 7 juillet 2010, dont voici un extrait :

La recourante a incontestablement droit à des mesures médicales pour le traitement de son infir- mité congénitale. La question litigieuse qui doit être examinée est celle de savoir si les prestations effectuées par le service d’aide et de soins pédiatriques à domicile de Zurich peuvent être quali- fiées de mesures médicales. … Le litige réside dans l’interprétation de la notion de mesure médi- cale au sens de l’art. 13, al. 1, en corrélation avec l’art. 14, al. 1, let. a, LAI et l’art. 2, al. 3, OIC.

En résumé, seuls les actes qui ne peuvent être effectués que par un médecin ou, sur ses prescrip- tions, par le personnel paramédical tel que défini ci-dessus sont réputés mesures médicales au sens de l’art. 13, al. 1, en corrélation avec l’art. 14, al. 1, let. a, LAI et l’art. 2, al. 3, OIC. Les actes pouvant être effectués par des personnes sans formation médicale spécifique, suivant ou non des instructions, n’en font pas partie.

… Les médecins du service médical régional de l’AI (SMR) ont donc considéré en l’espèce qu’aucune mesure médicale devant impérativement être effectuée par une infirmière diplômée n’a été accomplie. … Entendu dans le cadre de cette affaire, l’hôpital pédiatrique a confirmé que les prestations d’aide et de soins à domicile constituent un service visant uniquement à décharger les proches (rapport du SMR du 27 juillet 2009). Les prestations ont servi à soulager les parents et ne devaient pas nécessairement être accomplies par une infirmière diplômée (rapport du SMR du 18 septembre 2009).

L’instance précédente a par ailleurs considéré que, bien que la charge incombant aux parents soit considérable par rapport à la charge que constitue un enfant en bonne santé et qu’ils s’en sortent remarquablement bien, les soins qu’ils fournissent ne peuvent pas pour autant être qualifiés de mesures médicales au sens de l’art. 13, al. 1, et de l’art. 14, al. 1, let. a, LAI. Il en va de même pour les prestations d’aide et de soins pédiatriques à domicile visant à décharger les parents. … Vu les éléments présentés, cette évaluation ne doit pas être remise en cause. Même si la de- mande des parents est on ne peut plus compréhensible au regard de la situation qu’ils traversent, on ne peut toutefois pas en conclure que les prestations en question constituent des mesures mé- dicales au sens des dispositions légales. … Cela ne signifie pas pour autant que les soins décou- lant de l’infirmité congénitale fournis par les parents et le service de soins à domicile afin de dé- charger ces derniers ne donnent pas droit à des prestations de l’AI. Il s’agit d’un droit non pas au titre de mesure médicale, mais au titre d’allocation pour impotent et de supplément pour soins in- tenses. Des prestations de ce type ont d’ailleurs d’ores et déjà été octroyées.

Médecine et prestations en espèces Office fédéral des assurances sociales OFAS Effingerstrasse 20, CH-3003 Berne www.ofas.admin.ch

Cet arrêt du Tribunal fédéral a permis d’établir la liste exhaustive des prestations de soins pédiatri- ques à domicile qui peuvent être prises en charge par l’AI en tant que mesures médicales au sens des art. 13 et 14 LAI :

Prestations pédiatriques à domicile pouvant être prises en charge en tant que mesures médica- les au sens des art. 13 et 14 LAI

Mesures d’instruction et de conseil Temps maximal pouvant être pris en charge

Détermination et documentation des soins nécessaires et de l’environnement du patient (de 5 heures par cas nécessitant l’assuré), et planification des mesures nécessaires (= diagnostic et objectifs des soins) en des soins et/ou révision accord avec le médecin, l’assuré et d’autres services éventuellement impliqués (y compris détermination ultérieure des besoins et consultations médicales par téléphone)

Conseil et instruction de l’assuré ainsi que des personnes intervenant à titre non profession- nel dans la mise en œuvre des soins, notamment en relation avec la maladie, la prise de médicaments ou l’utilisation d’appareils médicaux. Instructions sur les tâches de soin et la réalisation des contrôles nécessaires. Les prestations d’instruction doivent être documentées de manière détaillée. Depuis le début des soins à domicile, au total 45 heures les trois premiers mois puis 35 heures par an Personnes en phase terminale Demande par le médecin traitant en collaboration avec le spécialiste prodiguant les soins

Temps maximal pouvant Mesures d’examen et de traitement être pris en charge

Evaluation de l’état général (y compris la prise des constantes vitales) 10 minutes par intervention

Prélèvement pour examen de laboratoire 20 minutes par prélèvement

Mesures médicales en lien avec la respiration (par ex. administration d’oxygène, respiration

120 minutes par intervention

artificielle, pose d’une canule trachéale, inhalation, etc.)

