Pflegefinanzierung, Tarife 2012, Festlegung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 5. Oktober 2011

1233. Pflegefinanzierung (Festlegung der Tarife für das Jahr 2012)

Erwägungen

A. Am 13. Juni 2008 verabschiedete die Bundesversammlung das Bun- desgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung (AS 2009, 3517). Das Gesetz trat am 1. Januar 2011 in Kraft. Die Neuordnung betrifft hauptsächlich die Finanzierung der Pflegeleistungen der Pflegeheime und der spitalexternen Krankenpflege. Dabei ist insbesondere eine Be- schränkung der Finanzierungspflicht der Krankenversicherer vorge- sehen: Neu werden die Beiträge der Krankenversicherer an die Pflege- leistungen vom Bund für die ganze Schweiz einheitlich festgelegt. Zu- dem können auch die Bezügerinnen und Bezüger von Pflegeleistungen in begrenztem Umfang an den Pflegekosten beteiligt werden. Die Rest- finanzierung ist von den Kantonen zu regeln. Die Umsetzung der Neu- ordnung der Pflegefinanzierung für den Kanton Zürich wurde mit dem Pflegegesetz vom 27. September 2010 (LS 855.1), das am 1. Januar 2011 in Kraft trat, geregelt. Gemäss Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des Bun- desgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 2008 (KVG; SR 832.10) hat der Regierungsrat die bei Inkrafttreten der neuen Pfle- gefinanzierung geltenden Tarife und Tarifverträge innert dreier Jahre an die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen an- zugleichen. Sowohl für die Pflegetarife nach geltendem Recht als auch für die Beiträge der Krankenversicherer an die Pflegeleistungen nach künftigem Recht wird gemäss Art. 7 Abs. 1 der Verordnung vom 29. Sep- tember 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung (KLV; SR 832.112.31) zwischen folgenden Leistungserbrin- gern unterschieden: a. Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (freiberufliche Pflegefachpersonen) b. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex-Organisationen) c. Pflegeheime

B. Mit Beschluss Nr. 652/2010 hat der Regierungsrat gestützt auf Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur neuen Pflegefinanzierung be- stimmt, dass die Ende 2010 geltenden Tarife und Tarifmodalitäten zur Abgeltung der Pflegepflichtleistungen durch die Krankenversicherer für alle Leistungserbringer von Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a

Abs. 1 KVG für das Jahr 2011 unverändert weiter gelten. Dagegen wurde von santésuisse Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht erhoben. Das Gericht hat mit Zwischenverfügung vom 17. Dezember 2010 der Beschwerde die aufschiebende Wirkung entzogen, weshalb die Vergütung von Pflegepflichtleistungen für die Dauer des Verfahrens provisorisch geregelt war. Mit Urteil vom 9. September 2011 ist nun das Bundesverwaltungsgericht auf die Beschwerde nicht eingetreten mit der Begründung, dass kein Rechtsmittel gegen die vom Regierungsrat gestützt auf Abs. 2 der Übergangsbestimmungen festgelegten Pflege- tarife gegeben sei. Demnach kommen im Jahr 2011 für die Leistungs- erbringer im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV endgültig folgende Tarife zur Anwendung: a. Vertrag zwischen dem Konkordat der Schweizerischen Krankenver- sicherer und dem Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und -pfleger vom 23. Mai 1997: Leistungskategorie Vergütung in Taxpunkten (TP) a) Massnahmen der Bedarfsabklärung und Beratung TP 13 pro 10 Min. b) Massnahmen der Untersuchung und Behandlung TP 12 pro 10 Min. c1) Massnahmen der Grundpflege in Verbindung mit Leistungen gemäss a) und/oder b) TP 11 pro 10 Min. c2) Massnahmen der Grundpflege TP 6,5 pro 10 Min. Zuschlagspositionen d) Leistungen gemäss a), b) und c), die an Sonntagen oder gesetzlichen Feiertagen erbracht werden TP 1 pro 10 Min. e) zusätzliche Spät- und Nachtdienstzulagen gemäss Leistungen a), b) und c) 1) von 20.00 bis 23.00 Uhr TP 1 pro 10 Min. 2) von 23.00 bis 06.00 Uhr (in Notfällen) TP 5 pro 10 Min. Der dazugehörige Taxpunktwert beträgt Fr. 1.00.

b. Spitex-Vertrag zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwi- schen dem Verband Zürcher Krankenversicherer und dem Spitex Verband Kanton Zürich vom 26. Oktober 2000: Leistungskategorie Vergütung pro Stunde in Franken Massnahmen der Abklärung und Beratung 70.00 Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 65.00 Massnahmen der Grundpflege 51.40 c. Tarife für Pflegeheime: 1. Vertrag zwischen der Koordinationskonferenz Leistungserbringer Pflege (KLP) und santésuisse betreffend Entschädigung von Pflicht- leistungen gemäss KVG in den Alters- und Pflegeheimen des Kan- tons Zürich (Pflegeheimvertrag) vom 1. April 2007 nach dem System

BESA (BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem), vom Regierungsrat mit Beschluss Nr. 938/2010 bereits bis 31. Dezember 2010 verlängert: Leistungskategorie Vergütung pro Tag in Franken Pflege-Stufe BESA 1 20.50 Pflege-Stufe BESA 2 41.00 Pflege-Stufe BESA 3 66.50 Pflege-Stufe BESA 4 82.00 Tages- und Nachtheime 45.00 2. Vertrag zwischen dem Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) und santésuisse betreffend Entschädigung von Pflichtleistungen gemäss KVG nach dem System RAI/RUG (Resident Assessment Instrument / Ressource Utilization Groups) in den Alters- und Pflegeheimen des Kantons Zürich vom 1. Januar 2008, vom Regierungsrat mit Beschluss Nr. 236/2010 bereits bis 31. Dezember 2010 verlängert: Leistungskategorie Vergütung pro Tag in Franken Pflegestufe 0 0 Pflegestufe 1 25 Pflegestufe 2 29 Pflegestufe 3 41 Pflegestufe 4 58 Pflegestufe 5 74 Pflegestufe 6 83 Pflegestufe 7 95 Pflegestufe 8 106 Pflegestufe 9 122 Pflegestufe 10 146 Pflegestufe 11 167 Pflegestufe 12 250 Tages- und Nachtheime 45

C. Für die am 1. Januar 2011 in Kraft getretene neue Pflegefinanzie- rung hat der Bundesrat in Art. 7a Abs. 1 KLV die Beiträge der Versiche- rer an die Pflegeleistungen ab dem Jahr 2014 wie folgt festgesetzt: a. Für ambulante Krankenpflege (Spitex und freiberufliche Pflegefach- personen): Leistungskategorie Vergütung pro Stunde in Franken Massnahmen der Abklärung und Beratung 79.80 Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 65.40 Massnahmen der Grundpflege 54.60

b. Für Pflegeheime: Leistungen mit folgendem Pflegebedarf Vergütung pro Tag in Minuten pro Tag in Franken 0–20 9 21–40 18 41–60 27 61–80 36 81–100 45 101–120 54 121–140 63 141–160 72 161–180 81 181–200 90 201–220 99 >220 108 Für in Tages- und Nachtstrukturen erbrachte Pflegeleistungen über- nimmt der Versicherer die aufgelisteten Beiträge pro Tag oder Nacht. Vorbehalten bleibt die eingangs erwähnte Übergangsfrist von drei Jahren bis Ende 2013 zur Angleichung der bei Inkrafttreten der neuen Pflegefinanzierung geltenden Tarife und Tarifverträge.

D. Vor dem Hintergrund, dass die heute für Pflegeheime zur Anwen- dung kommenden unterschiedlichen Pflegetarife nicht ohne Weiteres in das vom Bund nach zeitlichem Pflegebedarf abgestufte Beitragssystem überführt werden können, befassten sich die Krankenversicherer, Leis- tungserbringer, Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesund- heitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) sowie das Bundesamt für Gesundheit (BAG) seit September 2009 im Rahmen des Projekts zur «Herstellung der Kompatibilität der Pflegebedarfsinstrumente» damit, die in der Schweiz angewandten Erfassungsinstrumente in den Pflege- heimen (BESA, RAI/RUG und PLAISIR) bezüglich Erfassung der Pflegeminuten schweizweit anzugleichen. Die Ergebnisse des nationa- len Projekts sollten bis spätestens Juni 2011 vorliegen. a. Nachdem im Juli 2011 noch immer keine schweizweite Einigung vorlag, wurden die tarifsuisse ag (im Folgenden tarifsuisse) und die Vertretungen der Leistungserbringer (Gesundheits- und Umweltde- partement der Stadt Zürich, Curaviva Kanton Zürich und die Stadt Winterthur) von der Gesundheitsdirektion eingeladen, einen Zwi- schenbericht über das laufende Verfahren und eine Stellungnahme dazu einzureichen. In ihren Stellungnahmen vom 12., 16. und 17. Au- gust 2011 sowie 5. September 2011 erklärten die Leistungserbringer und die Stadt Winterthur, dass die Zeit für einen Systemwechsel auf das Jahr 2012 von der alten Tarifstruktur auf das zwölfstufige System

gemäss KLV für die Betriebe der stationären Langzeitpflege im Kanton Zürich zu knapp bemessen sei. Sodann beantragten sie, wie auch das Sozialdepartement der Stadt Zürich mit Schreiben vom 4. August 2011, angesichts der vorangeschrittenen Zeit zwecks Bud- getierungssicherheit bei den Tarifen gegenüber 2011 keine Änderung vorzunehmen. tarifsuisse hingegen verlangte in ihrer Stellungnahme vom 16. August 2011 eine merkliche Senkung der Tarife im 2012. b. tarifsuisse stützt sich bei ihrem Antrag auf eine Senkung der Tarife 2012 auf die Vernehmlassung des BAG vom 1. Oktober 2010 im Rahmen der Bundesverwaltungsgerichtsbeschwerde von santésuisse Zürich gegen den Regierungsrat des Kantons Zürich betreffend Angleichung der Pflegetarife für das Jahr 2011. In Ziff. 3.4 dieser Vernehmlassung hielt das BAG fest, dass die Angleichung der Tarife gemäss Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur neuen Pflegefinan- zierung den Kantonen obliege. Es sei nicht Ziel des Gesetzgebers gewesen, den Kantonen zu ermöglichen, die Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung maximal zu verlängern. Vielmehr habe der Ge- setzgeber den Kantonen eine schrittweise Anpassung der Tarife er- möglichen wollen. Dem ist grundsätzlich zuzustimmen. Mit der Übernahme der Ende 2010 geltenden Tarife für das Jahr 2011 muss- te der Regierungsrat jedoch dem Umstand Rechnung tragen, dass zu diesem Zeitpunkt im Projekt zur «Herstellung der Kompatibilität der Pflegebedarfsinstrumente» der GDK, des BAG sowie der Versiche- rer und Leistungserbringer noch keine Ergebnisse und entsprechend auch keine technischen Grundlagen für eine kantonale Angleichung an die neuen, vom Bund festgelegten Beiträge vorlagen. c. In den Zürcher Pflegeheimen wird der Pflegebedarf bisher mit den Systemen BESA (Version LK2005) oder RAI/RUG ermittelt. Im Rahmen der nationalen Projektarbeiten wurde festgestellt, dass das BESA-System (Version LK2005) für dieselben Leistungen einen höheren Pflegebedarf in «Minuten» als das RAI/RUG-System auf- weist, weshalb eine Angleichung dieser beiden Pflegebedarfssysteme unumgänglich ist. Am 31. August 2011 konnte in der nationalen Steuergruppe eine Grundsatzeinigung über die Angleichung der beiden Pflegebedarfssys- teme BESA (Version LK2005) und RAI/RUG erzielt werden, wonach die in den Systemen hinterlegten Minutenwerte beim System RAI/ RUG um 9% nach oben und beim BESA-System (Version LK2005) um 2% nach unten anzupassen sind. Sodann wurde festgehalten, dass der BESA-Systemanbieter für die Version des neuen Leistungskataloges (Version LK2010) Massnahmen zu ergreifen habe, damit die Umstel-

lung von der alten Version LK2005 auf die neue Version LK2010 kos- tenneutral erfolge könne. Die für die Umsetzung benötigten Umrech- nungstabellen wurden zwar in Aussicht gestellt, liegen indessen immer noch nicht vollständig vor.

E. Aufgrund dieser anhaltenden Verzögerungen im schweizweiten Projekt zur «Herstellung der Kompatibilität der Pflegebedarfsinstru- mente» ist die Übernahme der in Art. 7a Abs. 3 KLV vorgesehenen zwölfstufigen Tarifstruktur auf den 1. Januar 2012 für die Leistungser- bringer nicht umsetzbar. Mangels vollständiger Umrechnungstabellen ist somit keine Tariffestlegung für alle Bedarfsermittlungssysteme (BESA LK2005, BESA LK2010, RAI/RUG) möglich. Zudem wird vor einer Systemumstellung eine Schulung des betroffenen Personals erfor- derlich sein, was einer Vorlaufzeit von mindestens einem halben Jahr bedarf. Jedoch ist es sachgerecht, unter Beibehaltung der bisherigen Tarifstrukturen für Pflegeheime eine gewisse Tarifangleichung für das Jahr 2012 vorzunehmen. a. Für die Berechnung der Tarifangleichung für Pflegeheime kann auf den Schlussbericht der Beratungsfirma «Nabholz Beratung für öffent- liche Verwaltungen, Zürich» vom 24. März 2010 abgestellt werden, mit dem die Kosten des neuen kantonalen Pflegegesetzes ermittelt wurden. Der Bericht wurde in einer Arbeitsgruppe des Kantons mit Vertreterinnen und Vertretern von Gemeinden und Leistungserbrin- gern im Wesentlichen einvernehmlich verabschiedet. Im Bericht wird festgehalten, dass die Einführung der Tarife nach Art. 7a Abs. 3 KLV eine Senkung der Krankenversichererbeiträge um 17,3% von 265 auf 226 Mio. Franken mit sich bringen würde. Unter zusätzlicher Berück- sichtigung der erwähnten, prozentualen Korrektur zur Angleichung der Systeme BESA und RAI/RUG ergäbe dies eine Tarifreduktion von 19,3% für BESA (Version LK2005) bzw. 8,3% bei RAI/RUG. Bei einer teilweisen Berücksichtigung dieser Senkung im Umfang von einem Drittel ergeben sich im 2012 folgende Tarifanpassungen: Anpassung an Angleichung der Gesamteffekt Berücksichtigung Tarife nach Art. 7a Instrumente BESA und für 2012 im Umfang Abs. 3 KLV total RAI/RUG (nationale von 1⁄3 des (Studie Nabholz) Steuerungsgruppe) Gesamteffekts BESA LK2005 –17,3% –2% –19,3% –6,4% RAI/RUG –17,3% +9% –8,3% –2,8%

b. Bei den ambulanten Spitexleistungen führt eine Angleichung an die Tarife nach Art. 7a Abs. 1 KLV hingegen zu einer Tariferhöhung. Bei einer teilweisen Berücksichtigung dieser Erhöhung im Umfang von einem Drittel ergibt sich im 2012 folgende Tarifangleichung: Tarife 2011 Tarife Differenz Erhöhung 2012 nach Art. 7a (1⁄3 der Differenz) (in Franken) Abs. 1 KLV Massnahmen der Abklärung 70.00 79.80 9.80 3.25 und Beratung Massnahmen der Untersuchung 65.00 65.40 0.40 0.15 und Behandlung Massnahmen der Grundpflege 51.40 54.60 3.20 1.05 c. Bei den freipraktizierenden Pflegefachpersonen erfolgt die Vergütung bisher nach dem erwähnten Einzelleistungssystem mittels Taxpunk- ten, das nicht mit dem System nach Art. 7a Abs. 1 KLV vereinbar ist. Demgegenüber verlangen das Bundesamt für Statistik und die Finan- zierung der Restkosten durch die öffentliche Hand die Zuteilung der Leistungen nach dem System der KLV. Vor diesem Hintergrund sind die ambulanten Leistungen der freipraktizierenden Pflegefachperso- nen ab dem 1. Januar 2012 nach derselben Methodik und denselben Tarifen wie ambulante Spitexleistungen abzurechnen.

F. Da sich im Übrigen für Spitex und Pflegeheime die bisherigen Modalitäten bewährt haben und weder Leistungserbringer noch Versi- cherer eine Änderung der bisherigen Praxis beantragt haben, sind diese für das Jahr 2012 unverändert weiterzuführen.

G. Erst wenn die schweizweiten Grundlagen dafür vorliegen, wird der Regierungsrat über die Angleichung der Tarife an die Pflegebei- träge gemäss KLV für das Jahr 2013 befinden können.

H. Wie erwähnt ist gemäss Urteil des Bundesverwaltungsgerichts gegen Beschlüsse der Kantonsregierung nach Abs. 2 der Übergangs- bestimmungen zur Änderung der Pflegefinanzierung kein Rechtsmittel gegeben, weshalb sich eine Rechtsmittelbelehrung erübrigt.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Für das Jahr 2012 werden die Pauschalen der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung für Pflegepflichtleistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 des Krankenversicherungsgesetzes in den auf der Zürcher Pfle- geheimliste aufgeführten Institutionen mit Standort im Kanton Zürich wie folgt festgesetzt: in Franken BESA-Stufe 1 19.20 BESA-Stufe 2 38.35 BESA-Stufe 3 62.25 BESA-Stufe 4 76.75 Tages- und Nachtheime 42.10 RAI/RUG-Stufe 00 (0 Minuten) 00.00 RAI/RUG-Stufe 01 (21–40 Minuten) 24.30 RAI/RUG-Stufe 02 (41–60 Minuten) 28.20 RAI/RUG-Stufe 03 (61–80 Minuten) 39.85 RAI/RUG-Stufe 04 (81–100 Minuten) 56.40 RAI/RUG-Stufe 05 (101–120 Minuten) 71.95 RAI/RUG-Stufe 06 (121–140 Minuten) 80.70 RAI/RUG-Stufe 07 (141–160 Minuten) 92.40 RAI/RUG-Stufe 08 (161–180 Minuten) 103.10 RAI/RUG-Stufe 09 (181–200 Minuten) 118.65 RAI/RUG-Stufe 10 (201–240 Minuten) 142.00 RAI/RUG-Stufe 11 (241–280 Minuten) 162.40 RAI/RUG-Stufe 12 (über 280 Minuten) 243.10 Die für das Jahr 2011 festgelegten Tarifmodalitäten für Pflegeheime gelten für das Jahr 2012 unverändert weiter.

II. Für das Jahr 2012 werden die Pauschalen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Pflegepflichtleistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 des Krankenversicherungsgesetzes für ambulante Pfle- geleistungen von Spitex-Organisationen sowie von freipraktizierenden Pflegefachpersonen mit Zulassung im Kanton Zürich wie folgt festge- setzt: in Franken Massnahmen der Abklärung und Beratung 73.25 Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 65.15 Massnahmen der Grundpflege 52.45 Die für das Jahr 2011 festgelegten Tarifmodalitäten für Spitex- Organisationen gelten für das Jahr 2012 unverändert sowohl für Spitex- Organisationen als sinngemäss auch für freipraktizierende Pflegefach- personen.

III. Veröffentlichung von Dispositiv I und II im Amtsblatt.

IV. Mitteilung an tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, Postfach 2018, 8021 Zürich (E), Curaviva Kanton Zürich, Schärenmoosstrasse 77, 8052 Zürich (E), den Spitex Verband Kanton Zürich, Zypressenstrasse 76, 8004 Zürich (E), den Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SBK, Sektion Zürich/Glarus/Schaffhausen, Bahnstrasse 25, 8603 Schwerzenbach (E), den Gemeindepräsidenten- Verband des Kantons Zürich, Postfach 2336, 8022 Zürich (E), die Stadt Zürich, Gesundheits- und Umweltdepartement, Postfach 3251, 8021 Zü- rich (E), die Stadt Winterthur, Departement Soziales, Lagerhausstrasse 6, 8402 Winterthur (E), sowie an die Direktion der Justiz und des Innern, die Sicherheitsdirektion und die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der stv. Staatsschreiber:

Hösli