Prise en charge de soins de base à domicile, sous la forme de mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie.

A.

X.________, née en 1978, est affiliée depuis le 1er janvier

2017 à Assura-Basis SA (ci-après : Assura) au titre de

l'assurance obligatoire des soins, sous le modèle dit du ʺmédecin de familleʺ.

Le 14 mars 2018, le Dr A.________, spécialiste FMH en médecine interne et

médecin traitant de la prénommée, ainsi que l’infirmière clinicienne chargée

du suivi de cette dernière, B.________, ont requis, en précisant qu’il

s’agissait d’un cas de maladie, la fourniture de diverses prestations médicales

pour des soins à domicile et/ou au cabinet de l’infirmière du 13 mars au

13 juin 2018. Le total de 90 heures relatif à ces prestations se divisait,

comme suit : 1 heure durant l’ensemble de ces trois mois pour l’évaluation des

besoins et de l’environnement de la patiente, ainsi que pour la planification

des mesures nécessaires; 1 heure par mois pour les conseils à l’assurée en lien

avec les soins, l’administration des médicaments ou l’utilisation d’appareils

médicaux; 1 heure sur l’ensemble de la durée concernée pour la coordination

des mesures et les dispositions par des infirmières spécialisées, en lien avec

des complications dans des situations de soins complexes et instables;

10 minutes par mois pour les soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du

médecin; 10 minutes par mois pour le soutien apporté à la patiente, malade

psychique, dans des situations de crise; 3 heures deux fois par semaine

pour les mesures destinées à surveiller et à soutenir l’assurée pour accomplir

les actes ordinaires de la vie.

Par

courrier du 27 avril 2018, l’assureur-maladie a sollicité des informations auprès

de B.________ quant aux objectifs détaillés des mesures destinées

à surveiller et à soutenir X.________ pour accomplir les

actes ordinaires de la vie, respectivement, s’agissant des actions en

lien avec cette prestation, ainsi que des évaluations de ces actions. Courant

mai 2018, cette infirmière a communiqué à Assura son rapport intitulé ʺOPAS

7 + évaluation (14.03.2018) - W8469.24.1 B.________ – B.________ʺ. Posant

les diagnostics infirmiers de stress post-traumatique, d’angoisses massives,

d’estime de soi et de dynamique familiale perturbées, de manque de confiance

dans le rôle maternel, de sommeil perturbé et d’épuisement chronique, de risque

de ruminations morbides, ainsi que de perturbation dans les activités

quotidiennes, l’infirmière a fait état des objectifs suivants pour sa patiente :

ʺretrouve[r] confiance en elle afin de pouvoir vivre son rôle de maman et

de pouvoir prendre soin d’elleʺ; ʺ[pouvoir] retrouver un sommeil

réparateurʺ; ʺamélior[er] la dynamique familialeʺ;

ʺ[pouvoir] gérer ses angoisses et ses ruminationsʺ; ʺ[pouvoir]

reprendre ses activité quotidiennesʺ. Tout en signalant qu’une évaluation

à domicile était prévue dans trois mois, B.________ proposait à titre de

solutions un ʺentretien avec une pédopsychiatreʺ, la ʺmise en

place de garde d’enfant de la Croix-Rouge 2 x par semaine afin que Mme puisse

être soutenue dans la confiance pour s’occuper de son filsʺ et

d’ʺautres services collaborantsʺ. L’assureur-maladie a cherché, par

le biais de son infirmière-conseil qui a contacté téléphoniquement la prénommée

le 1er juin 2018, à obtenir des renseignements complémentaires.

Les 14

et 18 juin 2018, le Dr C.________, spécialiste FMH en psychiatrie

et psychothérapie d'enfants et d'adolescents, et B.________ ont établi

une nouvelle prescription médicale pour des soins à domicile et/ou au cabinet

de l’infirmière du 14 juin au 14 septembre 2018. Il s’agissait d’un total de 48

heures se composant de 1 heure par mois pour l’évaluation des besoins et de

l’environnement de la patiente, ainsi que pour la planification des mesures

nécessaires, de 1 heure par mois pour les conseils à l’assurée en lien avec les

soins, l’administration des médicaments ou l’utilisation d’appareil médicaux, ainsi que de 3 heures une fois par semaine pour les mesures destinées

à surveiller et à soutenir la patiente pour accomplir les actes ordinaires de

la vie. En appui à cette demande, un document intitulé ʺOPAS 7 +

évaluation (13.06.2018) - W8469.24.1 B.________ – B.________ʺ était

déposé. Celui-ci reprenait les diagnostics infirmiers posés antérieurement, en

précisant qu’en date du 12 juin 2018 il y avait toujours chez l’assurée

ʺpeu d’élan vital, peu de ressource pour reprendre sa vie de maman et de

femmeʺ et qu’elle était ʺtrès épuiséeʺ, soit qu’il y avait

ʺpeu d’améliorationʺ, que ʺla dynamique familiale [était]

perturbée en lien avec l’accident du papa et les soins nécessairesʺ et

qu’étaient également perturbés les activités quotidienne, l’estime de soi et le

sommeil, avec en plus un manque de confiance et des angoisses importantes. Les

objectifs était repris tels quels, de même que les solutions proposées, avec

toutefois l’indication selon laquelle la ʺsuite du soin de guidance de

garde d’enfantʺ se ferait à raison d’une fois par semaine ʺafin de

consolider la dynamique familialeʺ, ainsi que pour permettre à l’assurée

de ʺreprendre confiance lors d’activité de la vie quotidienne avec son

enfantʺ. Ledit document signalait encore qu’une nouvelle évaluation à

domicile était prévue dans trois mois et que celle effectuée le 12 juin 2018

avait révélé que ʺla mise en place de stratégie [était] difficile suite au

retour du papa, [l]a dynamique familiale [étant] à reconstruireʺ.

Par

courrier du 26 juin 2018, l’assureur-maladie a informé l’infirmière de X.________

qu’il n’était pour l’heure pas en mesure de garantir les soins sollicités, ni

les factures y relatives, le dossier de la prénommée étant en cours d’analyse

auprès d’un de leurs infirmiers-conseil. Après avoir reçu le listing des

observations du 29 mars au 31 mai 2018 des auxiliaires de la Croix-Rouge,

respectivement, consécutivement à l’entretien téléphonique entre son

infirmière-conseil et B.________, Assura a signalé à cette dernière, par lettre

du 7 août 2018, qu’elle prendrait en charge, s’agissant des prestations au

titre de l’article 7 OPAS prescrites par le Dr A.________ pour la période du 13 mars

au 13 juin 2018, 5 heures par mandat d’évaluation et conseils (art. 7 al. 2

let. a OPAS), 20 minutes par mois d’examens et de traitements (art. 7 al.

2 let. b OPAS) et 2 heures par semaine de soins de base (art. 7 al. 2 let.

c OPAS), au lieu des 3 heures deux fois par semaine requises à ce

titre. Dans une correspondance du 9 août suivant, l’assureur-maladie a

indiqué à l’infirmière de l’intéressée qu’en ce qui concernait les prestations

relavant de l’article 7 OPAS prescrites par le Dr C.________ pour la période du

14 juin au 14 septembre 2018, il était en mesure de garantir une prise en

charge de ses prestations à concurrence de 6 heures par mois d’évaluation et

conseils (art. 7 al. 2 let. a OPAS) et de 2 heures par semaine de soins de base

(art. 7 al. 2 let. c OPAS), au lieu des 3 heures par semaine demandées.

Suite à plusieurs entretiens téléphoniques entre son infirmière-conseil et la

Croix-Rouge, ainsi qu’à un échange téléphonique avec X.________, Assura a écrit

au Service d’auxiliaires de vie à domicile de la Croix-Rouge Suisse du canton

de Neuchâtel, en date du 11 mars 2019, afin de lui signifier qu’au vu des

éléments en sa possession quant aux prestations prodiguées, il ne lui était pas

possible de revenir sur ses prises de position des 7 et 9 août 2018 relatives

aux soins de base. Il réitérait en revanche sa proposition d’une rencontre,

pour clarifier quelles prestations de guidance étaient à charge de l’assurance

obligatoire des soins.

X.________ ayant sollicité, le 15 avril 2019, une décision formelle

s’agissant de la limitation de la prise en charge des frais liés aux

prestations lui ayant été fournies en 2018, au sens de l’article 7 OPAS,

l’assureur-maladie a rendu une décision le 16 mai 2019. Tout en relevant

que les mesures d’accompagnement prises en charge par l’assurance-maladie

devaient permettre au bénéficiaire de réapprendre à réaliser lui-même les

tâches de la vie quotidienne, celles-ci ne devant pas être effectuées à sa

place par l’auxiliaires de vie, Assura a considéré que les informations qu’elle

avait pu obtenir quant aux soins dits ʺde guidanceʺ, dont la

prénommée avait bénéficié dans le cadre de la délégation mise en place par B.________

en faveur des auxiliaires de vie de la Croix-Rouge, étaient lacunaires. Les

observations transmises par la Croix-Rouge faisaient état de ʺbalade avec

la mamanʺ, de ʺjeuxʺ, de ʺrepasʺ ou encore de

ʺchansonʺ, sans qu’il fût possible de déterminer si les objectifs des

soins avaient été atteints. Or, aucun élément complémentaire démontrant

l’atteinte des objectifs par le biais de la guidance mise en œuvre n’avait été

fourni. Dans ces conditions, l’assureur-maladie a estimé devoir limiter la

prise en charge des soins de base selon l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS à

2 heures par semaine, réduisant ainsi l’importance de la prescription qui

envisageait deux fois 3 heures par semaine du 13 mars au 13 juin 2018,

respectivement, 3 heures hebdomadaires du 14 juin au 14 septembre 2018.

Saisie

d’une opposition à ce prononcé, Assura l’a rejetée par décision sur opposition

du 20 août 2019. Après avoir exposé le contexte légal et conventionnel, elle a

reconnu dans son principe le besoin de soins de X.________, ne remettant en

question que le type et la durée des prestations. En substance, elle a

considéré en particulier que les observations infirmières qu’elle avait reçues

ne répondaient pas à l’exigence d’information nécessaire à l’assurance-maladie

pour que la guidance fût prise en charge à raison de deux fois 3 heures par

semaine selon la prescription du 14 mars 2018, voire même à concurrence de 3 heures

hebdomadaires conformément à la prescription des 14 et 18 juin 2018. En

particulier, les renseignements donnés étaient lacunaires quant au plan

d’actions délégué aux auxiliaires de vie de la Croix-Rouge, au suivi des

objectifs et à l’évaluation de l’infirmière. Alors que seule cette dernière

était apte à évaluer la situation et à déterminer si les objectifs étaient

atteints, elle n’était intervenue personnellement qu’à trois reprises durant la

période des soins litigieux. De même, seule cette dernière, en tant que

titulaire d’un diplôme de niveau tertiaire, était apte à conseiller la

patiente, à l’exclusion des auxiliaires de la Croix-Rouge; or, il apparaissait

que celles-ci avaient prodigué des conseils, et prestations qui ne relevaient

d’ailleurs pas des soins de base au sens de l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS

mais de l’évaluation et des conseils prévus par la lettre a de cet aliéna. De

plus, les temps de soins ne semblaient pas avoir été déterminés sur la base des

prestations requises par la prénommée, mais uniquement en fonction de la durée

minimale d’intervention fixée par la Croix-Rouge, qui était de 3 heures

par intervention visant la garde d’enfant à domicile. Il résultait en outre de

l’entretien téléphonique du 1er juin 2018 entre l’infirmière-conseil

et B.________ que les auxiliaires de vie de la Croix-Rouge, à qui cette

dernière avait délégué l’exécution des soins ʺde guidanceʺ, devaient

encore être formées à la guidance; or, la prise en charge de l’assurée par ces

auxiliaires avait débuté le 13 mars 2018. Selon Assura, cette affirmation faite

par l’infirmière de X.________ laissait penser que les actes effectués

jusqu’alors par les auxiliaires de la Croix-Rouge ne relevaient pas de la

guidance au sens de l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS. Enfin,

l’assureur-maladie exposait que si la garde d’enfant était une aide, voire un

accompagnement de la prénommée dans son quotidien, elle ne pouvait être retenue

comme ayant été réalisée à titre d’action ʺde guidanceʺ et n’entrait

donc pas dans le catalogue des prestations de l’assurance obligatoire des

soins. A cet égard, il signalait encore que B.________, qu’il avait informée du

fait que la prise en charge des soins contestés ne pouvait être garantie en

intégralité, devrait assumer le coût de ceux-ci si elle avait omis de le

signaler à sa patiente.

B.

X.________ interjette recours devant la Cour de

droit public du Tribunal cantonal contre cette décision sur opposition dont

elle demande l’annulation, concluant sous suite de frais et dépens, à ce que

l’intimée soit condamnée à prendre en charge les soins de base lui ayant été

administrés à hauteur de deux fois 3 heures par semaine du 13 mars au 13

juin 2018, puis de 3 heures hebdomadaires du 14 juin au 14 septembre 2018. En résumé,

elle se prévaut d’une constatation incomplète des faits en lien avec une

violation de l’article 43 LPGA, d’une violation de l’article 7 al. 2 let. c ch.

2 OPAS, ainsi que d’une violation du principe de célérité. Plus spécifiquement,

elle soutient, premièrement, que l’assureur-maladie n’aurait pas accompli tout

ce qui était raisonnablement exigible de lui pour recueillir les moyens de

preuve utiles à la cause et que les observations hypothétiquement lacunaires

communiquées par son infirmière, pour autant qu’elles le fussent réellement, ne

pouvaient en tout état de cause pas lui être préjudiciables, à mesure que

l’obligation de renseigner de l’article 43 al. 3 LPGA ne s’appliquait pas aux

tierces personnes amenées à fournir des informations. En définitive, elle

considère à ce sujet que l’intimée ne pouvait pas remettre en cause les mesures

entreprises par les auxiliaires de la Croix-Rouge en raison de potentielles

lacunes qu’il lui incombait d’éclaircir. Deuxièmement, elle est d’avis que

l’assureur-maladie n’ayant pas contesté la prescription médicale du 14 mars

2018 dans les 14 jours de calendrier à compter de sa réception, il avait

l’obligation d’assumer la prestation conformément à la Convention

administrative entre l’Association suisse des infirmières et infirmiers ASI

d’une part, et les assureurs signant la convention d’autre part (ci-après :

Convention ASI). A ce propos, la recourante estime encore que les mesures

ordonnées en sa faveur sont à la fois efficaces, appropriées et économiques.

Enfin et troisièmement, elle soutient qu’en rendant sa décision le 16 mai 2019

alors que la première prescription médicale datait du 14 mars 2018, Assura

avait tardé à statuer compromettant ainsi la sécurité du droit et contrevenant

par là même tant au bon fonctionnement des assurances sociales qu’à la bonne

foi qu’elle lui avait porté en tant qu’assurée.

C.

Dans ses observations du 15 octobre 2019, l’intimée

conclut au rejet du recours et à la confirmation de sa décision sur opposition

ainsi, partant, qu’à la confirmation des garanties de prise en charge des soins

psychiatriques à domicile des 7 et 9 août 2018. De même, elle demande à ce

qu’il soit dit que l’instruction du dossier de la recourante a été complète. En

substance, elle indique avoir constaté que le dossier des soins infirmiers

était lacunaire en raison de l’inexistence de la documentation, le suivi

infirmier n’ayant pas été réalisé au-delà des informations qui lui avait été

transmises. Aucune mesure d’instruction complémentaire n’aurait pu combler ce

défaut. Elle estime que l’examen des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité

n’étaient pas relevants, puisque les prestations querellées ne s’inscrivaient

pas dans le catalogue de l’assurance obligatoire des soins. De plus, il

apparaissait à la lumière de l’histoire médicale de l’assurée et en particulier

de son séjour à la Clinique D.________ pendant 21 jours à compter du 18 février

2019, puis à nouveau dès le 16 septembre 2019, que les soins à domicile contestés,

dont elle avait bénéficié de mars à septembre 2018, n’avaient été ni efficaces,

ni appropriés, ni d’ailleurs économiques.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.

Interjeté dans les formes et délai légaux, le

recours est recevable.

2.

Le litige porte sur la question de savoir si les,

respectivement, 3 heures deux fois par semaine du 13 mars au 13 juin 2018

et 3 heures hebdomadaires du 14 juin au 14 septembre 2018 de prestations à

domicile ordonnées par le médecin généraliste traitant, respectivement par le

pédopsychiatre-psychothérapeute consultés par la recourante, doivent être

prises en charge par l’intimée, dans leur intégralité, au titre de l’assurance

obligatoire des soins.

a) Selon l'article 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend

en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à 31 en tenant compte

des conditions des articles 32 à 34. Ces prestations comprennent les examens et

traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un

établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des

médecins, des chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur

prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal).

Selon l'article 33 al.

2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations

prévues à l'article 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien, ainsi

que les prestations prévues aux articles 26, 29 al. 2 let. a et c, et 31 al. 1

LAMal. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil

fédéral a délégué à son tour la compétence mentionnée (art. 33 al. 5 LAMal en

relation avec l'art. 33 let. b OAMal), a défini le domaine des prestations de soins

à domicile, ambulatoires ou dispensées dans un établissement médico-social à

l'article 7 OPAS.

A

teneur de l'alinéa 1 de cette disposition, l'assurance-maladie obligatoire

prend en charge les examens, les traitements et les soins (prestations)

effectués selon l'évaluation des soins requis conformément aux articles 7 al. 2

let. a et 8 OPAS,

sur prescription médicale ou sur mandat médical par des infirmiers et

infirmières (art. 49

OAMal), des organisations de soins et d’aide à domicile (art.

51 OAMal), et des établissements médico-sociaux (art. 39 al. 3 LAMal). En vertu

de l'article 7 al. 2 OPAS, les prestations au sens de l'alinéa 1 comprennent l’évaluation, les conseils et la coordination (let. a),

les examens et les traitements (let. b) et les soins de base (let. c). Les

prestations selon la lettre a comprennent notamment l’évaluation

des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier, ainsi que la planification,

en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires (ch. 1),

de même que les conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux

intervenants non-professionnels pour les soins, en particulier quant à la

manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des

médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux, ainsi que les contrôles

nécessaire (ch. 2). Font partie des prestations

selon la lettre b notamment les soins destinés à la mise en œuvre

au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies

permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions,

des angoisses et des idées paranoïaques (ch. 13), de même que le soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise,

en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même

ou d’autrui (ch. 14). Les soins de base selon la lettre c comprennent,

d’une part, les soins de base généraux pour les patients

dépendants, tels que : bander les jambes du patient, lui mettre des bas de

compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le

mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau

consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la

bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter

(ch. 1), et, d’autre part, les mesures destinées à surveiller et

à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la

vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de

manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un

entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation

et du recours à des mesures de sécurité (ch. 2). Conformément à l’alinéa

2bis de l’article 7 OPAS, il appartient à une infirmière ou à un

infirmier (art. 49 OAMal)

pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine

psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à

l’alinéa 2 let. b ch. 13 et 14, et let. c ch. 2 de cette disposition doivent

être prises.

Les prestations susdites peuvent être fournies de

manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent

également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit (art. 7 al. 2ter

OPAS).

b/aa) Les soins de base au sens de l'article 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS,

qui ne font pas l'objet d'une liste exhaustive (ATF 131 V 178

cons. 2.2.3; décision du Conseil fédéral du 09.03.1998, in RAMA 1998 KV no

28, p. 180 cons. 3), constituent des mesures de soins qui visent à compenser

les conséquences de l'incapacité d'effectuer soi-même certains actes

élémentaires de la vie quotidienne en raison d'une maladie ou de dépendance

("patients dépendants"; ATF

136 V 172 cons. 5.3.1 et les références citées).

Ces mesures ne sont pas de nature médicale (ATF 136 V 172 cons. 5.3.1 et

les références citées), même si leur énumération comporte

certaines prestations de cet ordre (notamment prévenir les escarres ou prévenir

et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; ATF

136 V 172 cons. 5.3.1). Ne font pas partie des

soins de base des actes qui touchent principalement à l'accompagnement, à

l'aspect pédagogique, au développement des capacités personnelles et aux

relations sociales (ATF 136 V 172 cons. 5.3.1; cf. aussi décision

du Conseil fédéral du 28.01.1998, in RAMA 1998 KV no 27, p. 161

cons. 8.2). L’accompagnement d’un assuré à l’extérieur de sa chambre pour se

rendre à la salle à manger, par exemple, ne constitue ainsi pas un soin de base

au sens de l’article 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS (ATF 136 V 172 cons. 5.3.3 et 5.3.4).

Portant sur une assistance à la personne (Personenhilfe), les soins de

base doivent être distingués de l'aide matérielle (Sachhilfe) ou aide à

domicile (ATF 136 V 172 cons. 5.3.2, 131 V 178 cons. 2.2.3

in fine). Celle-ci inclut les activités liées à l'économie et la tenue du

ménage – tels les achats, la préparation de la nourriture, y compris le service

de repas (ATF 136 V 172 cons. 5.3.2; cf. aussi décision du Conseil

fédéral du 09.03.1998, in RAMA 1998 KV no 28, p. 180 cons. 2), laver le linge et d'autres actes semblables – qui n'entrent pas dans

le catalogue des prestations remboursées par l'assurance obligatoire des soins

(ATF 136 V 172 cons. 5.3.2 et les références citées). Le financement de

ce type de mesures incombe à l’assuré (Perrenoud, Droit suisse de la

sécurité sociale, vol. II, 2015, no 251, p. 151 et les références

citées [ci-après : Perrenoud, op. cit.]) et différentes

assurances-maladie complémentaires contribuent d’ailleurs au financement de

certaines prestations d’aide à domicile (Perrenoud, Soins à l’hôpital,

soins à domicile et soins en EMS : quelles différences ?, in SZS 2015, p.

415 ss, spéc. p. 427 [ci-après : Perrenoud,

SZS 2015, p. 415 ss]).

b/bb) Les

mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour

accomplir les actes ordinaires de la vie (art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS)

concernent les patients qui souffrent de maladies psychiques ou de démence

sénile, soit des personnes qui nécessitent généralement une surveillance et un encadrement

permanents afin de garantir leur propre sécurité et celle de tiers (Message du

Conseil fédéral du 16.02.2005,

relatif à la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins, FF 2005 1911, spéc. p. 1919 s.). Il s’agit

de mesures telles que la planification et la structuration des journées de

manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux

par un entraînement ciblé ou encore le soutien lors de l’utilisation d’aides à

l’orientation et du recours à des mesures de sécurité. Cette énumération n’est

pas exhaustive (ATF

131 V 178 cons. 2.2.3; cf. aussi Perrenoud, op. cit.,

no 252, p. 151; Perrenoud, SZS 2015, p. 415 ss, spéc. p. 427). Lorsque la maladie

psychique requiert un traitement de longue durée, il n’est pas toujours aisé de

définir si l’état du patient nécessite un séjour hospitalier (art. 25 al. 2 let.

a et e LAMal) ou entraîne une

dépendance de soins (art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS; FF 2005 1911, spéc. p.

1920). Cette question, qui doit être tranchée en recherchant ce qui prime, du traitement

de la maladie ou de l’encadrement du patient (FF 2005 1911, spéc. p. 1920), est

importante puisque ces deux types de prestations ne donnent pas droit à la même

prise en charge : alors que les soins et le séjour hospitalier (art. 25 al. 2 let.

a et e LAMal) sont pris en

charge intégralement, conformément à la réglementation du financement

hospitalier (art. 49a LAMal), en cas de soins en ambulatoire ou en établissement

médico-social (art. 25a al. 1 et 5 LAMal), le patient ne peut exiger qu’une

contribution de sa caisse-maladie. Pour cette raison, l’article 7 al. 2bis

let. b OPAS exige que l’évaluation de la nécessité de mesures destinées à

surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes

ordinaires de la vie (art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS) soit effectuée par des infirmières ou infirmiers (art. 49 OAMal) justifiant d’une expérience professionnelle de deux

ans dans le domaine psychiatrique (Perrenoud, op. cit., no

253, p. 152; Perrenoud, SZS 2015, p. 415 ss, spéc. p. 428).

La

notion de soins de base relatifs aux maladies psychiatriques et

psycho-gériatriques au sens de l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS recouvre les

soins de base généraux prévus par le chiffre 1 de cette même disposition, avec

une composante supplémentaire en terme de temps de soins. Toutefois, la portée

de cette disposition est plus étendue. En effet, le catalogue des prestations

de l’article 7 al. 2 let.b ch. 1 à 12 et lettre c ch.1 OPAS (soins de base

généraux) comprend exclusivement des prestations d’ordre somatique. Or, on ne

saurait raisonnablement admettre que les soins à dispenser aux patients

affectés de maladies psychiatriques et psycho-gériatriques peuvent se résumer

uniquement à des soins de nature somatique, à la seule différence que ces soins

demanderaient plus de temps que pour les patients atteints exclusivement dans

leur santé physique. Il est évident que l’état de santé mentale des patients

concernés requiert des soins appropriés dispensés dans le cadre d’un séjour de

longue durée, soins qui ne peuvent entrer dans le catalogue des prestations de

soins de l’article 7 al. 2 OPAS que par la lettre c, ch. 2 de cette

disposition (décision KV 186 du Conseil fédéral du 20.12.2000, in RAMA

2001; cf. aussi ATF

131 V 178 cons. 2.2.3 et arrêt de la Chambre

des assurances sociales de la Cour de justice de la République et Canton de

Genève du 07.02.2013 [ATAS/164/2013] cons. 6a).

Le

législateur fédéral semble être arrivé à la même conclusion que le Conseil

fédéral (cf. les travaux préparatoires relatifs à la nouvelle version de

l’art. 7 OPAS). En effet, dans sa motion à la Commission fédérale des

prestations générales et des principes (CFPP), le groupe de travail chargé de

l’élaboration d’un projet d’ordonnance a suggéré de compléter l’article 7 al. 2

let. c OPAS avec un chiffre 2 ʺsoins de base psychiatriques ou psycho-gériatriques

spécifiquesʺ. Dans son commentaire relatif à cette disposition, il a

expliqué qu’il s’agissait surtout d’une présence aidante, conseillante et surveillante

pour les patients, pour lesquels des soins en semi-stationnaire ou à la maison

étaient possibles et un séjour permanent en clinique pouvait être évité. La

majorité de la CFPP a accepté la disposition proposée. Aussi, même si dans sa

version définitive initiale, en vigueur jusqu’au 31 décembre 2006,

l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS ne faisait plus état que de ʺsoins

de base psychiatriques et psycho-gériatriques spécifiquesʺ, il faut

considérer que cette disposition – dont la teneur en vigueur depuis le 1er

janvier 2007 a d’ailleurs était complétée dans le sens voulu par la majorité de

la CFPP – ne vise pas seulement l’application de l’article 7 al. 2 let. a,

b et c ch. 1 OPAS aux personnes atteintes d’une maladie psychique, mais

également une prise en charge des frais pour des dispositions particulières

pour les personnes malades psychiquement (ATF

131 V 178 cons. 2.2.3; cf. aussi arrêt précité [ATAS/164/2013]

cons. 6a).

Dans ce

contexte, la jurisprudence fédérale a notamment retenu que l’on ne pouvait

considérer la planification du ménage, les promenades et la préparation des

repas comme des mesures d’intégration sociale, non prises en charge par

l’assurance de base. Ce qui est important est le fait que la nécessité d’aide

ou de surveillance soit la conséquence directe de la maladie psychique et qu’il

s’agisse de mesures qui se limitent au soutien et à la surveillance (aide à la

personne et non pas aide matérielle; ATF 131

V 189; cf. arrêt du Tribunal administratif du canton des

Grisons du 23.06.2009, in PVG 2009 p. 80). Ceci étant, le Tribunal fédéral

a précisé que, si l’objectif premier des mesures de l'article 7 al. 2

let. c ch. 2 OPAS est que la personne malade psychiquement

puisse à nouveau être à même d’effectuer elle-même les actes

ordinaires de la vie ("Hilfe zur Selbsthilfe";

ATF 131 V 178 cons. 2. 2. 3 in fine), il n’est en

revanche pas nécessaire que ces mesures améliorent les compétences de base pour

surmonter les difficultés du quotidien. Dans de nombreux cas, il suffit qu'il

soit encore possible de faire face au quotidien avec de l'aide, sous forme d’encouragement

et de soutien à l'auto-soin ("Selbstpflege"),

ainsi qu’en prévenant une auto-négligence propre à mettre en danger la santé. Par

conséquent, dans certaines circonstances, la demande en lien avec la

réalisation de certaines activités quotidiennes, par exemple sous forme

d'instructions et d'encouragements, peut être considérée comme une mesure de

soins de base au sens de l'article. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS

devant être assurée. Ceci vaut en particulier si l'assuré est ainsi en mesure

de (continuer à) vivre dans son propre logement (arrêt du TF du 28.06.2019 [9C_839/2018] cons. 6.2.1,

in SVR 2019 KV no 20 p. 115, et les références citées).

Le

Tribunal fédéral a toutefois encore souligné que les mesures de l'article 7

al. 2 let. c ch. 2 OPAS sont de nature psychiatrique et qu’elles

entrent dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire pour autant que le

professionnel de la santé les prodiguant ait les qualifications

professionnelles nécessaires et soit autorisé à fournir des services psychiatriques

(cf. art. 49 OAMal

en lien avec les art. 7 al. 2bis let. b et 7 al. 2

let. c ch. 2 OPAS; arrêts du TF des 18.12.2019 [9C_456/2019] cons. 5.2 en lien

avec le cons. 4.3 et 28.06.2019 [9C_839/2018] cons. 6.2.2, précité).

c) Pour évaluer l'obligation de prise en charge des soins au sens de

l'article 7 OPAS par l'assurance-maladie obligatoire quant à son principe

et à son étendue, des indications détaillées concernant les prestations

prescrites et exécutées dans le cas particulier sont nécessaires (art. 42 al. 3

LAMal). La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de

l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à

effectuer par les infirmiers ou par les organisations d’aide et de soins à

domicile (art. 8 al. 1 OPAS dans sa version en vigueur jusqu'au

31.12.2019). C’est une prescription ou un mandat médical

clair relatif aux prescriptions nécessaires qui est exigé

(ATF 136 V 172 cons. 2.2).

L'évaluation des soins requis comprend

l'appréciation de l'état général du patient, l'évaluation de son environnement, ainsi que celle des soins et

de l'aide dont il a besoin (art. 8

al. 2 OPAS dans sa version en vigueur jusqu'au 31.12.2019).

Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire

uniforme établi par les partenaires

tarifaires, lequel indiquera notamment le temps nécessaire

prévu (art. 8 al. 3 OPAS dans sa version

en vigueur jusqu'au 31.12.2019). L'assureur-maladie peut exiger

que lui soient communiquées les

données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l’article 7 al. 2 (art. 8 al. 5 OPAS). Ces prestations, fournies par des

infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d’aide et de soins à

domicile, doivent être facturées selon leur nature (art. 9 al. 3

OPAS).

3.

a) En l’espèce, force est de constater que ni

le médecin généraliste traitant ni le pédopsychiatre-psychothérapeute consultés

par la recourante n’ont posé de diagnostics. Seule l’infirmière clinicienne

chargée du suivi de cette dernière a fait état de diagnostics infirmiers. Il ne

s’agit toutefois pas de diagnostics ressortant de la classification

internationale des maladies et des problèmes de santé connexes éditée par

l'Organisation mondiale de la santé. Force est de plus de constater que les

deux prescriptions médicales pour soins à domicile et/ou au cabinet de

l’infirmière, établies respectivement le 14 mars 2018 et les 14 et 18 juin

2018, ne sont pas claires quant aux prestations nécessaires et exigées par

l’état de santé de l’assurée.

Cela étant, l’intimée a accepté, se fondant sur l’avis de son

infirmière-conseil, de prendre en charge 2 heures hebdomadaires de soins

de base du 13 mars au 14 septembre 2018, considérant qu’au-delà, les

prestations ne relevaient pas de l’assurance-maladie obligatoire. Pour sa part,

l’assurée estime que les 2 heures par semaine ainsi admises sont insuffisantes

et réclame, s’appuyant sur les prescriptions médicales susdites, la prise en

charge de deux fois 3 heures par semaine pour la période du 13 mars

au 13 juin 2018, respectivement, de 3 heures hebdomadaires du 14 juin au

14 septembre 2018. La question qui se pose dès lors

est celle de savoir si toutes les prestations prescrites par les médecins

traitants sont à la charge de l’assurance obligatoire des soins, en d’autres

termes si toutes les prestations litigieuses constituent des soins de base au

sens de l’article 7 al. 2 let. c OPAS.

b) Ceci étant précisé, il convient de constater qu’il n’est pas

contesté que l’infirmière chargée du suivi de la

recourante n’est intervenue personnellement qu’à trois reprises durant la

période des soins litigieux et qu’elle a délégué aux auxiliaires de vie de la

Croix-Rouge l’exécution des soins dits ʺde guidanceʺ. A ce propos, il

ressort des notes de l’infirmière-conseil de l’intimée relatives à l’entretien

téléphonique du 1er juin 2018 avec B.________ que les objectifs

poursuivis par les mesures prescrites étaient à clarifier avec la Croix-Rouge,

qu’il s’agissait de soutenir les auxiliaires dans l’activité ʺde

guidanceʺ et qu’une formation serait suivie par ces dernières. Lors d’un

deuxième entretien téléphonique, le 24 juillet 2018, avec

l’infirmière-conseil de l’assureur-maladie, la prénommée a rappelé qu’une formation

devait être organisée avec les auxiliaires de vie afin d’affiner le projet.

Au vu

de ces éléments, il apparaît déjà que les mesures prescrites par les Drs A.________

et C.________ en application de l'article 7 al. 2 let. c ch. 2

OPAS n’ont pas été administrées par des professionnels de la santé disposant des

qualifications professionnelles nécessaires et autorisés à fournir des services

psychiatriques au sens de la jurisprudence exposée ci-avant. Or, il faut

rappeler que le Tribunal fédéral a récemment précisé (cf. arrêts du TF des 18.12.2019 [9C_456/2019] et 28.06.2019 [9C_839/2018], précité) que les prestations

prévues par cette disposition ne tombaient sous le coup de l'assurance-maladie

obligatoire que dans la mesure où elles étaient délivrées par de tels

professionnels, ce qui n’a selon toute vraisemblance pas était le cas ici, à

tout le moins, pour une partie importante des services fournis. A cet égard, la

Haute Cour a encore précisé dans les arrêts susmentionnés que lorsque les

mesures étaient délivrées par du personnel sans qualification spécifique, il

n'était pas possible d'assurer la qualité et l'utilité du service en question,

de sorte que l'assurance-maladie obligatoire n’avait pas à couvrir les coûts de

ces prestations.

A ce stade, il convient encore de relever que l'évaluation des soins

requis ne semble, en l’occurrence, pas avoir été

réalisée conformément aux exigences posées par le législateur (cf.

cons. 2c). Plus spécifiquement, la présente évaluation ne contient pas, à

tout le moins pas avec suffisamment de clarté et de précision, l’ensemble des

éléments qu’elle devrait comprendre, soit l'appréciation de

l'état général de la patiente, l'évaluation de son environnement, ainsi que celle des soins et de l'aide dont elle

avait besoin.

c) Il

faut de plus signaler qu’il ressort des deux rapports établis par l’infirmière

de l’assurée que les mesures qu’elle proposait au sens de l’article 7 OPAS

consistaient en un ʺentretien avec une pédopsychiatreʺ, la ʺmise

en place de garde d’enfant de la Croix-Rouge 2 x par semaine afin que Mme

puisse être soutenue dans la confiance pour s’occuper de son filsʺ et

d’ʺautres services collaborantsʺ. Ladite infirmière faisait encore

état d’un ʺservice de garde d’enfant de la Croix-Rougeʺ à la fin de

ses deux rapports et a signalé lors de l’entretien téléphonique avec

l’infirmière-conseil de l’intimée du 24 juillet 2018 que les 3 heures

consécutives d’activité correspondait à une exigence minimale de la Croix-Rouge

et qu’il lui appartenait de rediscuter de ce point avec cette organisation.

Ceci étant, le listing des observations du 29 mars au 31 mai 2018 des

auxiliaires de la Croix-Rouge fait état des services et constats suivants en

lien avec le ʺdétail de la gardeʺ : ʺFaire connaissance.

Balade avec la maman et l’enfant, échange d’expérience avec les enfants,

discussion sommeil, allaitement, alimentation. Ecoute de la maman qui a de

fortes angoisses et de la fatigue, conseil de consulter ses ressources.

Préparer le repas avec la maman. Jouer avec E.________ [plus jeune enfant de

l’assurée] et la maman, chanter des chansons, moments de détente avec la

mamanʺ; ʺBalade avec la maman et E.________, discussion,

encouragements à la maman dans son rôle de maman, jeux et chansons avec la

maman et l’enfantʺ; ʺdiscussion des problèmes de sommeil pour E.________,

encouragements à la maman à consulter, à demander des conseils au service de

puériculture CRNE petite enfance, la rassurerʺ; ʺL’enfant ne dort pas

la nuit, la maman est très fatiguée et dépriméeʺ; ʺdiscussion/conseil

sur le sommeil de l’enfantʺ; ʺAide à préparer le repasʺ;

ʺDiscussion sur le proche retour du papa, découragement de la maman,

écouteʺ; ʺpréparation du repas avec la mamanʺ; ʺdiscussion

sur le retour du papa à domicile, encouragements à la maman et la rassurer. A

des angoisses et est épuiséeʺ; ʺencouragements à la maman à

solliciter ses ressourcesʺ; ʺLa maman est très fatiguée car l’enfant

ne dort pas la nuitʺ; ʺdiscussion sur le couple, soutien et

encouragements à la maman dans son rôle de maman et de femmeʺ. Quant aux

documents déposés par l’assurée à l’appui de son recours, intitulés

ʺfeuille de soins, détails de la gardeʺ et établis par les

auxiliaires de vie de la Croix-Rouge entre le 5 juillet et le 16 août

2018, ils signalent les prestations et éléments suivants : ʺDiscution

[sic] des objectifs avec B.________ infirmière psy. Jeux, chants avec l’enfant

avec la Maman à proximité pour l’aider à « étendre » le lienʺ;

ʺDiscussion avec la maman concernant le sommeil de l’enfant. Toilette de E.________

et 10h de E.________. Sieste de l’enfant et de la maman, jeux sur tapis de

jeuxʺ; ʺDiscussion avec la maman au sujet de l’alimentation et de

l’hydratation. Toilette de E.________ et 10h de E.________. Repas de E.________

et de la maman, jeux avec E.________ʺ; ʺChants, jeux, petite ballade,

discussion avec la Maman. Change de l’enfantʺ; ʺMoments de relax.

Jeux avec l’enfant pendant que la Maman prend du temps avec un des ainés. Le

petit expérimente qu’il n’est pas le seul centre d’intérêt de sa Mamanʺ;

ʺJeux, chants avec l’enfant, partage avec la Maman. Petite

promenadeʺ; ʺDiscussion avec la maman. Soins à l’enfant, repas de

l’enfant, jeux avec l’enfantʺ.

Force

est de constater que non seulement les 3 heures hebdomadaires de services par

les auxiliaires de vie de la Croix-Rouge semblent liées au fait qu’il s’agit de

la durée minimale d’une intervention en lien avec la garde d’enfants à domicile

de cette organisation, mais de plus les prestations telles que décrites

ci-dessus ne correspondent pas, à tout le moins pas exclusivement, à la notion de

soins de base destinés à surveiller et à soutenir les malades

psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie au

sens de l’article 7 al. 2

let. c ch. 2 OPAS. En effet, certaines des mesures

susmentionnées ne se limitent pas au soutien et à la surveillance de la

recourante. Il ne s’agit pas uniquement d’aide à la personne, à l’exclusion de

toute aide matérielle. Plus spécifiquement, on peine à identifier, en

particulier, à la lecture du listing des observations des auxiliaires de la

Croix-Rouge, ainsi que de leurs documents intitulés ʺfeuille de soins,

détails de la gardeʺ que l’objectif exclusif, ou à tout le mois premier,

des mesures fournies était de permettre à l’assurée d’être à nouveau à même

d’effectuer elle-même les actes ordinaires de la vie

("Hilfe zur Selbsthilfe"), à tout le moins, de lui permettre de faire

face au quotidien moyennant une aide sous forme d’encouragement et de soutien à

l'auto-soin ("Selbstpflege"), respectivement, sous forme de

prévention à une auto-négligence pouvant s’avérer dangereuse pour sa santé. Les

éléments qui précèdent mettent bien plus en exergue qu’il s’agissait d’une

garde d’enfant, incluant une part de discussion, d’écoute, de conseil et/ou

d’encouragement, soit des prestations qui ne répondent que partiellement à la

définition des soins de base au sens de l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS,

telle que donnée notamment par la jurisprudence exposée ci-avant (cf. cons.

2b/bb). Cette appréciation semble d’ailleurs corroborée par la prescription

médicale des 14 et 16 juin 2018 qui parle expressément de ʺgarde

d’enfantʺ déléguée à la Croix-Rouge à titre de mesure ordonnée par le

Dr C.________ en application de la disposition précitée.

d) En

définitive, non seulement il n’est pas établi à satisfaction que la nécessité

de l’aide ou de la surveillance prescrite par les médecins traitants est la

conséquence directe de la maladie psychique dont aurait souffert la recourante

et pour laquelle aucun diagnostic au sens la classification

internationale des maladies et des problèmes de santé connexes n’a été

posé, mais de plus il apparaît que les mesures prescrites ont essentiellement

été servies par du personnel sans qualification spécifique et qu’elles ne se

sont pas limitées au soutien et à la surveillance de l’assurée, soit à une aide

à la personne, mais ont pour partie porté sur de l’aide matérielle. Dans ces

conditions, on saurait reprocher à l’intimée d’avoir limité, pour l’ensemble de

la période allant du 13 mars au 14 septembre 2018, à 2 heures hebdomadaires les

soins de base au sens de l’article 7 al. 2 let. c OPAS. Quand bien même les

praticiens suivant l’assurée avaient ordonné de tels soins de bases à raison de

3 heures deux fois par semaine du 13 mars au 13 juin

2018, puis de 3 heures hebdomadaires du 14 juin au

14 septembre 2018, l’assureur-maladie pouvait, sur le vu des éléments au

dossier, s’écarter des prescriptions médicales pour les motifs exposés

ci-avant, soit tout particulièrement l’absence tant des qualifications

professionnelles nécessaires que d’autorisation à fournir des services

psychiatriques des personnes ayant prodigué l’essentiel des soins en cause,

respectivement, la nature même de certaines prestations. Pour ces mêmes motifs,

il apparaît d’ailleurs que l’intimée semble s’être montrée plutôt généreuse

dans la prise en charge consentie des soins dits ʺde guidanceʺ.

De

plus, dans la mesure où les informations récoltées mettaient clairement en

évidence que les services dont il était question n’avaient principalement pas

été fournis par des personnes habilitées et qu’au demeurant une partie de

ceux-ci n’entraient pas dans la notion de soins de base de l’article 7 al.

2 let. c OPAS, autrement dit que le coût d’une part importante des mesures

prescrites au sens de cette disposition n’était pas couvert par

l'assurance-maladie obligatoire, l’intimée n’avait pas à instruire davantage la

cause. Il ne lui était en particulier pas nécessaire d’examiner plus avant si

l’état psychique de l’intéressée requérait effectivement 3 heures

deux fois par semaine du 13 mars au 13 juin 2018, respectivement, 3 heures hebdomadaires du 14 juin au 14 septembre 2018, ni

d’ailleurs si les mesures étaient efficaces, appropriées et économiques,

puisque dans tous les cas celles-ci étaient pour l’essentiel non couvertes par l’assurance

obligatoire des soins, en raison non seulement de leur nature, mais également

du personnel les délivrant. Or, une instruction complémentaire n’aurait rien

changé à ces faits. Pour ces mêmes raisons, la recourante ne saurait tirer

aucun argument en sa faveur de l’éventuel non-respect du délai conventionnel de

14 jours pour contester une prescription médicale. La Convention

ASI stipule expressément à son article 6 al. 4 que l’obligation d’assumer

une prestation, en l’absence de contestation de la déclarions dans les

14 jours de calendrier, ne vaut que pour autant que la prestation en cause

réponde aux critère d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, ce qui

implique a fortiori qu’elle doit entrer dans le catalogue des prestations

remboursées par l'assurance obligatoire des soins, ce qui n’est précisément pas

le cas d’une partie non négligeable des services en cause, et ce pour les

motifs déjà évoqués.

4.

Finalement, la recourante reproche à l’assureur-maladie

une violation du principe de célérité.

Non seulement, le justiciable perd en principe tout intérêt juridique à

faire constater un éventuel retard à statuer (cf. ATF 136 III 497

cons. 2.1, 130

Faits

I 312 cons. 5.2; arrêt du TF du 18.12.2017

[2C_1078/2016] cons. 6.2 et les références citées), dès que l'autorité

s’est prononcée – ce qui est le cas ici – mais de plus l’intéressée n'explique

pas en quoi elle aurait encore un intérêt à faire constater un éventuel retard

à statuer sur la question de la couverture par l’assurance obligatoire des

Considérants

soins des prestations à domicile, administrées du 13 mars au 14 septembre

2018, maintenant que la décision a été rendue. La critique est donc sans objet.

5.

Au vu de ce qui précède, le recours est rejeté.

Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let.

a LPGA). Vu l'issue de la cause, il n'y a pas lieu d'allouer des dépens à la

recourante (art. 61 let. g LPGA a contrario).

Dispositif

Par ces motifs,

la Cour de droit public

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais.

3. N’alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 18 mai 2020

Art. 24 LAMal

Principe

1 L’assurance obligatoire des soins prend en

charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des

conditions des art. 32 à 34.

2 Les prestations prises en charge sont

rattachées à la date ou à la période de traitement.1

1 Introduit

par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de

l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv.

2016 (RO 2015

5137; FF 2012 1725).

Art. 25 LAMal

Prestations générales en cas de

maladie

1 L’assurance obligatoire des

soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou

à traiter une maladie et ses séquelles.

2 Ces prestations comprennent:

a.1 les examens et traitements

dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un

établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:

1. des médecins,

2. des chiropraticiens,

3. des personnes fournissant des

prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien;

b. les analyses, médicaments, moyens et

appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les

limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;

c. une participation aux frais des

cures balnéaires prescrites par un médecin;

d. les mesures de réadaptation

effectuées ou prescrites par un médecin;

e.2 le séjour à l’hôpital

correspondant au standard de la division commune;

f.3 ...

fbis.4 le séjour en cas

d’accouchement dans une maison de naissance (art. 29);

g. une contribution aux frais de

transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage;

h.5 les prestations des

pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let.

b.

1 Nouvelle

teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de

financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv.

2011 (RO 2009

3517 6847 ch. I; FF 2005 1911).

2 Nouvelle

teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en

vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008

2049; FF 2004 5207).

3 Abrogée par

le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv.

2009 (RO 2008

2049; FF 2004 5207).

4 Introduite

par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur

depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004

5207).

5 Introduite

par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv.

2001 (RO 2000

2305; FF 1999 727).

Art. 33 LAMal

Désignation des prestations

1 Le Conseil fédéral peut désigner les

prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne

sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à

certaines conditions.

2 Il désigne en détail les autres

prestations prévues à l’art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin

ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2,

let. a et c, et 31, al. 1.

3 Il détermine dans quelle

mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une

prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le

caractère économique sont en cours d’évaluation.

4 Il nomme des commissions qui

le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination

des travaux des commissions précitées.

5 Il peut déléguer au département

ou à l’office les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

Art. 491OAMal

Infirmières et infirmiers

Les infirmières et les infirmiers doivent:

a. être titulaires du diplôme d’une

école de soins infirmiers reconnu ou reconnu équivalent par l’organisme désigné

en commun par les cantons, ou d’un diplôme reconnu selon la loi fédérale du 13

décembre 2002 sur la formation professionnelle2;

b. avoir exercé pendant deux ans leur

activité auprès d’une infirmière ou d’un infirmier admis en vertu de la

présente ordonnance, ou dans un hôpital ou dans une organisation de soins et

d’aide à domicile sous la direction d’une infirmière ou d’un infirmier qui

remplissent les conditions d’admission de la présente ordonnance.

1 Nouvelle

teneur selon le ch. I de l’O du 3 déc. 2004, en vigueur depuis le 1er

janv. 2005 (RO 2004 5075).

Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

2 RS 412.10

Art. 7 OPAS

Définition des soins

1 Les prestations au sens de l’art. 33, let.

b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon

l’évaluation des soins requis selon l’al. 2, let. a, et selon l’art. 8 sur

prescription médicale ou sur mandat médical par des:

a. infirmiers et infirmières (art. 49

OAMal);

b. organisations de soins et d’aide à

domicile (art. 51 OAMal);

c. établissements médico-sociaux (art.

39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, LAMal1).2

2 Les prestations au sens de l’al. 1

comprennent:3

a.4 l’évaluation, les conseils et

la coordination:5

1.6 évaluation des besoins du

patient et de l’environnement de ce dernier; planification des mesures

nécessaires,

2. conseils au patient ainsi que, le

cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier

quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration

des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux; contrôles

nécessaires,

3.7 coordination des mesures et

dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des

complications dans des situations de soins complexes et instables;

b. les examens et les traitements:

1. contrôle des signes vitaux (tension

artérielle, pouls, température, respiration, poids),

2. test simple du glucose dans le sang

ou l’urine,

3. prélèvement pour examen de

laboratoire,

4. mesures thérapeutiques pour la respiration

(telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices

respiratoires simples, l’aspiration),

5. pose de sondes et de cathéters,

ainsi que les soins qui y sont liés,

6. soins en cas d’hémodialyse ou de

dialyse péritonéale,

7.8 préparation et administration

de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,

8. administration entérale ou

parentérale de solutions nutritives,

9. surveillance de perfusions, de

transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions

vitales ou au traitement médical,

10. rinçage, nettoyage et pansement de

plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y

compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les

diabétiques,

11. soins en cas de troubles de

l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas

d’incontinence,

12. assistance pour des bains médicinaux

partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes et fangos,

13.9 soins destinés à la mise en

oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de

stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des

agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,

14.10 soutien apporté aux malades

psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les

situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d’autrui;

c. les soins de

base:

1. soins de base généraux pour les

patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas

de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le

mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau

consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la

bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter,

2.11 mesures destinées à

surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes

ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs

journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts

sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à

l’orientation et du recours à des mesures de sécurité.

2bis Les

conditions suivantes doivent être remplies:

a. les prestations visées à l’al. 2,

let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art.

49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans

la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des

réseaux;

b. il appartient à une infirmière ou à

un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle

de deux ans dans le domaine psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que

celles qui sont prévues à l’al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent

être prises.12

2ter Les prestations peuvent être

fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles

peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.13

3 Sont réputées prestations de soins aigus

et de transition au sens de l’art. 25a,

al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l’al. 2, fournies par des personnes

ou institutions au sens de l’al. 1, let. a à c, selon l’évaluation des soins

requis prévue à l’al. 2, let. a, et à l’art. 8, après un séjour hospitalier et

sur prescription d’un médecin de l’hôpital.14

1 RS 832.10

2 Nouvelle

teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv.

2011 (RO 2009

3527 6849 ch. I).

3 Nouvelle

teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv.

2007 (RO 2006

5769).

4 Nouvelle

teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv.

2007 (RO 2006

5769).

5 Nouvelle

teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv.

2012 (RO 2011

6487).

6 Nouvelle

teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 2 juil. 2019, en vigueur depuis le 1er janv.

2020 (RO 2019

2145).

7 Introduit

par le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv.

2012 (RO 2011

6487).

8 Nouvelle

teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv.

2012 (RO 2011

6487).

9 Introduit

par le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv.

2007 (RO 2006

5769).

10 Introduit

par le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv.

2007 (RO 2006

5769).

11 Nouvelle

teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv.

2007 (RO 2006

5769).

12 Introduit

par le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis

le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

13 Introduit

par le ch. I de l’O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv.

2011 (RO 2009

3527 6849 ch. I).

14 Introduit

par le ch. I de l’O du DFI du 3 juil. 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de

l’O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv.

2011 (RO 2009

3527 6849 ch. I).

Art. 81OPAS

Prescription ou mandat médical

1 La prescription ou le mandat médical

détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l’art. 7, al. 2, ou

de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal2. Le médecin peut y déclarer la

nécessité de certaines prestations au sens de l’art. 7, al. 2.

2 La durée de la prescription ou du mandat

médical ne peut dépasser:

a. neuf mois pour les prestations

prévues à l’art. 7, al. 2;

b. deux semaines pour les soins aigus

et de transition au sens de l’art. 25a,

al. 2, LAMal.

3 L’attestation médicale qui justifie

l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l’assurance-vieillesse

et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assurance-accidents vaut

comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les

prestations nécessitées par l’impotence. Lorsque l’allocation est révisée, l’assuré

doit communiquer le résultat du réexamen à l’assureur. Une prescription ou un

mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l’allocation pour

impotent.

4 Dans les cas visés à l’al. 2, let. a, la

prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.

1 Nouvelle

teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 2 juil. 2019, en vigueur depuis le 1er janv.

2020 (RO 2019

2145).

2 RS 832.10