CCST.2014.0003

CCST - CCST.2014.0003 - 2015-02-16 - Association vaudoise des cliniques privées, Clinique Privée La Métairie Sàrl, Hirslanden Lausanne SA, Clinique La Lignière SA, BIJON/Grand Conseil, Conseil d'Etat

16 février 2015Français32 min

Source vd.ch

Faits

Vu les faits suivants

Comme publié dans la Feuille des avis officiels du 24 juin 2014, le Grand

Conseil a adopté le 3 juin 2014 une loi modifiant la loi du 29 mai 1985 sur la

santé publique (LSP ; RSV 800.01).

Cette loi modifie l’art. 76 al. 1 LSP pour avoir la

teneur suivante :

« L’exercice de la profession de

médecin à titre dépendant est soumis à autorisation du département. Les règles

et conditions régissant la pratique à titre indépendant s’appliquent par

analogie. Lorsque le médecin est titulaire du seul diplôme fédéral ou d’un

titre jugé équivalent, il ne peut exercer que sous la surveillance directe d’un

médecin autorisé à pratiquer dans la même discipline ».

Elle introduit également un art. 76a prévoyant ce

qui suit sous le titre « Limitation de la pratique à titre dépendant » :

Considérants

« Sur préavis de l’association

professionnelle cantonale, le département peut décider, pour une durée maximale

de trois ans renouvelable, de limiter par spécialité et/ou par région le nombre

des médecins autorisés à pratiquer à titre dépendant au sens de l’article 76,

alinéa 1 ».

Le 14 juillet 2014, l’Association vaudoise des

cliniques privées, Clinique privée La Métairie Sàrl, Clinique La Lignière SA, Hirslanden Lausanne SA et Jean-Christophe Bijon ont formé une requête à la Cour constitutionnelle en la dirigeant selon la page de garde de leur écriture « contre Décret

du 3 juin 2014 modifiant la loi vaudoise du 29 mai 1985 sur la santé publique

publié dans la Feuille des avis officiels du canton de Vaud du 24 juin 2014 ».

Ils ont conclu à l’annulation de l’art. 76a « de la loi vaudoise du 29 mai 1985

sur la santé publique, introduit par la loi du Grand Conseil du 3 juin 2014 ».

Dans sa réponse du 15 septembre 2014, le Grand

Conseil a conclu au rejet de cette requête dans la mesure où elle est

recevable. Dans ses déterminations de la même date, le Conseil d’Etat a déclaré

qu’il se ralliait au point de vue exprimé par le Grand Conseil. Les requérants

ont déposé une réplique le 10 novembre 2014, au sujet de laquelle le Grand

Conseil et le Conseil d’Etat ont renoncé à procéder par correspondances des 27

novembre et 1er décembre 2014.

Dispositif

La cour a décidé à l'unanimité de statuer sur le

fond par voie de circulation (art. 14 de la loi du 5 octobre 2004 sur la

juridiction constitutionnelle, ci-après : LJC; RSV 173.32).

La Cour constitutionnelle examine d'office et librement la recevabilité

des requêtes dont elle est saisie.

a) Selon l'art. 136 al. 2 let. a de la Constitution du Canton de Vaud du 14 avril 2003 (Cst-VD; RSV 101.01), la cour contrôle, sur

requête déposée dans les vingt jours dès leur publication, la conformité des

normes cantonales au droit supérieur. L'art. 3 LJC précise que ce contrôle

porte sur les actes adoptés par des autorités cantonales contenant des règles

de droit (al. 1). Peuvent notamment faire l'objet d'un tel contrôle, s'ils

remplissent ces conditions, les lois et les décrets du Grand Conseil (art. 3

al. 2 let. a LJC).

b) Comme indiqué dans leurs conclusions, les requérants

s’en prennent à l’art. 76a de la loi du 3 juin 2014 modifiant la LSP, dont ils demandent l’annulation. L’objet du litige étant défini par les conclusions,

cette disposition peut dès lors faire l’objet du contrôle constitutionnel, peu

important que, selon sa page de garde, la requête indique de façon inexacte

qu’elle est dirigée contre un décret du 3 juin 2014, qui n’existe pas, et non

pas contre la loi de cette date.

c) Déposée dans les vingt jours suivant la

publication de l'acte contesté, la requête est intervenue en temps utile (art.

5 al. 1 LJC).

d) Selon l'article 8 LJC, le requérant doit invoquer

la violation d'une règle de droit de rang supérieur et préciser en quoi

consiste cette violation. La cour de céans limite son examen aux griefs

invoqués par les requérants, sauf s'il apparaît que l'acte attaqué est

manifestement contraire au droit de rang supérieur (art. 13 LJC). Cette

limitation du pouvoir d'examen s'impose pour assurer le principe de célérité,

la cour devant statuer rapidement pour éviter une paralysie du droit (Exposé

des motifs et projet de loi sur la juridiction constitutionnelle, BGC septembre

2004, p. 3666; CCST.2006.0011 du 14 août 2007 consid. 1c).

En l'espèce, les requérants prétendent que l’art.

76a LSP déroge au droit fédéral, à savoir l’art. 55a al. 1er de la

loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) entré

en vigueur le 1er juillet 2013 (RO 2013 2065), violant ainsi le

principe de la primauté du droit fédéral prévu à l’art. 49 Cst. Ils invoquent

une violation constitutionnelle et motivent clairement leur point de vue, de

sorte que les conditions de l'art. 8 LJC sont remplies (cf. Bovay, Procédure

administrative, pp. 386-387).

e) A qualité pour agir contre une règle de droit

cantonal toute personne physique ou morale qui a un intérêt digne de protection

à ce que l’acte attaqué soit annulé (art. 9 al. 1 LJC). Le requérant doit être

touché dans une mesure importante par la norme attaquée, parce qu’elle touche à

ses intérêts juridiques ou à une situation de fait particulière (BGC septembre

2004, p. 3665). Son intérêt doit être personnel et direct : il doit être touché

dans une mesure et avec une intensité plus grande que la généralité des

administrés et se trouver avec l’objet du litige dans un rapport spécial,

direct et digne d’être pris en considération. En revanche, le législateur, à

qui le constituant avait renvoyé cette question (cf. art. 136 al. 2 let. a in

fine Cst-VD), a expressément refusé de limiter la qualité pour agir seulement à

celui qui dispose d’un intérêt juridiquement protégé, comme le proposait la

majorité de la commission parlementaire (BGC septembre 2004, pp. 3704, 3705,

3717 à 3719, 3907 à 3914 et 3980 à 3985). Ainsi, l’intérêt dont se prévaut le

requérant peut être de pur fait, sans qu’il y ait besoin qu’une norme juridique

protège cet intérêt (CCST.2007.0004 du 16 avril 2008 consid. 1c et les références

citées). Cet intérêt peut au surplus n’être que virtuel et n’a pas besoin

d’être actuel : il suffit que, avec un minimum de vraisemblance, le requérant

puisse être touché une fois ou l’autre par la norme en cause (Bosshard, La Cour constitutionnelle vaudoise, Premier bilan d’une nouvelle institution, RDAF 2008 I 3 ss,

p. 12 et les références citées à la note infrapaginale n. 30; cf. aussi

Donzallaz, Loi sur le Tribunal fédéral, commentaire, Berne 2008, n. 3115, pp.

1169-1170 et les références citées à la note infrapaginale n. 7584; Wurzburger,

Commentaire de la LTF, 2ème éd., Berne 2014, n. 38 ad art. 89 LTF;

ATF 133 I 286 consid. 2.2).

En l’espèce, chacun des requérants a un intérêt

digne de protection à demander l’annulation d’une disposition restreignant la

faculté des médecins d’exercer à titre dépendant. Tant l’Association, dont le

but statutaire est la défense des intérêts de ses membres, à savoir des

cliniques privées pratiquant dans le canton de Vaud, que les cliniques

requérantes, susceptibles d’engager de tels médecins, et le requérant,

susceptible d’être lui-même engagé en qualité de médecin dépendant, sont en

effet touchés davantage que quiconque par l’acte attaqué. Il est vrai que les

cliniques requérantes ne seraient pas empêchées par la disposition litigieuse

de remplacer un médecin dépendant au bénéfice d’une autorisation de pratiquer

(Exposé des motifs et projets de lois no 119 présenté en novembre 2013, ci-après:

EMPL, ch. 5.1, p. 20, avant-dernier alinéa). Mais elles pourraient être

empêchées d’effectuer un engagement supplémentaire, se trouvant ainsi

indirectement atteintes dans leur liberté économique, dans une mesure qui

suffit à retenir l’existence d’un intérêt digne de protection. Quant au

requérant, s’il pratique actuellement à Genève en qualité d’indépendant dans le

cadre d’une société anonyme dont il est actionnaire, on doit admettre, même

s’il ne donne pas d’indication à cet égard, qu’il est susceptible, plus que

quiconque, d’envisager un engagement dans le canton de Vaud et de s’y heurter à

la disposition litigieuse.

Les requérants invoquent une violation du principe de la primauté du

droit fédéral figurant à l’art. 49 Cst. Ils considèrent que l’art. 76a LSP, en

tant qu’il introduit la faculté de limiter l’autorisation de pratiquer la

médecine à titre dépendant, réglemente une matière qui est entièrement saisie

par le droit fédéral à l’art. 55a LAMal régissant l’admission des fournisseurs

de prestations médicales à la charge de l’assurance-maladie. Alors même qu’une

telle restriction cantonale à l’exercice de la profession de médecin ou à la

possibilité d’engager des médecins est susceptible de se heurter à d’autres

normes du droit supérieur, ainsi eu égard à l’Accord sur la libre circulation

des personnes, la liberté économique, l’obligation de reconnaissance réciproque

des diplômes, le principe de la bonne foi et le droit à la protection de la vie

privée et familiale (cf. à ces sujets ATF 130 I 26), les requérants soulèvent

un grief unique. Il incombe dès lors à la Cour de contrôler seulement si l’existence d’une réglementation fédérale sur la limitation de l’admission des

fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie

obligatoire exclut un régime de droit cantonal de limitation de l’autorisation de

pratiquer la médecine à titre dépendant.

Selon l’art. 55a LAMal, le Conseil fédéral peut faire dépendre de

l’établissement de la preuve d’un besoin l’admission de certaines personnes à

pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Un tel régime, dit

de l’admission selon le besoin, avait été introduit en 2001, alors qu’on

craignait que la mise en œuvre des accords bilatéraux avec l’Union européenne

ne provoque un afflux de médecins et une augmentation des coûts liée à

l’ouverture de nouveaux cabinets médicaux (FF 2012, p. 8709 ss, spéc. 8711).

Venu à échéance à la fin de l’année 2011, ce régime a été réintroduit à compter

du 1er juillet 2013, après qu’on eut constaté en 2012 une forte

augmentation des demandes d’autorisation de pratiquer à la charge de

l’assurance obligatoire (ibidem, p. 8712). Selon le Conseil fédéral, le but de

cette nouvelle réglementation était de donner aux cantons notamment des moyens

de « pilotage de l’offre dans le domaine ambulatoire », afin de favoriser une

meilleure maîtrise des coûts à charge de l’assurance obligatoire de soins (FF

2012, p. 8709 ss). Les travaux parlementaires (BOCN 2013, p. 64 ss) montrent

également que l’adoption de l’art. 55a LAMal visait à la réduction des coûts

(interventions de Courten, BOCN 2013, p. 65; Cassis, BOCN 2013, p. 66;

Schwaller, BOCE 2013, p. 129; Berset, BOCE 2013, p. 137). La nécessité

d’appliquer la clause du besoin au domaine ambulatoire des hôpitaux, notamment

publics, a été soulignée (interventions Kessler, BOCN 2013, p. 66; Gilli, BOCN

2013, p. 67; Berset, BOCN 2013, p. 71 et 137; Stöckli, BOCE 2013, p. 133). En

revanche, le point de savoir si la clause du besoin pouvait être étendue aux

médecins du domaine stationnaire des hôpitaux n’a été évoquée ni dans le

Message, ni lors des débats parlementaires.

Les personnes dont l’admission est réglée par l’art.

55a al. 1er LAMal sont désignées aux lettres a et b de cet alinéa.

Il s’agit tout d’abord selon la lettre a des « médecins visés à l’art.

36, qu’ils exercent une activité dépendante ou indépendante ». Il faut

entendre par là les « médecins titulaires du diplôme fédéral et d’une

formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral » admis à pratiquer à

la charge de l’assurance obligatoire au sens de l’art. 36 al. 1er

LAMal, à savoir les médecins autorisés à pratiquer leur profession à titre

indépendant par décision compétant aux cantons au sens des art. 34 et 36 al. 1

et 2 de la loi fédérale du 23 juin 2006 sur les professions médicales

universitaires (LPMéd ; 811.11). Sont donc concernés les médecins

professionnellement indépendants, qu’ils soient salariés ou économiquement

indépendants. Il s’agit ensuite selon la première partie de la let. b de l’art.

55a al. 1er LAMal des « médecins qui exercent au sein d’une

institution au sens de l’art. 36a». Il faut entendre par là les médecins

professionnellement indépendants dispensant des soins dans des institutions

offrant des soins ambulatoires (art. 36a LAMal). Il s’agit enfin selon la

deuxième partie de la let. b de l’art. 55a al. 1er LAMal des « médecins

qui exercent (…) dans le domaine ambulatoire d’un hôpital au sens de l’art. 39

». Il faut entendre par là les médecins, non nécessairement professionnellement

indépendants, qui travaillent au sein du département ambulatoire d’un hôpital

admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire au sens de l’art. 39

LAMal.

Des travaux préparatoires ainsi que du texte de

l’art. 55a al. 1 LAMal, on déduit que celui-ci ne s’applique pas aux médecins

exerçant dans le domaine stationnaire des hôpitaux. Cela s’explique par le fait

que la législation fédérale a introduit en 2011 de nouvelles règles en matière

de planification et de financement, qui sont censées permettre une régulation

des besoins et des coûts (RO 2008 2049).

En vue de l’application du nouvel article 55a LAMal

susmentionné, le Conseil fédéral a adopté le 3 juillet 2013 une ordonnance sur

la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la

charge de l’assurance-maladie obligatoire (OLAF ; RS 832.103). En vigueur pour

la période du 1er juillet 2013 au 30 juin 2016, elle prévoit

notamment ce qui suit. Les médecins visés à l’art. 36 LAMal et les médecins qui

exercent au sein des institutions au sens de l’art. 36a LAMal ne sont admis à

pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que si le nombre

maximum fixé dans l’annexe 1 pour le canton et le domaine de spécialité

concernés n’est pas atteint (art. 1 al. 1). Les cantons peuvent notamment

prévoir que l’art. 1 s’applique également aux médecins qui exercent dans le

domaine ambulatoire des hôpitaux visés à l’art. 39 LAMal (art. 2 al. 1) et que

le nombre maximum fixé par l’annexe 1 ne s’applique pas à un ou plusieurs

domaines de spécialité qui y sont visés (art. 3 let. a). Les cantons peuvent

admettre un nombre de personnes supérieur à celui fixé dans l’annexe 1 dans

chaque domaine de spécialité, si la couverture sanitaire y est insuffisante

(art. 4).

Quant au Conseil d’Etat, il a adopté le 21 août 2013

un arrêté sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à

pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire (AVOLAF; RSV

832.05.1). Cet arrêté est entré en vigueur rétroactivement au 5 juillet 2013

pour les médecins directement soumis à la clause du besoin par le droit fédéral

et au 1er septembre 2013 pour les médecins exerçant dans le domaine

ambulatoire des hôpitaux (art. 12 AVOLAF). D’après son préambule, l’AVOLAF est

fondé sur l’art. 55a LAMal ainsi que sur l’OLAF. Cet arrêté prévoit notamment

que les médecins exerçant une activité dépendante ou indépendante au sens de

l'art. 36 LAMal, ainsi que les médecins exerçant au sein d'institutions de

soins ambulatoires au sens de l'art. 36a LAMal et dans le domaine ambulatoire

des hôpitaux au sens de l'art. 39 LAMal sont soumis à la limitation de

l'admission à pratiquer à charge de l'assurance-maladie obligatoire (art. 2 al.

1). Peut se prévaloir d’une exception à cette limitation le médecin qui « pallie

(à) une insuffisance de la couverture des besoins de la population dans une

région et/ou dans une spécialité donnée » (art. 4 let. b). Le canton de

Vaud a donc choisi d’appliquer largement la clause du besoin. Le Conseil d’Etat

n’a pas considéré qu’il était nécessaire de créer une base légale formelle, en

droit cantonal, pour l’AVOLAF. La clause de délégation figurant dans l’OLAF est

en effet suffisante pour les dispositions cantonales d’exécution. La révision

de la LSP, avec le nouvel art. 76a LSP, n’a donc pas pour but la mise en œuvre

de l’art. 55a LAMal et a du reste été adopté une année après l’entrée en

vigueur de la clause du besoin fédérale sans que sa validité soit limitée au 30

juin 2016 : il s’agit donc d’une réglementation indépendante de l’art. 55a

LAMal, qui a vocation à s’appliquer également après la fin du moratoire fédéral.

Au vu de ce qui précède, les cantons disposent en

vertu du droit fédéral de la compétence de statuer d’une part sur les demandes

d’autorisation professionnelle pour médecin indépendant au sens de l’art. 34

LPMéd, d’autre part sur les demandes d’admission de pratiquer à charge de l’assurance

obligatoire des soins (ci-après: AOS). Le champ d’application de la LPMéd étant limité à l’exercice d’une profession médicale à titre indépendant (art. 1 al. 2

let. e LPMéd), les cantons sont au surplus compétents pour réglementer

l’exercice d’une profession médicale à titre dépendant (Dumoulin, in Loi sur

les professions médicales, Commentaire, Bâle 2009, n. 5 ad art. 34). Comme

l’expose le Grand Conseil en p. 8 de sa réponse, une autorisation

professionnelle peut ainsi être délivrée par un canton sans que le titulaire ne

soit admis à pratiquer à charge de l’AOS, cette situation pouvant se rencontrer

dans le domaine de la chirurgie esthétique, de la psychiatrie lorsque le

patient entend régler lui-même les honoraires du praticien pour des raisons de

confidentialité (Dumoulin, op. cit., n. 75 ad art. 36) ou des soins à des

patients fortunés notamment étrangers.

La loi a été adoptée en juin 2014, après que la clause du besoin eut été

rétablie au niveau fédéral. Selon l'EMPL, il s’est agi de proposer certaines

modifications sur la réglementation des professions médicales (essentiellement

celle de médecin), pour répondre à des « difficultés actuelles ». On en extrait

les passages suivants :

« On constate actuellement une

pénurie de professionnels dans certaines spécialités, en particulier la

médecine générale, la médecine interne et la pédiatrie et surtout dans les

régions éloignées des centres urbains, tandis qu’il y a une offre trop

importante dans l’exercice d’autres spécialités. Les établissements sanitaires

publics et privés reconnus d’intérêt public doivent en outre faire face à une

pénurie de médecins dès lors que nombre d’entre eux ont quitté le secteur

public ou subventionné pendant la période de caducité de la clause fédérale du

besoin.

Afin que l’ensemble de la

population puisse avoir un accès suffisant à des soins de qualité, il s’agit

d’utiliser au mieux la marge de manoeuvre cantonale pour réguler l’offre

médicale en incitant les nouveaux médecins à s’installer dans les régions où

l’offre est insuffisante. y compris en l’absence d’une réglementation fédérale

sur la limitation de l’admission à pratiquer à charge de l’assurance-maladie

obligatoire.

(…)

Le droit positif ne soumet pas la

pratique à titre dépendant d’une profession de la santé à autorisation sauf

lorsque le professionnel concerné assume des tâches de supervision ou exerce de

façon professionnellement indépendante (art. 76, al. 1 et 3 LSP). Lors de la

consultation, plusieurs voix se sont élevées, notamment de la part de la SVM, pour demander que l’exercice à titre dépendant de la profession de médecin soit à

nouveau soumis à autorisation. Entre temps, le Grand Conseil a renvoyé au

Conseil d’Etat une motion Jacques-André Haury et consorts demandant qu’une autorisation

de pratiquer soit requise pour les médecins pratiquant à titre dépendant. Les

motionnaires ont largement repris certaines des critiques émises lors de la

procédure de consultation, notamment le fait que l’absence d’autorisation de

pratiquer à titre dépendant permettrait à certains établissements sanitaires de

contourner les tentatives de régulation du nombre de médecins actifs (clause du

besoin) ainsi que de développer de manière exagérée le secteur des soins

ambulatoires. Le Conseil d’Etat estime que ces critiques sont en partie fondées

et propose dans le présent projet d’étendre le régime de l’autorisation

préalable à tous les médecins pratiquant à titre dépendant, à l’exception de

ceux qui sont en formation.

L’Etat doit aussi pouvoir disposer

d’un instrument lui permettant de contrôler le nombre d’autorisations de

pratiquer à titre dépendant et, cas échéant, de les limiter. Le canton aurait

ainsi une certaine marge de manoeuvre tant en l'absence d'une clause fédérale

du besoin comme c'était le cas pendant l'année 2012 que pour éviter que la

clause du besoin soit contournée par un développement de l’activité ambulatoire

de certains établissements sanitaires. Il s’agit d’éviter une situation de

pénurie dans certaines spécialités dans le secteur hospitalier, certains

médecins préférant une pratique privée mieux rémunérée. La nécessité de

disposer d’un nombre suffisant de médecins dans le secteur hospitalier couvert

par l’assurance obligatoire de soins constitue un intérêt public important

justifiant si nécessaire de restreindre de manière proportionnée la liberté

économique des professionnels concernés. Cette mesure ne concernerait que

l’autorisation professionnelle délivrée par le canton et non l’autorisation de

pratiquer à charge de l’assurance-obligatoire des soins qui fait l’objet d’une

réglementation fédérale.

L’application de cette limitation

du nombre de médecins ne concernerait pas les médecins pratiquant à titre

dépendant dans des établissements hospitaliers ou celle de leurs divisions

faisant partie de la liste LAMal dans la limite des mandats généraux fixés par

cette même liste (cf. art. 7 de l’arrêté du Conseil d’Etat du 29 juin 2011

édictant la liste vaudoise 2012 des établissements hospitaliers autorisés à

pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (LAMal) (AListe

LAMal, RSV 832.11.1). La limitation s’étendra par contre également à l’activité

ambulatoire des établissements hospitaliers.

Le département aura en outre la

possibilité d’assortir l’autorisation de conditions, notamment de la limiter à

une région ou à une spécialité sur le modèle mis en oeuvre dans le cadre de

l’application de la clause fédérale du besoin (cf. art. 7, al. 2 de l’arrêté du

21 août 2013 sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à

pratiquer à charge de l’assurance-maladie obligatoire, AVOLAF, RSV 832.05.1).

(…) ».

Quant au commentaire de l’EMPL, il contient les

passages suivants au sujet des art. 76 et 76a LSP :

« Art. 76 – Pratique à titre

dépendant

Le droit actuel ne soumet à autorisation

l’exercice d’une profession de la santé à titre dépendant que lorsque le

professionnel de la santé assume des tâches de supervision ou exerce de façon

professionnellement indépendante, en particulier dans un cabinet individuel ou

de groupe (art. 76, al. 3 LSP). Dans la mesure où il exerce sous la

surveillance directe d’un professionnel de la santé autorisé à pratiquer dans

la même discipline, un médecin peut donc pratiquer sans qu’une autorisation

soit délivrée par le département.

Cette règlementation n’est plus

adaptée à certains développements économiques de l’activité médicale. On

constate notamment une augmentation du nombre de médecins engagés comme

salariés par des établissements sanitaires ou d’autres structures. La

surveillance de l’Etat sur ces professionnels n’est actuellement pas optimale

puisqu’il appartient alors uniquement à l’employeur de s’assurer que les

professionnels de la santé qu’il engage remplissent les conditions d’exercice

de la profession (art. 86, al. 2 LSP). S’il se justifie pour les médecins en

formation, ce système n’est plus satisfaisant en ce qui concerne les médecins

exerçant à titre dépendant dans des établissements sanitaires, notamment dans

le secteur des soins ambulatoires.

Pour les motifs développés dans la

motion Jacques-André Haury et consorts demandant qu’une autorisation de

pratiquer soit requise pour les médecins pratiquant à titre dépendant (cf.

infra ch. 6), le Conseil d’Etat propose donc d’étendre le régime de

l’autorisation de pratiquer et de permettre ainsi à l’Etat de vérifier

directement que tous les médecins exerçant leur profession dans le canton

satisfont aux exigences posées par la loi. Seuls les médecins en formation

continueront à être exemptés de cette autorisation. Concrètement, le

département sera appelé à délivrer deux types d'autorisations : le premier type

visera les médecins dépendants titulaires du diplôme fédéral et du titre

postgrade (ou titres jugés équivalents). Ceux-ci devront remplir les mêmes

conditions que les médecins indépendants. Le second type d'autorisation sera

délivré à des médecins au bénéfice du seul diplôme fédéral (ou titre jugé

équivalent) et qui ne sont pas en formation. Ces derniers ne pourront être

autorisés à exercer par le département que sous supervision d'un médecin

autorisé à pratiquer dans la même discipline. Pour le surplus, les dispositions

liées à la pratique à titre indépendant, notamment celles concernant les

recommandations (75 al. 2bis) s'appliquent.

(…)

Le régime actuel qui dispense

d’autorisation de pratique les professionnels exerçant de manière

professionnellement dépendante est en revanche maintenu pour les autres

professions de la santé (y compris les autres professions médicales) sauf

lorsque ces professionnels exercent de façon professionnellement indépendante

ou avec des tâches de supervision, auquel cas une autorisation est nécessaire.

En effet, les arguments avancés par les motionnaires ne concernent que

l’exercice de la profession de médecin.

Art. 76a (nouveau) – Limitation de

la pratique à titre dépendant de la profession de médecin

L’augmentation du nombre de

médecins pratiquant à titre dépendant dans certaines spécialités a deux effets

indésirables. Premièrement, elle risque d’augmenter la densité médicale au-delà

des besoins dans certaines régions alors que d’autres souffrent de pénurie.

Deuxièmement, dans certaines spécialités, de nombreux professionnels quittent

le secteur public pour des emplois financièrement plus attractifs dans le

secteur privé.

Dans la grande majorité des cas,

les médecins qui quittent les établissements assumant un mandat de service

public le font soit pour exercer une activité économiquement indépendante (par

exemple, en cabinet) soit pour exercer une activité économiquement dépendante

mais professionnellement indépendante (par exemple, au sein de certaines

structures ambulatoires). Ils doivent donc déjà actuellement être au bénéfice

d’une autorisation de pratiquer soit à titre indépendant au sens de l’art. 75

LSP et de la LPMéd soit à titre dépendant au sens de l’art. 76, al. 3 LSP.

Compte tenu du droit fédéral, les cantons ne peuvent restreindre les conditions

auxquelles sont délivrées les autorisations de pratiquer à titre économiquement

indépendant. En revanche, le canton peut intervenir s’agissant des

autorisations professionnelles de pratiquer à titre dépendant qui doivent être

distinguées des autorisations de pratiquer à charge de l’assurance obligatoire

des soins. Compte tenu de la modification proposée à l’art. 76, tous les

médecins devront désormais être au bénéfice d’une autorisation de pratiquer, à

la seule exception des médecins en formation.

Lorsque la situation l’exige,

notamment lorsque les établissements sanitaires publics et privés reconnus

d’intérêt public ont des difficultés de recrutement, le département pourra, sur

préavis de l'association professionnelle reconnue, limiter le nombre

d’autorisations de pratiquer délivrées à titre dépendant. Tel ne devrait en

principe pas être le cas tant que l’admission selon le besoin est en vigueur

s’agissant de l’autorisation de pratiquer à charge de l’assurance obligatoire

des soins.

(…) ».

a) Le principe de la primauté du droit fédéral, consacré par l'art. 49

al. 1 Cst., fait obstacle à l'adoption ou à l'application de règles cantonales

qui éludent des prescriptions de droit fédéral ou qui en contredisent le sens

ou l'esprit, notamment par leur but ou par les moyens qu'elles mettent en

oeuvre, ou qui empiètent sur des matières que le législateur fédéral a

réglementées de façon exhaustive. Cependant, même si la législation fédérale

est considérée comme exhaustive dans un domaine donné, une loi cantonale peut

subsister dans le même domaine si elle poursuit un autre but que celui

recherché par le droit fédéral. Par ailleurs, dans la mesure où une loi

cantonale renforce l'efficacité de la réglementation fédérale, le principe de

la force dérogatoire n'est pas violé. En outre, même si, en raison du caractère

exhaustif de la législation fédérale, le canton ne peut plus légiférer dans une

matière, il n'est pas toujours privé de toute possibilité d'action. Ce n'est

que lorsque la législation fédérale exclut toute réglementation dans un domaine

particulier que le canton perd toute compétence pour adopter des dispositions

complétives, quand bien même celles-ci ne contrediraient pas le droit fédéral

ou seraient même en accord avec celui-ci (ATF 138 I

410 consid. 3.1 ; 137 I 167 consid. 3.4 p. 174 s.; arrêt 2C_727/2011 du

19 avril 2012 consid. 3.3, non publié in ATF 138 II

191).

