RRB Nr. 12/2025

Krankenversicherung, Provisorische Tarife ab 2025, Sammelbeschluss

15 janvier 2025Allemand9 min

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 15. Januar 2025

12. Krankenversicherung (Provisorische Tarife ab 2025, Sammelbeschluss)

A. Ausgangslage Der Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) konnte sich einerseits mit der Einkaufsgemeinschaft HSK AG (HSK) und anderseits mit der CSS Kranken-Versicherung AG (CSS) in verschiedenen Bereichen über die Tarife ab 1. Januar 2025 einigen. Die Vertragsparteien beantragten daraufhin mit Schreiben vom 18. und 22. Oktober 2024 sowie vom 10. De- zember 2024 bei der Gesundheitsdirektion die provisorische Festsetzung der vereinbarten Tarife, da die Ausarbeitung der Verträge noch einige Zeit in Anspruch nehmen würde. Mit einer provisorischen Festsetzung soll einerseits sichergestellt werden, dass die erbrachten Leistungen auch bei ausstehenden Genehmigungen der Tarifverträge abgerechnet wer- den können. Anderseits sollen in Bereichen, in denen bereits provisori- sche Tarife ab 1. Januar 2025 vorliegen, diese jedoch nicht den verein- barten Tarifen entsprechen, Rückabwicklungen zwischen provisorischen und definitiven Tarifen verhindert werden. Weiter konnte sich auch das Stadtspital Zürich mit der CSS über die Vergütung von akutstationären Leistungen gemäss SwissDRG einigen, woraufhin das Stadtspital Zürich mit Schreiben vom 1. November 2024 ebenfalls eine provisorische Tarif- festsetzung in der Höhe des Verhandlungsergebnisses beantragte. Mit Schreiben vom 3. Dezember 2024 bestätigte die CSS die Einigung und stimmte der provisorischen Festsetzung des Verhandlungsergebnisses mit Wirkung ab 1. Januar 2025 zu. Zusammenfassend wurden der Ge- sundheitsdirektion folgende Verhandlungsergebnisse für die Tarife 2025 mitgeteilt und deren provisorische Festsetzung beantragt:

Vertragsparteien Leistung Tarifart Definitiver Tarif Ursprünglich Vereinbarter Leistungserbringer, bis Ende 2024 festgelegter pro- Tarif ab 2025 Versicherer1 visorischer Tarif in Franken in Franken in Franken

1. VZK und HSK Ambulante ärztliche 0.89 – 0.90 Leistungen, TARMED- Taxpunktwert, Psychiatrische Universitäts- klinik Zürich Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland Clienia Privatklinik Schlössli Sanatorium Kilchberg Privatklinik Hohenegg Suchtfachklinik Zürich Zürcher RehaZentren, Klinik Wald Sune-Egge

2. VZK und CSS Ambulante ärztliche 0.89 0.89 0.90 Leistungen, TARMED- Taxpunktwert, Psychiatrische Universitäts- klinik Zürich Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland Clienia Privatklinik Schlössli Sanatorium Kilchberg Privatklinik Hohenegg Suchtfachklinik Zürich Modellstation Somosa Sune-Egge

3. VZK und CSS Stationäre Akutsomatik, SwissDRG-Basisfallwert See-Spital Horgen 9950 9950 10 100 Spital Uster GZO AG Spital Wetzikon Spital Limmattal Spital Bülach Spital Männedorf Spital Affoltern Spital Zollikerberg Schulthess Klinik 9750 9750 9900 Uroviva Klinik Limmatklinik Adus Medica Klinik Susenberg

4. GUD und CSS Stationäre Akutsomatik, – (Triemli) 9900 (Triemli) 10 300 SwissDRG-Basisfallwert, 9900 (Waid) 9900 (Waid) Stadtspital Zürich, Standorte Triemli und Waid

5. VZK und CSS Ambulante ärztliche – 0.89 0.93 Leistungen, TARMED- Taxpunktwert, Universitäts-Kinderspital Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Zürich See-Spital Horgen Spital Uster GZO AG Spital Wetzikon Spital Limmattal Spital Bülach Spital Zollikerberg Spital Männedorf Spital Affoltern Universitätsklinik Balgrist Schulthess Klinik Uroviva Klinik Limmatklinik Adus Medica Klinik Lengg Klinik Susenberg Zürcher RehaZentren, Klinik Wald Rehaklinik Zollikerberg Rehaklinik Limmattal Forel Klinik MDZ Uster AG 1 Nur, sofern der Leistungserbringer oder Versicherer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

Legende: CSS CSS Kranken-Versicherung AG GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich HSK die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer SwissDRG schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik SwissDRG-Basisfallwert SwissDRG-Fallpauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Fall TARMED schweizweit einheitliche Tarifstruktur für ambulante ärztliche Behandlungen VZK Verband Zürcher Krankenhäuser

B. Voraussetzungen für eine provisorische Tariffestsetzung Die Genehmigung eines Tarifvertrags (Art. 46 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]) oder die Festsetzung eines Tarifs (Art. 47 KVG) durch den Regierungsrat hat konstitutive Wirkung. Die Anwendung der Tarife ist deshalb grundsätzlich nicht vor dem Ge- nehmigungs- oder Festsetzungsentscheid möglich. Ist jedoch die vorläu- fige Regelung eines Rechtsverhältnisses dringlich, können vorsorgliche Massnahmen angeordnet werden. Solche sind nach § 6 des Verwaltungs- rechtspflegegesetzes (VRG, LS 175.2) zulässig, wenn die vorläufige Re- gelung des Rechtsverhältnisses dringlich ist, wichtige öffentliche oder private Interessen vor schweren, nicht wiedergutzumachenden Nachtei- len zu schützen sind und die Massnahmen geeignet, erforderlich und ver- hältnismässig sind (vgl. Regina Kiener, in: Alain Griffel [Hrsg.], Kom- mentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich [VRG],

3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2014 § 6 N. 1 f. und 15 ff.). Die Dringlich- keit der zu treffenden vorsorglichen Massnahme betreffend Vertrags- gegenstand Nr.1 ist nicht bestritten: Bis der Regierungsrat den von den Tarifpartnern eingereichten Vertrag genehmigt hat, wird es noch meh- rere Monate dauern. Einerseits nimmt die Ausfertigung des Vertrags erfahrungsgemäss einige Zeit in Anspruch und anderseits muss vor dem Genehmigungsentscheid des Regierungsrates zudem der Preisüberwa- chung (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz, SR 942.20) Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt werden. Da ab dem 1. Januar 2025 keine rechtlich gesicherte Grundlage für die Vergütung der ambulanten ärzt- lichen Leistungen der vom VZK vertretenen psychiatrischen Kliniken gegenüber den von der HSK vertretenen Versicherern vorhanden ist, was mithin auch die Liquidität der Leistungserbringer bedrohen könnte, be- steht somit ein rechtlich geschütztes Interesse an der vorsorglichen Fest- legung des Tarifs der Tarifpartner. Betreffend Vertragsgegenstände Nrn. 2–5 sind zwar für die Zeit ab 1. Januar 2025 bereits provisorische Tarife festgelegt worden. Die festgelegten provisorischen Tarife stützen sich jedoch auf bisherige Tarife ab und entsprechen somit nicht den Ver- handlungsergebnissen über die Tarife ab 2025. Da dem Verhandlungs- primat der Tarifpartner ein grosses Gewicht einzuräumen ist, die Ver- handlungen bereits frühzeitig mit einer Einigung abgeschlossen werden konnten und Tarifverträge in der Regel genehmigt werden, ist es im Rah- men des vorliegenden Beschlusses angezeigt, provisorische Tarife in der Höhe der Verhandlungsergebnisse festzusetzen. Dies insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass sich die Tarifpartner bereits 2024 über die Tarife ab 2025 einigen konnten, womit administrativ aufwendige Rück- abwicklungen vollständig vermieden werden können und der Regie- rungsrat betreffend Vertragsgegenstand Nr. 1 ohnehin über vorsorgliche Massnahmen zu entscheiden hat.

C. Provisorische Tariffestsetzungen ab 1. Januar 2025 Die für den Zeitraum ab 1. Januar 2025 vereinbarten Tarife (vgl. Er- wägung A) sind mit Wirkung ab 1. Januar 2025 bis zum Vorliegen eines definitiven Tarifs im Sinne einer vorsorglichen Massnahme gegenüber den jeweiligen Vertragsparteien festzusetzen. Zudem ist für den Fall, dass wider Erwarten der definitive vom provisorischen Tarif abweichen sollte, die rückwirkende Geltendmachung einer Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzubehalten. Mit dieser Festlegung entsteht den vom Festsetzungsbeschluss Betroffenen (Tarif- partnern, Patientinnen und Patienten, Kanton) kein unmittelbarer, nicht wiedergutzumachender Nachteil.

D. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend festzusetztenden Tarife für stationär erbrachte akut- somatische Leistungen führen zu Mehrausgaben bei den Krankenver- sicherern und beim Kanton. Gemäss Art. 49a Abs. 1 und 2ter KVG in Verbindung mit § 2 des Staatsbeitragsgesetzes (LS 132.2) und § 6 VRG übernimmt der Kanton einen Anteil von 55% an der Vergütung der stationären Spitalleistung. Die erforderlichen Mittel sind im Budget 2025 und Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2025–2028 (Leis- tungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation) teilweise eingestellt bzw. können innerhalb der Leistungsgruppe Nr. 6300 kompensiert werden. Die Tarife für ambulant erbrachte Leistungen werden zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirken sich somit nicht auf die Kantonsfinanzen aus.

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarife werden provisorisch festgesetzt:

1. Für die Verrechnung von ambulanten ärztlichen Leistungen der ob- ligatorischen Krankenpflegeversicherung, die nach der Tarifstruktur TARMED abgerechnet werden, wird zwischen den vom Verband Zür- cher Krankenhäuser vertretenen Psychiatrien und den von der Ein- kaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherern mit Wirkung

ab 1. Januar 2025 bis zum Vorliegen eines definitiven TARMED-Tax- punktwerts ein TARMED-Taxpunktwert von Fr. 0.90 provisorisch festgesetzt.

2. Für die Verrechnung von ambulanten ärztlichen Leistungen der ob- ligatorischen Krankenpflegeversicherung, die nach der Tarifstruktur TARMED abgerechnet werden, wird zwischen den vom Verband Zürcher Krankenhäuser vertretenen Psychiatrien und der CSS Kran- ken-Versicherung AG bis zum Vorliegen eines definitiven TARMED- Taxpunktwerts ein TARMED-Taxpunktwert von Fr. 0.90 provisorisch festgesetzt.

3. Für die Verrechnung von akutstationären Leistungen der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung, die nach der Tarifstruktur SwissDRG abgerechnet werden, werden für die vom Verband Zürcher Kranken- häuser vertretenen Leistungserbringer und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG mit Wirkung ab 1. Januar 2025 bis zum Vorliegen eines definitiven Basisfallwerts folgende Basisfallwerte provisorisch fest- gesetzt: Spital Basisfallwert Spitäler mit Notfallstation Fr. 10 100 See-Spital Horgen Spital Uster GZO AG Spital Wetzikon Spital Limmattal Spital Bülach Spital Männedorf Spital Affoltern Spital Zollikerberg Spitäler ohne Notfallstation Fr. 9 900 Schulthess Klinik Uroviva Klinik Limmatklinik Adus Medica Klinik Susenberg

4. Für die Verrechnung von akutstationären Leistungen der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung, die nach der Tarifstruktur SwissDRG abgerechnet werden, wird zwischen dem Gesundheits- und Umwelt- departement der Stadt Zürich und der CSS Kranken-Versicherung AG mit Wirkung ab 1. Januar 2025 bis zum Vorliegen eines definitiven Ba- sisfallwerts ein Basisfallwert von Fr. 10 300 für das Stadtspital Zürich (Standorte Triemli und Waid) provisorisch festgesetzt.

5. Für die Verrechnung von ambulanten ärztlichen Leistungen der ob- ligatorischen Krankenpflegeversicherung, die nach der Tarifstruktur TARMED abgerechnet werden, wird zwischen den vom Verband

Zürcher Krankenhäuser vertretenen Leistungserbringern und der CSS Kranken-Versicherung AG mit Wirkung ab 1. Januar 2025 bis zum Vorliegen eines definitiven TARMED-Taxpunktwerts ein TARMED- Taxpunktwert von Fr. 0.93 provisorisch festgesetzt. II. Betreffend die in Dispositiv I provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Be- rechtigten vorbehalten. III. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwer- deschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertre- ters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. IV. Dispositiv I–III werden im Amtsblatt veröffentlicht. V. Mitteilung (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglie- der [E]): – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich, Grüngasse 19, 8004 Zürich – Stadtspital Zürich Triemli, Birmensdorferstrasse 497, 8063 Zürich – Stadtspital Zürich Waid, Tièchestrasse 99, 8037 Zürich – Verband Zürcher Krankenhäuser, Nordstrasse 15, 8006 Zürich – Vischer AG, Rechtsanwalt Michael Waldner, Schützengasse 1, 8021 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli