Krankenversicherung, Sammelbeschluss Juni 2017, hoheitliche Tarifgenehmigungen

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

1. Universitätsspital Stationäre Akutsomatik, 111 400 11 200 2012 bis 2013 Zürich und CSS Basisfallwert, Universitäts- 11 020 2014 bis 2015 spital Zürich 10 880 2016 10 870 ab 2017 A. Ausgangslage Auszug aus dem Protokoll

2. Klinik Lengg AG Stationäre Akutsomatik, 211 400 211 613 2017 537. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

und CSS Basisfallwert, Klinik Lengg Sitzung vom 14. Juni 2017

ertragsneutrale 2018 Umrechnung des Tarifs 2017 Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

3. Uroviva Klinik AG Stationäre Akutsomatik, 9 364 9450 ab 2016 und tarifsuisse Basisfallwert, Uroviva Klinik für Urologie des Regierungsrates des Kantons Zürich

4. Sozialwerke Stationäre akutsomatische keine Regelung gemäss ab 2017 Pfarrer Sieber Versorgung Abhängigkeits- Publikumspreis Sammelbeschluss Juni 2017)

und CSS kranker, Verrechnung der SL von Medikamenten gegen Hepatitis C, Sune-Egge 1 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2012 (RRB Nr. 1493/2011). 2 Die Basisfallwerte sind aufgrund der Änderungen der SwissDRG-Tarifstruktur-Versionen (Version 5 auf Version 6) nicht direkt vergleichbar. Ins- gesamt sinkt die Vergütung pro Fall. den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

5. Universitätsklinik Balgrist Stationäre Rehabilitation, Tagespauschalen, und tarifsuisse Universitätsklinik Balgrist Paraplegie 1373 1500 vom 1. Juli 2016 bis 31. Dezember 2016 1462 ab 2017 Muskuloskelettale Rehabilitation 515 525 ab 1. Juli 2016

6. Klinik Lengg AG und CSS Stationäre Rehabilitation, Tagespauschale, 790 807 ab 2017 Klinik Lengg

7. GUD und HSK Stationäre Psychiatrie, Tagespauschale, 625 630 2017 Suchtbehandlung Frankental

8. Privatklinik Bethanien, Paramedizinische ambulante Leistungen, Vertrag mit zahl- zum Teil ab 2016 –2– Privatklinik Lindberg Taxpunktwerte, Privatkliniken Bethanien reichen Pauschalen geringfügige und HSK und Lindberg Tariferhöhungen

9. GD, Clienia Schlössli, TARMED, 0.89 0.89 ab 2017 Sanatorium Kilchberg Taxpunktwert, PUK, ipw Clienia Schlössli und tarifsuisse und Sanatorium Kilchberg

10. GD, Clienia Schlössli, TARMED, 0.89 0.89 2017 Sanatorium Kilchberg Taxpunktwert, PUK, ipw, Clienia Schlössli und HSK und Sanatorium Kilchberg

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

11. GD, Clienia Schlössli, TARMED, 0.89 0.89 ab 2017 Sanatorium Kilchberg Taxpunktwert, PUK, ipw, Clienia Schlössli und CSS und Sanatorium Kilchberg

12. Hirslanden AG und CSS TARMED, 0.89 0.89 ab 2017 Taxpunktwert, Klinik Hirslanden und Klinik Im Park

13. Privatklinik Bethanien, TARMED, 0.89 0.89 ab 2016 Privatklinik Lindberg Taxpunktwert, Privatkliniken Bethanien und HSK und Lindberg

14. Klinik Pyramide am See TARMED, 0.89 0.89 ab 2016 und HSK Taxpunktwert, Klinik Pyramide am See Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad 1.0 ipw Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Clienia Schlössli Clienia Schlössli AG Sanatorium Kilchberg Sanatorium Kilchberg AG GD Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich SL Spezialitätenliste GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich SwissDRG DRG = Diagnosis Related Groups HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft der Helsana Versicherungen AG, Sanitas tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer Grundversicherungen AG und KPT Krankenkasse AG bzw. Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer

Im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarif- verträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob der Tarifver- trag mit dem Gesetz in Einklang steht. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirt- schaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern ein Ermessens- spielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientie- ren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preis- überwachungsgesetz). Die Preisüberwachung hat auf entsprechende Stel- lungnahme verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind zudem diejenigen Orga- nisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patienten- schutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen (DVSP) haben sich innert der gesetzten Fristen nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die Grundsätze für die Ermittlung eines effizien- ten Spitals sind vom Regierungsrat mit den Beschlüssen Nrn. 278/2013 (Akutsomatik), 462/2014 (Palliative Care, Versorgung Abhängigkeitskran- ker und Rehabilitation) und 501/2014 (Psychiatrie) festgelegt worden. Diese Grundsätze sind – insbesondere zur Ermittlung einer effizienten Leistungserbringung eines nichtuniversitären Spitals – vom Bundesver- waltungsgericht geschützt worden. Dieses hat zudem festgehalten, dass für die Einführungsphase der neuen Spitalfinanzierung Tarife nach Swiss- DRG genehmigungsfähig sind, die auf der Grundlage der Zürcher Fall- kosten einem Perzentilwert von 40 oder tiefer entsprechen. Das Bundes- verwaltungsgericht hat sich aber bis anhin nicht auf ein einheitliches Sys-

tem zur Tariffindung festgelegt. Für akutsomatische Spitäler hat die Ge- sundheitsdirektion folgende Werte ermittelt bzw. festgelegt, an denen sich die Tarife der Spitäler im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG zu orientieren haben: Tarifjahr 2012 2013 2014 2015 ab 2016 Spitäler mit Notfallstation (Fr.) 9 480 9 420 9 423 9 564 9 650 Spitäler ohne Notfallstation (Fr.) 9 280 9 220 9 223 9 364 9 450 Geburtshäuser (Fr.) keine Benchmarkzahlen vorhanden 9 136 Ausgewählte Endversorger- 11 300 spitäler Erwachsene (Fr.) keine schweizweit aktualisierten Universitätsspitäler und 12 800 Benchmarkzahlen vorhanden Kliniken Kinder (Fr.)

Bei der Ermittlung des effizienten Spitals ist auch die Mengen- und Kostenentwicklung zu berücksichtigen. Vor diesem Hintergrund sind die vereinbarten und vorliegend zur Ge- nehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen auf ihre Geset- zeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten ge- prüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Ver- gleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Plausibilität der Zu- und Abschläge für Mehr- und Minderleistungen, wie beispielsweise das Fehlen einer anerkannten Notfallstation, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarifanpassung, wobei den Parteien bei Tarifverein- barungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht.

Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären und des am- bulanten Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zuste- henden Ermessensspielraums und erfüllen die genannten Kriterien. Jeden- falls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife für stationäre Leistungen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungs- erbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen bzw. die Tarife für ambulante Leistungen nicht mit dem Gesetz und dem Gebot von Wirt- schaftlichkeit und Billigkeit im Sinne von Art. 46 KVG in Einklang stehen. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife tragen der Kosten- und Men- genentwicklung Rechnung. Deren Auswirkungen auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind sowohl vom Budget 2017 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, sowie Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung) als auch vom KEF 2017–2020 abgedeckt. Die vereinbarten Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der CSS Kran- ken-Versicherung AG (einschliesslich INTRAS Kranken-Versiche- rung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) betreffend akutsomati- sche, stationäre Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2012.

2. Vertrag zwischen der Klinik Lengg AG und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG (einschliesslich INTRAS Kranken-Versicherung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) betreffend akutsomatische, statio- näre Leistungen nach SwissDRG der Klinik Lengg vom 1. Januar 2017 bis 31. Dezember 2018.

3. Vertrag zwischen der Uroviva Klinik AG und der tarifsuisse ag be- treffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach SwissDRG der Uroviva Klinik für Urologie ab 1. Januar 2016.

4. Vertrag zwischen den Sozialwerken Pfarrer Sieber und der CSS Kran- ken-Versicherung AG (einschliesslich INTRAS Kranken-Versiche- rung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) betreffend stationäre akutsomatische Versorgung Abhängigkeitskranker (Verrechnung von Medikamenten gegen Hepatitis C) des Sune-Egge ab 1. Januar 2017.

5. Vertrag zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der tarifsuisse ag betreffend rehabilitative, stationäre Leistungen ab 1. Juli 2016.

6. Vertrag zwischen der Klinik Lengg AG und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG (einschliesslich INTRAS Kranken-Versicherung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) betreffend rehabilitative, statio- näre Leistungen der Klinik Lengg ab 1. Januar 2017.

7. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich und der Einkaufsgemeinschaft HSK (Einkaufsgemein- schaft der Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG und KPT Krankenkasse AG bzw. Einkaufsgemeinschaft HSK AG) betreffend psychiatrische, stationäre Leistungen der Suchtbehandlung Frankental vom 1. Januar 2017 bis 31. Dezember 2017.

8. Vertrag zwischen der Privatklinik Bethanien und der Privatklinik Lindberg einerseits und der Einkaufsgemeinschaft HSK anderseits be- treffend Vergütung von ambulanten paramedizinischen, zahnärztli- chen und nicht ärztlichen Leistungen ab 1. Januar 2016.

9. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, der Clienia Schlössli AG und der Sanatorium Kilchberg AG einerseits und der tarifsuisse ag anderseits betreffend TARMED-Taxpunktwert der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, der Psy- chiatrischen Universitätsklinik Zürich, des Sanatoriums Kilchberg und der Clienia Privatklinik Schlössli ab 1. Januar 2017.

10. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, der Clienia Schlössli AG und der Sanatorium Kilchberg AG einerseits und der Einkaufsgemeinschaft HSK anderseits betreffend TARMED-Tax- punktwert der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unter- land, der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, des Sanatoriums Kilchberg und der Clienia Privatklinik Schlössli vom 1. Januar 2017 bis 31. Dezember 2017.

11. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, der Clienia Schlössli AG und der Sanatorium Kilchberg AG einerseits und der CSS Kranken-Versicherung AG (einschliesslich INTRAS Kran- ken-Versicherung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) anderseits betreffend TARMED-Taxpunktwert der Integrierten Psychiatrie Win- terthur – Zürcher Unterland, der Psychiatrischen Universitätskli- nik Zürich, des Sanatoriums Kilchberg und der Clienia Privatklinik Schlössli ab 1. Januar 2017.

12. Vertrag zwischen der Hirslanden AG und der CSS Kranken-Versiche- rung AG (einschliesslich INTRAS Kranken-Versicherung AG, Arco- sana AG sowie Sanagate AG) betreffend TARMED-Taxpunktwert der Klinik Hirslanden und der Klinik Im Park ab 1. Januar 2017.

13. Vertrag zwischen der Privatklinik Bethanien und der Privatklinik Lind- berg einerseits und der Einkaufsgemeinschaft HSK anderseits betref- fend TARMED-Taxpunktwert ab 1. Januar 2016.

14. Vertrag zwischen der Klinik Pyramide am See und der Einkaufsge- meinschaft HSK betreffend TARMED-Taxpunktwert ab 1. Januar 2016. II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwer- deschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. III. Dispositiv I und II werden im Amtsblatt veröffentlicht. IV. Mitteilung an folgende Parteien, je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder (E): – Clienia Schlössli AG, Schlösslistrasse 8, 8618 Oetwil am See – CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6005 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (GUD), Walchestrasse 31, Postfach 325, 8021 Zürich – Hirslanden AG, Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich – Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, Wieshofstrasse 102, Postfach 144, 8408 Winterthur – Klinik Lengg AG, Bleulerstrasse 60, 8008 Zürich – Klinik Pyramide am See, Bellerivestrasse 34, 8034 Zürich – Privatklinik Bethanien, Toblerstrasse 51, 8044 Zürich – Privatklinik Lindberg, Schickstrasse 11, 8400 Winterthur – Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Lenggstrasse 31, Postfach 1931, 8032 Zürich

– Sanatorium Kilchberg AG, Alte Landstrasse 70, 8802 Kilchberg – Sozialwerke Pfarrer Sieber, Hohlstrasse 192, 8004 Zürich – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, Postfach 2018, 8021 Zürich – Universitätsklinik Balgrist, Forchstrasse 340, 8008 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Uroviva Klinik AG, Zürichstrasse 5, 8180 Bülach – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi