[pjdoc 8801]

[pjdoc 8801] du 22.11.1994

Cause: cause No A/342/1993 - ASS

Descripteurs: ASSURANCE SOCIALE; AM; SEJOUR A L'HOPITAL; CATARACTE; PRESTATION D'ASSURANCE(EN GENERAL); FRAIS DE MALADIE; AFFECTION OCULAIRE; FORFAIT; ECONOMIE DU TRAITEMENT

Normes: LAMA.23

Relations: . Publication : cf résumé in SJ 1995 p. 605. Cause : cf résumé in SJ 1995 p. 605

Résumé

A été admis le recours interjeté contre la décision d'une caisse-maladie de ne pas couvrir tous les frais s'élevant à 9'540.-- Frs, liés à une opération de la cataracte, avec implantation d'une lentille intra-oculaire ayant justifié une hospitalisation de deux jours de l'assuré, lequel était au bénéfice d'une couverture hospitalière totale semi-privée. La décision de la caisse se fondait sur un arrêt de la Cour de Justice du 28 janvier 1993 en la cause P., selon lequel ce type d'opération ne pouvait être facturé pour un montant dépassant 4'385.-- Frs, sans violer le principe de l'économie de traitement. Le Tribunal administratif s'est écarté de cette jurisprudence, la Cour de Justice s'étant fondée sur la directive du service central des tarifs médicaux LAA, concernant une opération ambulatoire de la cataracte, qui ne comprenait pas les honoraires des médecins et ne correspondait pas aux tarifs conventionnels entre les caisses-maladie genevoises et les cliniques privées. Pour déterminer si le coût de l'opération devait être entièrement pris en charge par la caisse-maladie, le Tribunal administratif a notamment examiné si le montant des honoraires des médecins respectait le principe du traitement économique en s'inspirant de la méthode statistique. L'examen des honoraires généralement demandés dans le canton de Genève pour une telle opération a démontré que le montant facturé en l'espèce ne violait pas l'article 23 LAMA.