Pflegefinanzierung, Tarife 2013, Festlegung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 15. August 2012

800. Pflegefinanzierung (Festlegung der Tarife für das Jahr 2013)

Erwägungen

A. Ausgangslage Am 13. Juni 2008 verabschiedete die Bundesversammlung das Bundes- gesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung (AS 2009, 3517). Das Gesetz trat am 1. Januar 2011 in Kraft. Die Neuordnung betrifft hauptsächlich die Finanzierung der Pflegeleistungen der Pflegeheime und der spitalexternen Krankenpflege. Neu gilt eine Beschränkung der Finanzierungspflicht der Krankenversicherer. Deren Beiträge an die Pflegeleistungen werden vom Bund für die ganze Schweiz einheitlich festgelegt. Zudem können auch die Bezügerinnen und Bezüger von Pflegeleistungen in begrenztem Umfang an den Pflegekosten beteiligt werden. Die Restfinanzierung ist von den Kantonen zu regeln. Die Um- setzung der Neuordnung der Pflegefinanzierung für den Kanton Zürich wurde mit dem Pflegegesetz vom 27. September 2010 (LS 855.1), das am 1. Januar 2011 in Kraft trat, geregelt. Gemäss Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 2008 (KVG; SR 832.10) hat der Regierungsrat die bei Inkrafttreten der neuen Pflegefinanzierung geltenden Tarife und Tarifverträge innert dreier Jahre an die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflege- leistungen anzugleichen. Sowohl für die Pflegetarife nach geltendem Recht als auch für die Beiträge der Krankenversicherer an die Pflege- leistungen nach künftigem Recht wird gemäss Art. 7 Abs. 1 der Verord- nung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) zwischen folgenden Leistungserbringern unterschieden: a. Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (freiberufliche Pflegefach- personen) b. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex- Organisationen) c. Pflegeheime Für die am 1. Januar 2011 in Kraft getretene neue Pflegefinanzierung hat der Bundesrat in Art. 7a Abs. 1 KLV die ab 2014 schweizweit gelten- den Beiträge der Versicherer für ambulante Leistungserbringer (Spitex und freiberufliche Pflegefachpersonen) und in Abs. 3 für Pflegeheime festgesetzt (vgl. nachfolgend lit. D, 2. Tabelle, Spalte 3). Für in Tages- und

Nachtstrukturen erbrachte Pflegeleistungen hat der Versicherer dieselben Beiträge wie für Pflegeheime zu übernehmen (Abs. 4). Vorbehalten bleibt die eingangs erwähnte Übergangsfrist von drei Jahren bis Ende 2013 zur Angleichung der bei Inkrafttreten der neuen Pflegefinanzierung geltenden Tarife und Tarifverträge.

B. Tarife 2011 und 2012 Mit Beschluss Nr. 652/2010 legte der Regierungsrat gestützt auf Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur neuen Pflegefinanzierung fest, dass die Ende 2010 geltenden Tarife und Tarifmodalitäten zur Abgeltung der Pflegepflichtleistungen durch die Krankenversicherer für alle Leis- tungserbringer von Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG für das Jahr 2011 unverändert weiter gelten. Dagegen wurde von santé- suisse Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht erhoben. Das Gericht trat mit Urteil C_4131/10 vom 9. September 2011 auf die Beschwerde nicht ein mit der Begründung, dass kein Rechtsmittel gegen die vom Regierungsrat gestützt auf Abs. 2 der Übergangsbestimmungen fest- gelegten Pflegetarife gegeben sei. Entsprechend wurden 2011 die mit vorerwähntem Regierungsratsbeschluss festgelegten Tarife angewen- det. Für 2012 setzte der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1233/2011 für Pflegeheime gegenüber dem Vorjahr tiefere Tarife fest, wobei die bishe- rigen Tarifstrukturen beibehalten wurden. Für Spitex-Organisationen und freiberufliche Pflegefachpersonen wurden gegenüber dem Vorjahr erhöhte Tarife festgelegt. Mit der erwähnten Tarifsenkung bzw. -erhö- hung ergab sich, gestützt auf Hochrechnungen, insgesamt eine Anglei- chung um einen Drittel der Differenz zwischen dem Tarifvolumen gemäss Pflegetarife 2010 und dem Tarifvolumen, das sich, gestützt auf die ab 2014 zwingend geltenden Pflegetarife des Bundesrates, ergibt.