Pose de sondes et/ou de cathéters, ainsi que les mesures médicales qui y sont liées 35 minutes par intervention

Mesures médicales en cas d’alimentation parentérale, y compris préparation et mise en

60 minutes par intervention

œuvre

Mesures médicales en cas de dialyse péritonéale 120 minutes par semaine

Mesures médicales lors de l’administration de médicaments (voies orale, sous-cutanée,

45 minutes par intervention

intramusculaire, intraveineuse, etc.), en cas de perfusion et de transfusion

Surveillance et évaluation en cas de problèmes cutanés complexes et importants, y compris 60 minutes par intervention traitement médical de plaies, de cavités, soins de stomatologie, etc. Mesures médicales de balnéothérapie en cas de problèmes cutanés complexes 30 minutes par intervention

Mesures médicales en cas de troubles de la miction ou de la défécation 45 minutes par intervention

Demande par le médecin Contrôle des symptômes et mesures médicales correspondantes pour les personnes en traitant en collaboration avec phase terminale le spécialiste prodiguant les soins

Dans les situations où il faut prévoir des interventions médicales d’urgence par un personnel 7 heures par jour au maximum

spécialisé diplômé 24 heures sur 24 (comme prestation unique, non cumulable avec d’autres (prestation unique) prestations de la catégorie « Mesures d’examen et de traitement »)

L’expression « par intervention » désigne une présence ininterrompue auprès de l’assuré (depuis l’arrivée chez celui-ci jusqu’au départ de son domicile). Plusieurs interventions par jour peuvent être prévues si la situation médicale l’exige.

La liste ci-dessus doit être utilisée pour déterminer sur place le temps nécessaire pour les prestations médicalement justifiées dans chaque cas. La colonne de gauche présente de manière exhaustive les prestations pédiatriques considérées comme mesures médicales à domicile conformément à l’art. 13 LAI en corrélation avec l’art. 14 LAI. Les valeurs indiquées dans la colonne de droite (« temps maximal ») constituent un plafond qui tient compte des situations très difficiles nécessitant beaucoup de temps. Dans la majorité des cas, le temps nécessaire pour les soins devrait donc être inférieur au plafond indiqué. Attention : il n’existe en aucun cas un droit à prise en compte forfaitaire des durées indiquées. Dans les cas exceptionnels où une situation de soin spéciale nécessite des interventions bien plus longues que le plafond indiqué, le médecin traitant peut, de concert avec le spécialiste pro- diguant les soins, formuler une demande dûment justifiée de prise en charge de la différence auprès du SMR/Office AI compétent.

Attention : il faut veiller à ce que la prise en charge porte exclusivement sur la durée de la pré- sence nécessaire et effective du spécialiste. Aucune prise en charge ne sera accordée pour les prestations qui peuvent être effectuées de manière autonome par des personnes non profes- sionnelles intervenant dans les soins (et ce qu’il y ait eu ou non instructions de la part du spé- cialiste des soins).

La dernière position (« Dans les situations où il faut prévoir des interventions médicales d’urgence par un personnel spécialisé diplômé 24 heures sur 24 ») est considérée comme une prestation unique. Elle n’est donc pas cumulable avec d’autres prestations de la catégorie « Mesures d’examen médical et de traitement ». Cette règle s’appuie sur le fait que la présence d’un spécialiste des soins plusieurs heures par jour devrait suffire pour effectuer également toutes les autres mesures médicales susmen- tionnées. La prestation ne doit pas simplement viser à soulager les parents : elle n’est justifiée que dans une situation médicale de crise où, faute d’intervention par un personnel spécialisé, le pronostic vital serait engagé.

Les services d’instruction des offices AI doivent évaluer les besoins de soin à l’aide de la liste ci- dessus, afin de garantir une exécution aussi uniforme que possible. En revanche, l’AI renonce délibé- rément à une réglementation détaillée afin de laisser aux offices AI une marge suffisante pour l’évaluation des situations individuelles. Nous recommandons aux services d’instruction d’établir la convention API-SSI sur place, avec le spécialiste de l’organisation d’aide et de soin à domicile concernée. Ils devront examiner d’un œil critique les demandes des prestataires et des assurés. La décision concernant les prestations à domicile maximales pouvant être prises en charge par l’AI in- combe exclusivement à l’office AI compétent.

Toutes les autres prestations fournies par l’organisation de prestations pédiatriques à domicile mais non octroyées par l’AI ne sont pas prises en charge par cette dernière. La facturation du matériel d’usage courant est effectuée en appliquant les montants maximaux de la liste des moyens et appa- reils (LiMA) de l’annexe 2 de l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Les prestations à prendre en compte pour l’allocation pour impotent (API) et le supplément pour soins intenses (SSI) sont mentionnées dans la circulaire concernant l’invalidité et l’impotence de l’assurance-invalidité (CIIAI). En fait notamment partie la surveillance permanente (ch. 5.2.2.2, CIIAI, et art. 39, al. 3, RAI).

Il faut déterminer au moyen de la liste ci-dessus le temps nécessaire pour les mesures médicales au sens de l’art. 13 en corrélation avec l’art. 14 LAI, en vue de la convention API/SSI. La décision ou communication aux assurés doit indiquer dans deux rubriques séparées le temps pris en charge par l’AI au titre des « mesures d’instruction et de conseil » et celui au titre des « mesures d’examen et de traitement ». De même, il faut veiller, lors du contrôle des factures, à ce que les deux catégories res- tent séparées et que chacune soit décomptée avec le tarif correspondant.

Tarif pour les prestations de soins à domicile au sens de l’art. 13 en corrélation avec l’art. 14 LAI : La « loi sur le nouveau régime de financement des soins » dans l’assurance-maladie entre en vigueur le 1er janvier 2011. Elle prévoit une homogénéisation des tarifs des soins à domicile, jusque-là canto- naux, grâce à l’introduction de tarifs uniformes de 79 fr. 80 (instruction et conseil), 65 fr. 40 (examen et traitement) et 54 fr. 60 (soins de base).

Dans le message relatif à cette loi, on peut lire que l’idée maîtresse du modèle est « que l’assurance- maladie prenne intégralement en charge les coûts des mesures médicales qui poursuivent un but thérapeutique ou palliatif (soins de traitement), mais ne verse qu’une participation aux coûts des soins de base, visant à satisfaire les besoins humains fondamentaux ». Il en résulte que les tarifs des « mesures d’instruction et de conseil » et des « mesures d’examen et de traitement » ont été calculés de manière à couvrir les coûts, et qu’aucune prestation supplémen- taire ne doit par conséquent être prise en charge.

L’OFAS considère que les tarifs des mesures d’instruction et de conseil (79 fr. 80 l’heure) et ceux des mesures d’examen et de traitement (65 fr. 40 l’heure) sont applicables aux prestations de soins à do- micile à la charge de l’assurance-invalidité dès le 1er janvier 2011. En revanche, il estime que le tarif des soins de base (54 fr. 60 l’heure) n’est pas applicable étant donné que les prestations de soins de base sont déjà couvertes par l’allocation pour impotent (API) et le supplément pour soins intenses (SSI).

Les tarifs cantonaux de prestations de soins à domicile peuvent continuer de s’appliquer en lieu et place des nouveaux tarifs pendant un délai transitoire de 3 ans, soit jusqu’à fin 2013 au plus tard. Voici la position de l’Office fédéral de la santé publique à ce sujet : « En vertu de l’al. 2 de la disposi- tion transitoire de la loi fédérale du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, les tarifs et conventions tarifaires valables à l’entrée en vigueur de la modification doivent être alignés dans un délai de trois ans sur les contributions aux soins fixées par le Conseil fédéral. L’adaptation des tarifs actuels aux contributions aux soins fixées par le Conseil fédéral conformément à l’art. 7a OPAS incombe aux cantons. Elle doit être effectuée d’ici au 31 décembre 2013. »

Toutes les règles indiquées s’appliquent également par analogie aux prestations fournies par des spécialistes des soins indépendants et facturées conformément à la convention tarifaire de l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI) du 25 octobre 1999. La convention tarifaire sera révisée et adaptée en 2011.

Les présentes dispositions entrent en vigueur le 1er février 2011.