Hilfsblatt für die Bestimmung des anwendbaren Sozialversicherungsrechts bei Mehrfachtätigkeit aufgrund der Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 und Nr. 987/2009

Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Sozialversicherungen BSV Internationale Angelegenheiten

Hilfsblatt für die Bestimmung des anwendbaren Sozialversicherungsrechts bei Mehrfachtätigkeit nach VO (EG) Nr. 883/2004 und VO (EG) Nr. 987/2009

Diese Abklärung ist notwendig, wenn eine Person die Staatsangehörigkeit der CH oder eines EU-/EFTA-Staates besitzt UND

1. ihren Wohnsitz in der Schweiz hat UND

2. mindestens in zwei Staaten der CH, EU oder EFTA tätig ist ODER

3. in einem Staat der CH, EU oder EFTA tätig ist und Sozialversicherungsleistungen aus einem anderen Staat der CH, EU oder EFTA bezieht ODER 4. auf dem Gebiet von verschiedenen Staaten eine besondere Erwerbstätigkeit ausübt (Beamte, Vertragsbedienstete der EU, Mitglie- der von Flug- oder Kabinenbesatzung, Seeleute). Es wird empfohlen, das Formular der zuständigen AHV-Ausgleichskasse für die Bestimmung des anwendbaren Sozialversicherungs- rechts zu übermitteln.

Betroffene Person

Sozialversicherungsnummer der Schweiz (AHV-Nr.) (wenn bekannt) Name(n) Vorname(n) gemäss amtlicher Schreibweise Geburtsdatum (tt.mm.jjjj) Alle Staatsangehörigkeiten Adresszusatz/Postfach Strasse und Nummer PLZ Ort Land Telefon E-Mail Obligatorische Krankenversicherung (KVG) Aufenthaltsbewilligung für Staatsangehörige der EU/EFTA L B G C

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Tätigkeit beim Arbeitgeber respektive als Selbstständigerwerbender (einen Abschnitt pro Tätigkeit ausfüllen)

Arbeitnehmer Vertragsbedienstete der EU Erwerbsart Selbstständigerwerbender Mitglieder von Flug- oder Kabinenbesatzung Beamte und ihnen Gleichgestellte Seeleute Arbeitgeber / Firma Firmenname Kontaktperson Adresszusatz/Postfach Strasse und Nummer PLZ Ort Land Erwerbsumfang für diese Tätigkeit insgesamt weniger als 5% 5% - 24.9% 25% oder mehr Staat des Arbeitgebers %

Erwerbsort für diese Tätigkeit Arbeit im Wohnstaat % (Mehrfachauswahl möglich) Telearbeit im Wohnstaat % Andere Länder % in diesen Ländern Aufnahme Arbeitsverhältnis/selbständige Tätigkeit (tt.mm.jjjj) Ende bei befristetem Arbeitsvertrag (tt.mm.jjjj) Unfallversicherung (UVG) Vorsorgeeinrichtung / Pensionskasse (BVG)

Tätigkeit beim Arbeitgeber respektive als Selbstständigerwerbender (einen Abschnitt pro Tätigkeit ausfüllen)

Arbeitnehmer Vertragsbedienstete der EU Erwerbsart Selbstständigerwerbender Mitglieder von Flug- oder Kabinenbesatzung Beamte und ihnen Gleichgestellte Seeleute Arbeitgeber / Firma Firmenname Kontaktperson Adresszusatz/Postfach Strasse und Nummer PLZ Ort Land Erwerbsumfang für diese Tätigkeit insgesamt weniger als 5% 5% - 24.9% 25% oder mehr Staat des Arbeitgebers %

Erwerbsort für diese Tätigkeit Arbeit im Wohnstaat % (Mehrfachauswahl möglich) Telearbeit im Wohnstaat % Andere Länder % in diesen Ländern Aufnahme Arbeitsverhältnis/selbständige Tätigkeit (tt.mm.jjjj) Ende bei befristetem Arbeitsvertrag (tt.mm.jjjj) Unfallversicherung (UVG) Vorsorgeeinrichtung / Pensionskasse (BVG)

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Sozialversicherungsleistungen

Beziehen Sie derzeit Leistungen aus einem der nachfolgenden Versicherungszweige keine Leistung bei Invalidität Land Institution Beginn (tt.mm.jjjj) Ende (tt.mm.jjjj) Leistung bei Unfall Land Institution Beginn (tt.mm.jjjj) Ende (tt.mm.jjjj) Leistung bei Krankheit Land Institution Beginn (tt.mm.jjjj) Ende (tt.mm.jjjj) Leistung bei Arbeitslosigkeit Land Institution Beginn (tt.mm.jjjj) Ende (tt.mm.jjjj) Leistung bei Mutterschaft Land Institution Beginn (tt.mm.jjjj) Ende (tt.mm.jjjj) Andere (präzisieren) Land Institution Beginn (tt.mm.jjjj) Ende (tt.mm.jjjj)

Die Unterzeichnenden erklären, dass alle Angaben den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen. Sie nehmen zur Kenntnis, dass sowohl in der Schweiz als auch in den EU- oder EFTA-Staaten Kontrollen durch die zuständigen Stellen durchgeführt werden können und im Falle falscher Angaben eine Unterstellung unter ein ausländisches Sozialversicherungssystem angeordnet werden kann.

Die Unterzeichnenden verpflichten sich, die zuständige AHV-Ausgleichskasse umgehend zu informieren, wenn sich die im vorliegenden Formular gemachten Angaben ändern. Sie stellen sicher, dass auf dem gesamten in der Schweiz und im ausländischen Staat er- zielten Erwerbseinkommen die Sozialversicherungsbeiträge in der Schweiz abgerechnet werden.

Hinweis zum Datenschutz:

Die Angaben im vorliegenden Formular dienen der AHV-Ausgleichskasse zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben. Sie können erfasst und elektronisch gespeichert und unter Beachtung der schweizerischen Datenschutzvorschriften verwendet werden. Die hier gemachten Angaben können unter Beachtung der schweizerischen Datenschutzvorschriften den Organen einer anderen schweizerischen Sozialver- sicherung oder anderen gesetzlich legitimierten Institutionen zur Verfügung gestellt werden.

Der/die Arbeitnehmer/in oder Selbstständigerwerbende

Datum:

Unterschrift:

Der/die Arbeitgeber oder Selbstständigerwerbender

Datum:

Stempel und Unterschrift:

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