COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Voir « Instructions » au verso Règlements de sécurité sociale (1) EEE (*) Accord CH-CE (**) E 211 CH provisoire
RÉCAPITULATION DES DÉCISIONS
Règlement 574/72 : article 48
L’institution d’instruction remplit ce formulaire et en communique un exemplaire au requérant dans la langue de celui-ci, en y annexant un exemplaire de chacune des décisions formelles. L’institution d’instruction adresse également une copie du formulaire E 211 à chacune des institutions en cause, en y joignant copie de sa propre décision et des décisions des autres institutions en cause.
1 Requérant
1.1 Nom (2)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.2 Prénoms Noms antérieurs (2) Lieu de naissance (3)
…………………………………………………. ………………………………………………… …………………………………………………
1.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (4)
……………………………. Féminin ………………….. …………………………………………… ………………………………………………..
1.4 Adresse (5) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2 Votre demande de pension de
2.1 vieillesse invalidité survivant
2.2 A été examinée par les institutions ci-après :
3 Institutions en cause
Pays Institution Référence du dossier 3.1 ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. 3.2 ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. 3.3 ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 3.4 ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 3.5 …………………………………………………. ………………………………………………… …………………………………………………
4 Ces institutions ont pris les décisions suivantes (voir décisions formelles ci-jointes)
5 Votre demande est rejetée
5.1 en ce qui concerne (6) : ………………………………………………………………………………………………………….…………………….
Motif : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.2 en ce qui concerne (6) : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Motif : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6 Une pension (7) vous est accordée
en ce qui concerne (6) Montant annuel dans la monnaie du pays Date d’effet débiteur (8) (9) 6.1 ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. 6.2 ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. 6.3 ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 6.4 ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 6.5 …………………………………………………. ………………………………………………… …………………………………………………
¬
E 211
7 Si vous n’êtes pas d’accord avec la ou les décisions prises, vous pouvez introduire une réclamation ou un recours. A cet effet, vous devez, pour chaque décision contestée : 1) indiquer clairement vos griefs dans une lettre que vous devrez signer ; 2) si vous ne pouvez pas signer, vous pouvez apposer une croix et faire signer votre réclamation ou recours par deux personnes majeures qui devront indiquer leurs nom et prénom ainsi que leurs adresses complètes ; 3) dans cette lettre, il faudra indiquer les références de la notification relative à la décision contestée et joindre une copie de cette décision ; 4) la lettre devra être adressée à l’instance indiquée dans la décision avant l’échéance du délai qui y sera indiqué ; 5) aux termes de l’article 48, paragraphe 1, du règlement (CEE) n° 574/72, le délai part de la date de la réception de cette récapitulation ;
ATTENTION A RESPECTER LES DELAIS INDIQUES SUR CHAQUE DECISION. 6) en vertu de l’article 86 du règlement (CEE) n° 1408/71, les recours qui seraient introduits dans le délai prévu par la législation d’un État sont recevables s’ils sont introduits dans le même délai auprès de l’instance correspondante d’un autre État.
8 Institution d’instruction
8.1 Dénomination : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.2 Adresse (5) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8.3 Cachet 8.4 Date : ……………………………………………………………..
8.5 Signature
………………………………………………………………………
INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
NOTES
(*) Accord EEE sur l'Espace économique européen, Annexe VI, sécurité sociale : aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l’Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Ce formulaire n’est toutefois pas valable pour les relations entre les États membres de la Communauté européenne, d’une part, et l’Islande, la Norvège ou le Liechtenstein, d’autre part, lorsqu’il s’agit d’un ressortissant suisse. (**) Accord entre la Communauté européenne et ses États membres, d’une part, et la Confédération suisse, d’autre part, sur la libre circulation des personnes, Annexe II, Coordination des systèmes de sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour la Suisse. Ce formulaire n’est toutefois pas valable pour les relations entre la Suisse et les États membres de la Communauté européenne, lorsqu’il s’agit d’un ressortissant de l’Islande, de la Norvège ou du Liechtenstein. (1) Sigle du pays auquel appartient l'institution d’instruction : B = Belgique ; DK = Danemark ; D = Allemagne ; GR = Grèce ; E = Espagne ; F = France ; IRL = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; NL = Pays-Bas ; A = Autriche ; P = Portugal ; FIN = Finlande ; S = Suède ; GB = Royaume-Uni ; IS = Islande ; FL = Liechtenstein ; N = Norvège ; CH = Suisse. (2) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (3) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (4) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (D.N.I.), s’il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer, « néant ». (5) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (6) Indiquer le pays et éventuellement le régime en cause. (7) Ou indemnité (au Liechtenstein). (8) En cas de revalorisation des pensions en vertu de la législation nationale, le montant indiqué ci-dessus est modifié sans notification du nouveau montant. (9) Ce montant peut éventuellement être réduit des impôts et cotisations à la charge du pensionné.
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