C. Anpassung an die vom Bundesrat vorgegebenen Tarifstrukturen für Pflegeheime In den Zürcher Pflegeheimen wird der Pflegebedarf bisher mit den Systemen BESA (BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem; Version LK2005) oder RAI/RUG (Resident Assessment Instrument / Ressource Utilization Groups) ermittelt. Die hierbei angewendeten unterschiedlichen Pflegetarife können nicht ohne Weiteres in das vom Bund nach zeitlichem Pflegebedarf abgestufte Beitragssystem über- geführt werden. Vor diesem Hintergrund befassten sich die Krankenversicherer, die Leistungserbringer, die Schweizerische Konferenz der kantonalen Ge- sundheitsdirektorinnen und -direktoren und das Bundesamt für Ge-

sundheit seit September 2009 im Rahmen des Projekts zur «Herstellung der Kompatibilität der Pflegebedarfsinstrumente» damit, die in der Schweiz angewandten Erfassungsinstrumente in den Pflegeheimen (BESA, RAI/RUG und PLAISIR) bezüglich Erfassung der Pflegeminu- ten schweizweit anzugleichen. Im Rahmen der nationalen Projektarbei- ten wurde festgestellt, dass das BESA-System (Version LK2005) für dieselben Leistungen einen höheren Pflegebedarf in «Minuten» als das RAI/RUG-System aufweist, weshalb eine Angleichung dieser beiden Pflegebedarfssysteme unumgänglich ist. Am 31. August 2011 konnte in der nationalen Steuerungsgruppe eine Grundsatzeinigung über die Angleichung der beiden Pflegebedarfs- systeme BESA (Version LK2005) und RAI/RUG erzielt werden, wonach die in den Systemen hinterlegten Minutenwerte beim System RAI/RUG um 9% nach oben und beim BESA-System (Version LK2005) um 2% nach unten anzupassen sind. Sodann wurde festgehalten, dass der BESA-Systemanbieter für die Version des neuen Leistungskataloges (Version LK2010) Massnahmen zu ergreifen habe, damit die Umstellung von der alten Version LK2005 auf die neue Version LK2010 kosten- neutral erfolge könne. Da die für die Umsetzung benötigten Umrech- nungstabellen im September 2011 noch nicht vollständig vorlagen, wurde für die Tarife 2012 noch keine Anpassung an die vom Bundesrat vorgegebenen Tarifstrukturen vorgenommen. Am 23. Mai 2012 verabschiedete die nationale Steuerungsgruppe den Abschlussbericht betreffend Kalibrierung von RAI/RUG und BESA. Hierbei wurden die bisherigen Grundsatzentscheide zur Angleichung der beiden Pflegebedarfssysteme an die vom Bundesrat vorgegebenen Tarifstrukturen bestätigt und die konkreten Versionen der Pflegebedarfs- instrumente festgehalten (BESA LK2005 kalibrierte Version [ab Ver- sion 2], BESA LK2010 kalibrierte Version [ab Version 4] und RAI/RUG kalibrierte Version).

D. Anpassung Tarifstruktur und Pflegeheimtarife 2013 Mit dem erwähnten Abschlussbericht betreffend Kalibrierung von RAI/RUG und BESA liegen nun die Grundlagen vor, um die nach Art. 7a Abs. 3 KLV ab 2014 schweizweit geltende einheitliche, zwölfstufige Tarifstruktur bereits ab 2013 für Pflegeheime einzuführen. Ein solcher Wechsel drängt sich aus folgenden Gründen auf: Zum einen trägt das zwölfstufige System der KLV dem unterschiedlichen Pflegebedarf besser Rechnung als das bisherige, vierstufige BESA-System. Zum anderen führen die bisher unterschiedlichen, nicht kalibrierten Tarifsysteme BESA und RAI/RUG bei gleichem Pflegeaufwand zu unterschiedlichen Beiträgen der Krankenversicherer. Mit der Vereinheitlichung der Tarif- struktur entfällt diese Ungleichheit.

Für die Berechnung der Tarifangleichung 2013 für Pflegeheime ist wie bereits bei der Tarifangleichung 2012 auf den Schlussbericht der Be- ratungsfirma «Nabholz Beratung für öffentliche Verwaltungen, Zürich» vom 24. März 2010 abzustellen, mit dem die Kosten des neuen kantonalen Pflegegesetzes ermittelt wurden. Der Bericht wurde in einer Arbeits- gruppe des Kantons mit Vertreterinnen und Vertretern von Gemeinden und Leistungserbringern im Wesentlichen einvernehmlich verabschie- det. Im Bericht wird festgehalten, dass die Einführung der Tarife nach Art. 7a Abs. 3 KLV eine Kürzung der Krankenversichererbeiträge um 17,3% von 265 auf 226 Mio. Franken mit sich brächte. Unter zusätz- licher Berücksichtigung der oben erwähnten Korrektur zur Anglei- chung der Systeme BESA und RAI/RUG von minus 2% bzw. plus 9% ergäbe dies eine Tarifreduktion von 19,3% für BESA (Version LK2005) bzw. 8,3% bei RAI/RUG. Bei der Festlegung der Pflegeheimtarife 2012 berücksichtigte der Regierungsrat die erwähnte Reduktion im Umfang von einem Drittel. Entsprechend senkte er die BESA-Tarife (Leistungs- katalog 2005, LK 2005) um rund 6,4% bzw. die RAI/RUG-Tarife um 2,8% (RRB Nr. 1233/2011). Vor dem Hintergrund der dreijährigen Übergangsfrist 2012 bis 2014 ist es grundsätzlich sachgerecht, die Tarife um ein weiteres Drittel wie folgt anzugleichen: BESA RAI/RUG Total Reduktion –19,3% –8,3% Reduktion pro Jahr –6,4% –2,75% Jahr 2011 100% 100% Jahr 2012 93,6% 97,2% Jahr 2013 87,2% 94,5% Jahr 2014 (fix gemäss Vorgabe KLV) 80,7% 91,7%

Mit einer solchen Anpassung würden die Tarife 2013 für das BESA- System um rund 7,9% (=87,2%/80,7%) bzw. bei RAI/RUG um rund 3% (=94,5%/91,7%) über den KLV-Tarifen 2014 liegen (vgl. Tabelle oben), was zu ungleichen Tarifen bei den beiden Systemen BESA und RAI/RUG führen würde. Mit der Einführung der einheitlichen Tarif- struktur auf 2013 ist es jedoch sachgerecht, sowohl für nach BESA- als auch RAI/RUG-System erfasste Pflegeminuten einheitliche Tarife für 2013 festzulegen. Die erwähnten Werte sind deshalb ertragsneutral um- zurechnen und die Tarife einheitlich für beide Systeme festzulegen: Ge- mäss der Statistik der Sozialmedizinischen Institutionen des Bundes- amtes für Statistik 2010 wurden 2010 im Kanton Zürich 3 560 104 Pflegetage mit BESA und 1 648 765 Pflegetage mit RAI/RUG abge- rechnet. Werden die Tarife mit der jeweiligen Anzahl Pflegetage 2010 gewichtet (7,9% gewichtet mit 3 560 104 Pflegetagen; 3% gewichtet mit

1 648 765 Pflegetagen), ergibt dies für die Tarife 2013 einen Zuschlag von rund 6,36% auf den vom Bund festgelegten Tarifen 2014 bzw. fol- gende Werte (kaufmännisch gerundet): Leistungen mit folgendem Vergütung im Jahr 2013, Vergütung ab Jahr 2014, pro Tag Pflegebedarf in Minuten pro Tag pro Tag (= Tarife gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV) in Franken in Franken 0–20 9.55 9 21–40 19.15 18 41–60 29.70 27 61–80 38.30 36 81–100 47.85 45 101–120 57.45 54 121–140 67.00 63 141–160 76.60 72 161–180 86.15 81 181–200 95.75 90 201–220 105.30 99 >220 114.90 108

Für in Tages- und Nachtstrukturen erbrachte Pflegeleistungen hat der Versicherer diese Beiträge pro Tag oder Nacht zu übernehmen.

E. Anpassung Tarife für ambulante Pflegeleistungen 2013 Bei den ambulanten Spitexleistungen führt eine Angleichung an die Tarife nach Art. 7a Abs. 1 KLV im Umfang von einem weiteren Drittel zu folgenden Tarifen: Leistungskategorie Vergütung im Jahr 2013, Vergütung ab Jahr 2014, pro Stunde pro Stunde (= Tarife gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV) in Franken in Franken Massnahmen der Abklärung 76.55 79.80 und Beratung Massnahmen der Untersuchung 65.25 65.40 und Behandlung Massnahmen der Grundpflege 53.55 54.60

F. Modalitäten Da sich im Übrigen für ambulante Pflegeleistungen und Pflegeheime die bisherigen Modalitäten bewährt haben, sind diese für das Jahr 2013 unverändert weiterzuführen.

G. Rechtsmittel Wie erwähnt, ist gemäss Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 9. September 2011 gegen Beschlüsse der Kantonsregierung nach Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung der Pflegefinanzierung kein Rechtsmittel gegeben, weshalb sich eine Rechtsmittelbelehrung erübrigt.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Für das Jahr 2013 werden die Pauschalen der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung für Pflegepflichtleistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 des Krankenversicherungsgesetzes in den auf der Zürcher Pflege- heimliste aufgeführten Institutionen mit Standort im Kanton Zürich wie folgt festgesetzt: in Franken a. bei einem Pflegebedarf pro Tag bis 20 Minuten 9.55 b. bei einem Pflegebedarf pro Tag von 21 bis 40 Minuten 19.15 c. bei einem Pflegebedarf pro Tag von 41 bis 60 Minuten 29.70 d. bei einem Pflegebedarf pro Tag von 61 bis 80 Minuten 38.30 e. bei einem Pflegebedarf pro Tag von 81 bis 100 Minuten 47.85 f. bei einem Pflegebedarf pro Tag von 101 bis 120 Minuten 57.45 g. bei einem Pflegebedarf pro Tag von 121 bis 140 Minuten 67.00 h. bei einem Pflegebedarf pro Tag von 141 bis 160 Minuten 76.60 i. bei einem Pflegebedarf pro Tag von 161 bis 180 Minuten 86.15 j. bei einem Pflegebedarf pro Tag von 181 bis 200 Minuten 95.75 k. bei einem Pflegebedarf pro Tag von 201 bis 220 Minuten 105.30 l. bei einem Pflegebedarf pro Tag von mehr als 220 Minuten 114.90 Für in Tages- und Nachtstrukturen erbrachte Pflegeleistungen über- nimmt der Versicherer diese Beiträge pro Tag oder Nacht. Zur Ermittlung des Pflegebedarfs sind die Systeme BESA LK2005 (BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem; Version LK2005 ab Version 2.0), BESA LK2010 (ab Version 4) oder RAI/RUG (Resident Assessment Instrument / Ressource Utilization Groups) je in der kalib- rierten Version zu verwenden (gemäss Abschlussbericht Phase 1 der nationalen Steuergruppe Tarifstrukturen II betreffend Kalibrierung von RAI/RUG und BESA vom 23. Mai 2012). Das verwendete System ist auf der Rechnung aufzuführen. Die für das Jahr 2012 festgelegten Tarifmodalitäten für Pflegeheime gelten für das Jahr 2013 unverändert weiter.

II. Für das Jahr 2013 werden die Pauschalen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Pflegepflichtleistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 des Krankenversicherungsgesetzes für ambulante Pfle-

geleistungen von Spitex-Organisationen sowie von freipraktizierenden Pflegefachpersonen mit Zulassung im Kanton Zürich wie folgt fest- gesetzt: in Franken a. Massnahmen der Abklärung und Beratung pro Stunde 76.55 b. Massnahmen der Untersuchung und Behandlung pro Stunde 65.25 c. Massnahmen der Grundpflege pro Stunde 53.55 Die für das Jahr 2012 festgelegten Tarifmodalitäten für Spitex-Orga- nisationen gelten für das Jahr 2013 unverändert sowohl für Spitex- Organisationen als auch sinngemäss für freipraktizierende Pflegefach- personen.

III. Veröffentlichung von Dispositiv I und II im Amtsblatt.

IV. Mitteilung an – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, Postfach 2018, 8021 Zürich (E), – Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich (E), – Sanitas Krankenversicherung, Postfach 2010, 8021 Zürich (E), – KPT Krankenkasse AG, Postfach 8624, 3001 Bern (E), – Curaviva Kanton Zürich, Schärenmoosstrasse 77, 8052 Zürich (E), – den Spitex Verband Kanton Zürich, Zypressenstrasse 76, 8004 Zürich (E), – den Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefach- männer SBK, Sektion Zürich/Glarus/Schaffhausen, Bahnstrasse 25, 8603 Schwerzenbach (E), – die Association Spitex privée Suisse ASPS, Uferweg 15, 3000 Bern, – den Gemeindepräsidenten-Verband des Kantons Zürich, Postfach 2336, 8022 Zürich (ES), – die Stadt Zürich, Gesundheits- und Umweltdepartement, Postfach 3251, 8021 Zürich (ES), – die Stadt Winterthur, Departement Soziales, Lagerhausstrasse 6, 8402 Winterthur (E), – die Direktion der Justiz und des Innern, die Sicherheitsdirektion und die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi