Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik, Änderungen ab 1. Januar 2019, Wiedererwägungsgesuch, Abweisung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 19. September 2018

879. Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik (Änderungen ab 1. Januar 2019; Wiedererwägungsgesuch)

Erwägungen

A. Mit Beschluss Nr. 776/2018 hat der Regierungsrat die Aktualisierung der Zürcher Spitallisten 2012 ab 1. Januar 2019 festgesetzt. Entgegen einem entsprechenden Antrag hat er dabei dem Spital Bülach keinen Leistungs­ auftrag für die Leistungsgruppe GYNT (Gynäkologische Tumore) erteilt, denn das Spital erreichte die für diese Leistungsgruppe festgesetzte Min­ destfallzahl von 20 Behandlungen pro Jahr nicht. Am 4. September 2018 gelangte das Spital an die Gesundheitsdirektion und beantragte, dem Spi­ tal sei ein Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe GYNT wiedererwä­ gungsweise zu erteilen. Über das Wiedererwägungsgesuch hat der Re­ gierungsrat zu entscheiden. Auf die Begründung des Gesuchs durch das Spital wird nachfolgend näher eingegangen.

B. Mindestfallzahlen pro Spital legen fest, wie viele Behandlungen ein Spital in einer Leistungsgruppe innerhalb eines Jahr wenigstens durch­ führen muss, um den betreffenden Leistungsauftrag zu erhalten oder zu behalten. Sie stellen sicher, dass Patientinnen und Patienten nur in Spitä­ lern behandelt werden, die über die erforderliche Routine bei anspruchs­ vollen Behandlungen verfügen. Mindestfallzahlen werden durch das Bun­ desrecht vorgeschrieben (Art. 58b Abs. 5 Verordnung über die Kranken­ versicherung, SR 832.102) und wurden im Kanton Zürich mit Erlass der Zürcher Spitallisten 2012 eingeführt (vgl. RRB Nr. 1134/2011). In späteren Aktualisierungen der Spitalliste Akutsomatik wurden für weitere Leis­ tungsgruppen Mindestfallzahlen eingeführt. Das Verfahren zur Erteilung und zum Entzug von Leistungsaufträgen zufolge Erreichens bzw. Nichter­ reichens der Mindestfallzahlen hat der Regierungsrat in Beschluss Nr. 1134/ 2011 (S. 11–14) in den Grundzügen festgelegt und in Beschlüssen Nrn. 799/ 2014 (S. 5 f.), 746/2017 (S. 3 f. und 20) und 776/2018 (S. 5 f.) modifiziert. In RRB Nr. 746/2017 wurde das Verfahren für die ab 1. Januar 2018 neu konfigurierten Leistungsgruppen mit Mindestfallzahlen, zu denen auch die Leistungsgruppe GYNT zählt, festgelegt und in RRB Nr. 776/2018 bestätigt. Danach werden die zunächst bei allen Spitälern nur befristet erteilten Leistungsaufträge per 2019 in unbefristete umgewandelt, wenn ein Spital die Mindestfallzahl der Leistungsgruppe im Durchschnitt der Jahre 2016 und 2017 erreicht hat und alle anderen Qualitätsanforderun­ gen erfüllt.

C. Die Leistungsgruppe GYNT wurde mit der Aktualisierung der Spi­ tallisten per 1. Januar 2018 neu geschaffen, unter gleichzeitiger Festlegung einer Mindestfallzahl von 20 Behandlungen pro Spital (vgl. RRB Nr. 746/ 2017, S. 34). Vorher waren die betreffenden Behandlungen den Leistungs­ gruppen GYN1.1 bis GYN1.4 zugeordnet. Der Grund für die Bildung der neuen Leistungsgruppe GYNT mit Mindestfallzahl lag darin, dass die Behandlung gynäkologischer Tumore medizinisch sehr anspruchsvoll ist, interdisziplinäre Strukturen erfordert und grosse Erfahrung der Opera­ teurinnen und Operateure voraussetzt (RRB Nr. 746/2017, S. 10 und 35). Die Zusammenfassung der bisherigen Leistungen in die Leistungsgruppe GYNT erfolgte unter Einbezug von Fachexpertinnen und Fachexperten.

D. Die Gesundheitsdirektion teilte dem Spital Bülach am 6. Juli 2018 mit, dass es im Jahr 2016 12 Fälle und im Jahr 2017 27 Fälle der Leistungs­ gruppe GYNT behandelt habe. Mit dem Durchschnittswert von 19,5 Fäl­ len werde die Mindestfallzahl von 20 nicht erreicht. Dem Spital wurde Gelegenheit gegeben, allfällige zusätzliche Fälle geltend zu machen. Das Spital meldete zwei weitere Fälle und begründete die tiefe Fallzahl des Jahres 2016 damit, dass sich damals der betreffende Spitalbereich noch in der Aufbauphase befunden habe. Die durchschnittliche Fallzahl von 19,5 sei auf 20 aufzurunden. Im Beschluss Nr. 776/2018, mit dem die Anpassung der Spitalliste per 2019 festsetzt wurde, begründete der Regierungsrat einlässlich wie folgt, weshalb dem Spital Bülach die Leistungsgruppe GYNT nicht zugeteilt werden könne (S. 22 f.): «Die Auswertung der Fälle, welche der Leistungsgruppe GYNT zuge­ wiesen werden können, hat ergeben, dass das Spital Bülach im Jahr 2016 12 Fälle und im Jahr 2017 27 Fälle erreicht hat. Obwohl bei mindestens einem der erfassten Fälle eine medizinisch fragliche Indikation für den Eingriff besteht, werden für die Fallzählung alle 39 Fälle berücksichtigt. Am 6. Juli 2018 hat die Gesundheitsdirektion das Spital Bülach infor­ miert, dass in der Leistungsgruppe GYNT die Mindestfallzahl von 20 Fäl­ len pro Spital und Jahr nicht erreicht worden sei und der bisher befristete Leistungsauftrag daher nicht verlängert werden könne. Da sich das Spi­ tal Bülach in seinem Schreiben vom 22. Mai 2018 darauf berufen hatte, die Mindestfallzahl sei erreicht worden, wurde das Spital gleichzeitig ein­ geladen, allfällige zusätzliche Fälle zu melden, die aus Sicht des Spitals für die Mindestfallzahl gezählt werden sollten. Am 11. Juli 2018 reichte das Spital Bülach eine Stellungnahme zu den in den Jahren 2016/2017 er­ reichten Mindestfallzahlen ein. Es erklärte die tiefere Anzahl Fälle im Jahr 2016 mit dem Umstand, dass sich die Behandlung von gynäkologi­ schen Tumoren im Jahr 2016 noch in der Aufbauphase befunden habe. Der Durchschnitt der Jahre 2016/2017 von 19,5 Fällen pro Jahr könne im

Übrigen auf 20 aufgerundet werden. Diese Argumente verfangen nicht. Der Leistungsauftrag für gynäkologische Tumoren des Spitals Bülach besteht seit Jahren. Die vom Spital Bülach erwähnte Aufbauarbeit ge­ nügt nicht als Ausnahmegrund, um von der vorgesehenen Zählweise ab­ zuweichen. Die Anwendung der kaufmännischen Rundungsregel ist im Zählsystem für die Mindestfallzahlen nicht vorgesehen und kann aus Gründen der Rechtsgleichheit auch nicht ausnahmsweise zum Zug kom­ men. Das Spital Bülach stellt sich des Weiteren auf den Standpunkt, aus den Jahren 2016/2017 sei je ein weiterer Fall zu GYNT hinzuzuzählen, welcher 2016/2017 jeweils den malignen Neoplasien, 2018 aber nicht der Leistungsgruppe GYNT zugeordnet worden sei. Diese beiden Fälle wer­ den aufgrund der geringen Komplexität nicht zu GYNT gezählt. Die ent­ sprechenden CHOP- und ICD-Codes wurden bei der Definition von GYNT bewusst nicht eingeschlossen. Die Zählung für die Mindestfall­ zahlen stützt sich strikt auf ihre Kodierung (Medizinstatistik) und die spezifisch dazu festgelegte und publizierte SPLG-Definition (V2018.1). Die Leistungsgruppendefinition wurde auf das Jahr 2018 neu festgelegt, wobei sich aber an den für GYNT verwendeten Katalogversionen für die CHOP- und ICD-Codes nichts geändert hat. Die SPLG-Definition V2018.1 kann daher auf die Jahre 2016 und 2017 angewendet werden. Die vom Spi­ tal Bülach genannten Fälle ausnahmsweise zu GYNT zu zählen, damit die Mindestfallzahl als erreicht gelten kann, wäre auch aus Gründen der Rechtsgleichheit aller Spitäler nicht vertretbar.» Der Leistungsauftrag GYNT sei folglich nicht zu verlängern, denn die erforderliche Mindestfallzahl von 20 Fällen pro Spital und Jahr werde mit 12 Fällen im Jahr 2016 und mit 27 Fällen im Jahr 2017 nicht erreicht.

E. Das Spital Bülach begründet sein am 4. September 2018 gestelltes Wiedererwägungsbegehren im Wesentlichen wie folgt: 1. Noch vor Festsetzung der Aktualisierung der Spitalliste per 2019 habe das Spital der Gesundheitsdirektion zwei weitere Fälle gemeldet, die ge­ mäss früherer Definition der Leistungsgruppe GYNT dieser Leistungs­ gruppe zuzuordnen seien. Unter Berücksichtigung der beiden Fälle habe das Spital die Mindestfallzahl erreicht. Erst aufgrund der eigenmächti­ gen Änderung der Gruppenzuteilung durch die Gesundheitsdirektion er­ reiche es die Mindestfallzahl nicht. Eine Leistungsgruppe umfasst diejenigen Behandlungen, die gemäss dem betreffenden Anhang zur Spitalliste dieser Leistungsgruppe zuge­ ordnet sind. Der Anhang wurde erstmals vom Regierungsrat festgelegt und wird fortan von der Gesundheitsdirektion jährlich angepasst bzw. auf­ grund von Änderungen der massgebenden Leistungskataloge CHOP und ICD aktualisiert. Änderungen der Systematik des Anhangs, wie beispiels­

weise die Zusammenlegung von Leistungsgruppen, erfolgen stets in Rück­ sprache mit oder aufgrund von Empfehlungen von Fachexpertinnen und Fachexperten. Die Gesundheitsdirektion ist zur Anpassung des Anhangs aufgrund medizinischer Entwicklungen berechtigt und verpflichtet (vgl. § 7 Abs. 6 Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz, LS 813.20). Massgebend für die Beurteilung der Frage, ob das Spital die Mindestfallzahl erreicht hat und ihm deshalb die Leistungsgruppe GYNT zugewiesen werden kann, ist die Zuteilung der Behandlungen gemäss dem erwähnten Anhang in der aktuellen Fassung, das heisst vorliegend in der 2018 gültigen Fas­ sung. Soll der mit Mindestfallzahlen angestrebte Zweck – Sicherstellung der Behandlungsqualität – erreicht werden, muss die jüngste Fassung der Zuordnungsliste massgebend sein. Diese Fassung drückt die gegenwär­ tige medizinische Einschätzung aus, welcher Leistungsgruppe eine be­ stimmte Behandlung zuzuordnen ist. Für die Prüfung der Mindestfall­ zahlen können deshalb keine Behandlungen gezählt werden, die nur ge­ mäss einer früheren Fassung der Zuordnungsliste der Leistungsgruppe GYNT zugeordnet worden sind. 2. Das Spital stösst sich daran, dass für die Prüfung, ob die Mindestfall­ zahl erreicht worden war, auch auf die Fallzahlen 2016 abgestellt wurde. Wie dargelegt, hat der Regierungsrat das Verfahren der Berechnung der Mindestfallzahlen bei neu konfigurierten Leistungsgruppen mit Min­ destfallzahlen mit Beschluss Nr. 776/2018 festgelegt. Um jährliche Schwan­ kungen bei den Fallzahlen auszugleichen, wurde auf die Fallzahlen von zwei Jahren – der beiden letzten Jahre, für die Fallzahlen vorliegen – ab­ gestellt, also auf die Fallzahlen der Jahre 2016 und 2017. Die Fallzahlen von 2018 liegen erst im Frühling 2019 vor. 3. Nach Auffassung des Spitals ist es übermässig formalistisch, ihm den Leistungsauftrag für GYNT zu verweigern, obwohl die Mindestfallzahl nur um 0,5 Punkte unterschritten worden sei. Der Wert von 19,5 hätte auf 20 aufgerundet werden sollen. Es entspricht dem Wesen von Zahlengrenzen, dass sie erreicht oder nicht erreicht werden. Würde dem Spital gefolgt und für die Mindestfall­ zahl von 20 auch 19,5 Fälle als genügend erachtet, läge die Grenze nicht bei 20, sondern bei 19,5. Diesfalls müsste dann mit gleicher Argumenta­ tion, wie sie das Spital vorbringt, die Mindestfallzahl auch mit einem Wert von 19 als erreicht gelten. Dadurch würden Grenzwerte ihres Sinns be­ raubt. Auch aus Gründen der Rechtsgleichheit muss an der strengen Hand­ habung der Mindestfallzahlen festgehalten werden. Das Bundesgericht hat in anderem Zusammenhang bestätigt, dass bei (gesetzlichen) Grenz­ werten keine Toleranzmarge zu gewähren ist (vgl. Urteil des Bundesge­ richts 2C_142/2018 vom 3. August 2018, E. 2.3)

4. Das Wiedererwägungsgesuch wird weiter damit begründet, dass die Nichtzuweisung der Leistungsgruppe GYNT für das Spital grosse finan­ zielle und personelle Folgen habe. Es habe in den letzten Jahren eine kom­ petente Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe einschliesslich Neo­ natologie «mit Leuchtturmcharakter» aufgebaut. Wie allen anderen Spitälern mit diesem Leistungsauftrag wurde mit RRB Nr. 746/2017 auch dem Spital Bülach für die neu konfigurierte Leis­ tungsgruppe GYNT ein bis Ende 2018 befristeter Leistungsauftrag er­ teilt. Das Spital wusste, dass der Leistungsauftrag für GYNT nur dann für das Jahr 2019 verlängert wird, wenn es die Mindestfallzahlen erreicht. Die eigenen Fallzahlen 2016 und 2017 waren dem Spital spätestens zu Beginn des Jahres 2018 bekannt. Das Spital hatte damit genügend Zeit, um sich auf den Fall der Nichtverlängerung des Leistungsauftrags ein­ zustellen. Im Übrigen besteht kein Anspruch eines Spitals auf Erteilung eines Leistungsauftrags. Dies gilt unbesehen der Konsequenzen, welche die Nichterteilung eines Leistungsauftrags für ein Spital haben kann. Die Spitalplanung stellt die Patientinnen und Patienten bzw. die Sicherstel­ lung der Behandlungsqualität ins Zentrum. 5. In prozessualer Hinsicht rügt das Spital, dass die Gesundheitsdirek­ tion im Sommer 2018 nicht auf seinen Wunsch eingegangen sei, die Sache gesprächsweise zu bereinigen und eine sinnvolle Lösung zu suchen. Am 22. Mai 2018 bewarb sich das Spital um die unbefristete Erwei­ terung ihres Leistungsauftrags unter anderem für die Leistungsgruppe GYNT. Am 6. Juli 2018 teilte die Gesundheitsdirektion dem Spital mit, dass es gestützt auf die der Direktion vorliegenden Daten die Mindest­ fallzahl für die Leistungsgruppe GYNT im Durchschnitt der Jahre 2016 und 2017 nicht erreicht habe, und lud das Spital ein, allfällige weitere Fälle der Leistungsgruppe GYNT zu melden. Mit Eingaben vom 11. Juli und 31. Juli 2018 begründete das Spital, weshalb ihm die Zuteilung der Leistungsgruppe GYNT zu gewähren sei. Das Spital hatte ausreichend Gelegenheit, sein Begehren zu begrün­ den und zur (vorläufigen) Einschätzung der Gesundheitsdirektion Stel­ lung zu nehmen. Der Regierungsrat hat sich im Beschluss zur Festsetzung der ab 2019 geltenden Spitalliste mit den Vorbringen des Spitals eingehend auseinandergesetzt und dargelegt, weshalb dem Spital der geforderte Leistungsauftrag GYNT nicht erteilt werden könne. Ein Anspruch auf eine weitergehende gesprächsweise Bereinigung von Differenzen vor Be­ schluss der Neufassung der Spitalliste bestand nicht. Die Festsetzung der Spitalliste erfolgt nicht zuletzt wegen der grossen Zahl von involvierten Spitälern und Anträgen in einem formalisierten Verfahren, in dem indes­ sen die Parteirechte vollumfänglich gewahrt wurden.

F. Die vom Spital Bülach vorgebrachten Argumente gegen die Nicht­ erteilung des Leistungsauftrags für die Leistungsgruppe GYNT greifen nicht. Es besteht deshalb keine Veranlassung, den Leistungsauftrag des Spitals wiedererwägungsweise zu erweitern.

G. Ein Wiedererwägungsgesuch ist kein Rechtsmittel, sondern ein formloser Rechtsbehelf. Die um Wiedererwägung ersuchte Behörde ist nicht verpflichtet, auf das Gesuch einzutreten. Tritt sie ein, steht gegen den Wiedererwägungsentscheid das ordentliche Rechtsmittel offen (Martin Bertschi, in: Kommentar VRG, Vorbemerkungen zu §§ 86a–86d, N. 21).

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Das Wiedererwägungsbegehren des Spitals Bülach gegen den Be­ schluss Nr. 776/2018 des Regierungsrates betreffend Erteilung eines Leis­ tungsauftrags für die Leistungsgruppen gynäkologische Tumore (GYNT) wird abgewiesen.

II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde­ schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent­ halten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

III. Mitteilung an das Spital Bülach, Spitalstrasse 24, 8180 Bülach (E), sowie an die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli