Postulat Lorenz Schmid, Männedorf, betreffend «Peer Audits» zur Indikationsqualität, Stellungnahme

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich KR-Nr. 78/2018

Sitzung vom 6. Juni 2018

516. Postulat («Peer Audits» zur Indikationsqualität)

Erwägungen

Kantonsrat Lorenz Schmid, Männedorf, hat am 19. März 2018 folgendes Postulat eingereicht: Die Regierung wird beauftragt, Spitäler mit Leistungsaufträgen gemäss dem Spitalplanungs- und Finanzierungsgesetz (SPFG), bezüglich Indika- tionsqualität zu auditieren, oder durch die entsprechenden Fachgesell- schaften auditieren zu lassen. Die im entsprechenden Jahr verfassten Auditberichte sind im Jahresbericht Gesundheitsversorgung «Akutsoma- tik Rehabilitation Psychiatrie» zu veröffentlichen. Begründung: Die Indikationsqualität definiert sich aufgrund der Angemessenheit und Notwendigkeit von medizinischen Behandlungen (entsprechend dem Z der WZW Kriterien.) Die Indikationsqualität reflektiert erstens, ob eine Intervention aus medizinischen Gründen zu erfolgen hat oder nicht, zwei- tens, ob aufgrund der Begleiterkrankungen und des Allgemeinzustands des Patienten das Risiko betreffend Überleben und Überlebensqualität positiv zu bewerten ist und drittens, welche Disziplin die Behandlung durchzuführen hat. Die Behandlungs- und die Prozessqualität sind bereits heute feste Be- standteile des Qualitätsmanagements der Zürcher Spitäler. Deren Min- deststandards werden von allen Zürcher Spitälern mehr oder minder gut erfüllt. Im Gegensatz dazu ist die Indikationsqualität in den heutigen Qualitätsmanagements für stationäre Leistungen unserer Spitäler nicht oder nur im Ansatz abgebildet. Dieser Umstand ist bedenklich, ist doch die Indikationsqualität ein wichtiger Faktor für die Mengensteuerung so- wie für sinnvolle medizinische Leistungen, somit ein wichtiger Faktor für eine gute Output-Qualität stationärer Behandlungen. International und national anerkannte Kriterien zur Bestimmung der Indikationsqualität existieren vorerst nur für wenige medizinische Inter- vention, wie z. B. für kardio-chirurgische Eingriffe. Für medizinische In­terventionen mit heute noch fehlenden international und national an- erkannten Kriterien zeigen internationale Erfahrungen, dass Benchmark «Peer-Audits» die Indikationsqualität deutlich erhöhen, die Qualität und Patientenzufriedenheit steigern sowie zu deutlichen Kosteneinsparun- gen führen. Der Regierungsrat ist aufgefordert, solche «Peer Audits» durchzufüh- ren oder als Auftrag an die entsprechenden medizinischen Fachgesell- schaften durchführen zu lassen.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Zum Postulat Lorenz Schmid, Männedorf, wird wie folgt Stellung genommen:

A. Ausgangslage Anhand der Indikationsqualität wird die Angemessenheit und Not- wendigkeit medizinischer Interventionen beurteilt. Eine Intervention ist dann angemessen, wenn der medizinische Nutzen für die Patientin oder den Patienten grösser ist als das medizinische Risiko. Notwendig ist eine Intervention, wenn sie der Patientin oder dem Patienten aus wissenschaft- lichen und sozialethischen Gründen empfohlen und angeboten werden sollte. Die nachfolgenden Ausführungen zeigen auf, dass dem Thema Ver- sorgungsqualität im Allgemeinen und auch der Indikationsqualität im Besonderen im Kanton Zürich bereits heute grosse Bedeutung zugemes- sen wird, wie die vielfältigen, seitens der Leistungserbringer getroffenen Massnahmen belegen, die zum Teil hoheitlich angeordnet sind, zum Teil von den Spitälern aus eigenem Antrieb ergriffen werden. Alle diese Mass- nahmen finden sich wieder in der umfassenden Qualitätsstrategie der sta- tionären Versorgung im Kanton Zürich, welche die Gesundheitsdirektion in Zusammenarbeit mit verschiedenen Akteuren des Gesundheitswesens erarbeitet hat (vgl. nachfolgend Abschnitt C). Zur Verbesserung der Indikationsqualität im medizinischen Alltag gibt es verschiedene mögliche Massnahmen: Eine erste ist die Einrichtung von Indikationsboards. In solchen Boards werden in Anwesenheit von Fach- ärztinnen und Fachärzten unterschiedlicher Disziplinen die Kranken- geschichte der einzelnen Patientin und des einzelnen Patienten in der Ge- samtschau mit diagnostischen Resultaten besprochen. Dabei werden alle medizinisch-objektiven Fakten sowie soziale Aspekte der Patientin oder des Patienten dargelegt und erörtert. Ziel ist es, dass die Fachpersonen auf diese Weise gemeinsam die für die Patientin oder den Patienten beste Behandlung in der dafür geeigneten medizinischen Disziplin bestimmen. Die in den Indikationsboards erarbeitete Entscheidung wird anschlies- send durch die fallführende Ärztin oder den fallführenden Arzt mit der Patientin oder dem Patienten besprochen und – sofern sie oder er zu- stimmt – deren Umsetzung in die Wege geleitet. Indikationsboards haben aber nicht nur Vor-, sondern auch Nachteile: In der Regel wird die Indi- kation für eine Untersuchung oder Behandlung eines Krankheitsbildes im direkten Dialog zwischen Ärztin bzw. Arzt und Patientin bzw. Patient

festgelegt. Wird dieses Vorgehen zunehmend durch Indikationsboards ersetzt, besteht die Gefahr, dass die eigenständige und eigenverantwort- liche Indikationsstellung bei der behandelnden Ärztin bzw. beim behan- delnden Arzt verloren geht. Die Boards führen zudem zu einer enormen Kostenausweitung und eignen sich im Grunde nur für komplexe und in- terdisziplinäre Erkrankungen. Nur in diesem Fall profitiert die Patientin oder der Patient von verschiedenen fachspezifischen Aspekten und deren Abwägung ge­geneinander. Eine andere Möglichkeit zur Verbesserung der Indikationsqualität ist die Durchführung von sogenannten Peer-Reviews oder Peer-Audits (im Folgenden wird der Begriff Peer-Review verwendet, da er geläufiger ist). Dabei reflektieren Ärztinnen und Ärzte sowie andere Gesundheitsfach- personen ihr medizinisches und pflegerisches Handeln im Austausch mit Fachkolleginnen und -kollegen. Das Verfahren ermöglicht es, Wissen aus- zutauschen und voneinander zu lernen. Auffälligkeiten werden in Einzel- fallbetrachtungen im kollegialen Dialog auf Qualitätsaspekte geprüft.

B. Situation im Kanton Zürich Bereits im Rahmen der Spitalplanung 2012 definierte der Regierungs- rat für die Listenspitäler verschiedene Anforderungen bezüglich des Ge- samtqualitätsmanagements (RRB Nr. 1134/2011). Alle Listenspitäler wur- den verpflichtet, über schriftliche Konzepte hinsichtlich Qualitätssiche- rung, Patientenversorgung, Notfall, Hygiene und Grippeimpfung usw. zu verfügen. Weiter bestehen in Abhängigkeit von den jeweiligen Leistungs- aufträgen Vorschriften hinsichtlich des notwendigen Fachpersonals oder zu Mindestfallzahlen. Seit 2012 gibt es für die Listenspitäler auch beson- dere Anforderungen im Bereich der Indikationsqualität: So müssen sie in gewissen medizinischen Fachgebieten obligatorische interdisziplinäre Indikationsboards abhalten, z. B. Tumorboards in der Onkologie und in der Viszeralchirurgie oder Indikationsboards in der Gefässchirurgie und in der Kardiologie. 2015 führten die Listenspitäler mit Leistungsauftrag Herzchirurgie zudem das Qualitätsmonitoring der Fachgesellschaft Herz- chirurgie ein (RRB Nr. 799/2014). Dieses diente als Vorlage für das in der Folge aufgebaute Qualitätscontrolling in der Herzchirurgie. Auf den 1. Januar 2018 sodann erklärte der Regierungsrat für verschie- dene Fachbereiche (Angiologie, Gefässchirurgie, Orthopädie, Gynäkolo- gie und Urologie) ein Qualitätscontrolling für obligatorisch, das Peer-Re- views umfasst (RRB Nr. 746/2017). Im Rahmen dieses Qualitätscontrol- lings werden fachspezifische Kriterien der Indikationsqualität definiert und deren Erfassung in facheigenen Registern sichergestellt. Einmal pro

Jahr werden die erzielten Behandlungsergebnisse an einer gemeinsamen Veranstaltung der betroffenen Spitäler in Anwesenheit von Vertrete- rinnen und Vertretern der Gesundheitsdirektion besprochen (das ist der eigentliche Peer-Review-Vorgang). Dabei werden national und interna- tional anerkannte Kriterien der Indikationsqualität berücksichtigt und mit der aktuellen nationalen und internationalen Literatur verglichen. Um die Indikationsqualität weiter zu verbessern, sieht die Gesundheitsdirek- tion im Rahmen der Spitalplanung 2022 eine Ausdehnung der Verpflich- tung zum Qualitätscontrolling auf andere Fachrichtungen vor. Auf freiwilliger Grundlage sind im Kanton Zürich zudem bereits acht Listenspitäler der Initiative Qualitätsmedizin beigetreten (IQM, www. initiative-qualitaetsmedizin.de). In dieser Vereinigung engagieren sich Spi- täler aus Deutschland und der Schweiz für mehr medizinische Qualität bei der Behandlung ihrer Patientinnen und Patienten. Die IQM führt Peer-­ Reviews in Spitälern durch, die sich selber mit eigenen Fragestellungen anmelden. Vor Ort erfolgt in einer Selbst- und Fremdbewertung die struk- turierte Analyse der Behandlungsprozesse anhand ausgewählter Fälle. Mögliche Schwachstellen in den Abläufen, Strukturen und Schnittstellen werden geprüft und im kollegialen Dialog zwischen Chefärztinnen und Chefärzten sowie Pflegefachpersonen des Spitals und des Peer-Teams erörtert. Die identifizierten Verbesserungspotenziale dienen danach als Diskussionsgrundlage für die Verbesserung der medizinischen Behand- lungsqualität. Das Ziel besteht darin, einen kontinuierlichen internen Verbesserungsprozess und eine offene Lern- und Sicherheitskultur in den teilnehmenden Spitälern zu etablieren. Zur Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversor- gung überprüft die Gesundheitsdirektion zudem periodisch, ob die Quali- tätsanforderungen in den Listenspitälern eingehalten werden. 2013 wurde in sämtlichen Listenspitälern nachgeprüft, inwiefern die Anforderungen an die Personalqualifikationen und -verfügbarkeiten erfüllt werden. Da- bei zeigte sich, dass die Listenspitäler die Qualitätsanforderungen nicht wie vom Postulanten unterstellt «mehr oder minder» einhalten, sondern dass die Qualitätsanforderungen in allen Listenspitälern gut bis sehr gut etabliert sind. Die Ergebnisse wurden auf der Website der Gesundheits- direktion publiziert. Sie zeigen einen hohen Erfüllungsgrad von gesamt- haft 94,4% (92,5% im Bereich Akutsomatik, 93,3% im Bereich Psychia- trie und 97,7% in der Rehabilitation; https://gd.zh.ch → Behörden & Politik → Qualität in Listenspitälern → Qualitätscontrolling).

2016 führte die Gesundheitsdirektion in den Listenspitälern zudem ein Qualitäts-Audit zu den Zwischenfallmeldesystemen CIRS durch, das zu Interventionen bei einzelnen Spitälern wegen ungenügender Resultate führte. Bei einer Nachkontrolle wiesen alle Listenspitäler zufriedenstel- lende bis sehr gute Ergebnisse auf.

C. Qualitätsstrategie 2017–2022 Um alle diese Aktivitäten der Spitäler und Vorgaben des Kantons zu bündeln, zu koordinieren und unter einem gemeinsamen Dach zusam- menzufassen, erarbeitete die Gesundheitsdirektion in einem partner- schaftlichen Projekt zusammen mit dem Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) und weiteren Partnern des Gesundheitswesens (Klinik Hirslan- den, RehaClinic, Clienia-Gruppe, Chefärzte-Gesellschaft des Kantons Zürich, Patientenstelle Zürich sowie Einkaufsgemeinschaft HSK) die «Qualitätsstrategie der stationären Versorgung im Kanton Zürich 2017– 2022». Sie hat – bei einem Zeithorizont von sechs Jahren – zum Ziel, die Versorgungsqualität in der Zürcher Spitallandschaft weiterzuentwickeln und die Qualitätskultur in der Gesundheitsversorgung zu stärken. Sie schafft dafür den Rahmen und setzt die Prioritäten für künftige Aktivi- täten zur Steigerung der Versorgungsqualität. Sie wendet sich in erster Linie an Fachpersonen des Gesundheitswesens, aber auch an andere in- teressierte Kreise. In der Qualitätsstrategie wird die Versorgungsqualität im Zürcher Gesundheitswesen aus folgenden Perspektiven betrachtet: – Gesellschaftliche Perspektive: Versorgung der Bevölkerung; – Institutionelle Perspektive: Organisatorische Umsetzung; – Professionelle Perspektive: Expertise als Garant für Qualität gegen- über Patientinnen und Patienten; – Patientenperspektive: Indikationsqualität, Behandlungs- und Ergeb- nisqualität, Selbstbestimmung, Sicherheit und Koordination. Die Qualitätsstrategie gilt für die stationäre Versorgung, aber auch für die Schnittstellen zur vor- und nachgelagerten Versorgung, also für die ganze Behandlungskette. Sie besteht aus einer Vision und vier strategi- schen Grundsätzen. In diesen Grundsätzen sind Ziele definiert, von denen wiederum die konkreten Aktivitäten abgeleitet werden, die zur Verwirk- lichung der Vision beitragen. Die vier strategischen Grundsätze lauten: – Qualität als Führungsaufgabe; – Transparenz & Qualitätswettbewerb fördern; – Patientenorientiert behandeln; – Systemgrenzen überwinden. Die Qualitätsstrategie ist einsehbar unter https://gd.zh.ch → Behör- den & Politik → Qualität in Listenspitälern → Qualitätsstrategie.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Zürcher Lis- tenspitäler im Rahmen der erteilten Leistungsaufträge bereits heute in verschiedenen Fachgebieten zur Durchführung von interdisziplinären Indikationsboards und Peer-Reviews verpflichtet sind. Eine Ausdehnung dieser Verpflichtungen auf weitere Fachgebiete ist punktuell, d. h. dort geplant, wo es für den Patientennutzen gewinnbringend ist. Der Indika- tionsqualität kommt in den Zürcher Listenspitälern allgemein ein gros- ser Stellenwert zu. Aus all diesen Gründen beantragt der Regierungsrat dem Kantonsrat, das Postulat KR-Nr. 78/2018 nicht zu überweisen.

II. Mitteilung an die Mitglieder des Kantonsrates und des Regierungs- rates sowie an die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin: Kathrin Arioli