Anhang IB

Formular für die ausländische Depotstelle Diese Erklärung kann nur innert drei Jahren nach Verfall entgegengenommen werden

Name der Fondsleitung Verfall per

.......................................................... ......................................

Name der kollektiven Kapitalanlage

………………………………………………………………….

DOMIZILERKLÄRUNG (AFFIDAVIT)

für die Nichterhebung der Verrechnungssteuer auf Erträgen von Anteilen an kollektive Kapital- anlagen I. Die Depotstelle erklärt hiermit: 1. dass an den nachfolgenden Anteilen der obenerwähnten kollektiven Kapitalanlage das Recht zur Nutzung Ausländern zustand (dies sind Personen, die in der Schweiz weder Sitz, Wohnsitz noch einen die Pflicht zur Entrichtung eidgenössischer, kantonaler oder kommunaler Einkommens- oder Vermögenssteuern begründenden Aufenthalt haben) Fälligkeit Anzahl Ertrag Bruttoertrag Anteile pro Anteil Total

2. dass sich die erwähnten Anteile bei Fälligkeit des Ertrages bei ihr im offenen Depot be- fanden, oder dass sie von einer anderen inländischen oder ausländischen Depotstelle eine glaubwürdige identische Erklärung besitzt, wie sie die vorliegende darstellt, und 3. dass sie, gemäss ihrer gesetzlichen Verpflichtung, die zur Überprüfung der vorstehenden Erklärung erforderlichen Unterlagen, mit Einschluss der nötigenfalls zu beschaffenden Unterlagen der ausländischen Depotstelle, jederzeit zur Einsichtnahme durch die Eidge- nössische Steuerverwaltung zur Verfügung hält. III. Da die Nutzungsberechtigten die Verrechnungssteuer gemäss Artikel 27 des Bundesge- setzes über die Verrechnungssteuer zurückfordern können, hat die unterzeichnete De- potstelle den Ertrag der oben erwähnten Anteile ohne Verrechnungssteuerabzug gutge- schrieben. Sie wird für den Fall, dass ein Rückerstattungsanspruch eines dieser Kunden nicht anerkannt würde, die Steuerüberwälzung nachholen, die Zahlstelle entschädigen und in jedem Fall schadlos halten.

Ort und Datum Unterschrift

............................................................ .....................................................................

Adresse

.....................................................................

36/43

1-024-VS-2017-d