b) Pour les requérants, l’art. 55a LAMal s’applique

aux médecins professionnellement indépendants, c’est-à-dire ceux qui

travaillent sans supervision d’un autre médecin, qu’ils soient salariés ou non,

d’une part, et aux médecins professionnellement dépendants pour autant qu’ils

exercent dans le domaine ambulatoire d’un hôpital, d’autre part. Selon eux,

l’art. 76a LSP innoverait en ce sens qu’il étendrait la limitation de

l’admission aux médecins salariés, qu’ils soient professionnellement dépendants

ou indépendants. En d’autres termes, le champ d’application des art. 55a LAMal

et 76a LSP ne se recouvrirait que partiellement, l’art. 55a LAMal ne

s’appliquant aux médecins professionnellement dépendants et salariés que dans

la mesure où ils exercent dans le domaine ambulatoire des hôpitaux, alors que

l’art. 76a LSP s’appliquerait à tous les médecins salariés. L’art. 76a LSP

dépasserait ainsi le cadre de l’art. 55a LAMal en tant qu’il s’appliquerait aux

médecins exerçant dans le domaine stationnaire des hôpitaux, alors même que

c’est par un silence qualifié que le législateur fédéral a entendu ne pas régir

ce domaine.

aa) Dans la mesure où le champ d’application des

deux dispositions se recouvre, à savoir en dehors du domaine stationnaire des

hôpitaux, on ne voit pas et les requérants n’exposent pas en quoi le droit cantonal

contredirait le droit fédéral puisqu’il s’agit dans les deux cas de limiter le

nombre de médecins. Il faut plutôt considérer que le droit cantonal est ici en

accord avec le droit fédéral, même si, comme le relèvent les requérants

(réplique, ch. 2.2), on ne conçoit guère comment il pourrait renforcer son

efficacité au vu du nombre maximum fixé par l’annexe 1 de l’OLAF.

bb) Pour ce qui est du domaine stationnaire des

hôpitaux, on constate que, si le législateur fédéral ne l’a pas saisi dans le

champ d’application de l’art. 55a LAMal, c’est que, comme les requérants

l’admettent eux-mêmes (requête, ch. 119), il entendait prendre d’autres mesures

pour que des économies y soient réalisées. On ne saurait pour autant admettre

qu’il a ainsi exclu que le nombre de médecins y soit restreint et les

requérants ne le démontrent pas. Il s’ensuit qu’en introduisant la faculté

d’opérer une telle restriction dans ce domaine, l’art. 76a LSP ne contredit pas

non plus le droit fédéral. Comme le relève le Grand Conseil (réponse, p. 12),

les cantons ont la faculté de prendre des mesures limitant les coûts de la

santé, dès lors qu’il existe un intérêt public à éviter une charge financière

excessive tant aux patients qu’à la collectivité supportant le financement des

subventions pour les primes de l’assurance-maladie ainsi que celui des hôpitaux

et des établissements privés reconnus d’intérêt public. Or, la limitation du

nombre de médecins autorisés à pratiquer à titre dépendant, en tant qu’elle est

susceptible d’éviter un développement du secteur ambulatoire de certains

établissements sanitaires privés, pourrait concourir à réduire les coûts de la

santé ; dans cette mesure, la règle litigieuse ne ferait que renforcer la

clause du besoin instaurée par la LAMal sans pour autant constituer une

dérogation au droit fédéral.

cc) Il n’y aurait pas davantage de contradiction en

cas de suppression de la clause du besoin fédérale, à savoir dans l’hypothèse

où le régime de l’art. 55a LAMal ne serait pas reconduit à l’échéance du 1er

juillet 2016 (cf. ch. III al. 2 des dispositions transitoires de la

modification de la LAMal du 21 juin 2013 : RO 2013 2065). Après comme avant

cette échéance, l’art. 76a LSP ne heurterait aucune règle fédérale. En

particulier, la LPMéd ne fixe que les conditions de l’autorisation cantonale

pour l’exercice d’une profession médicale à titre indépendant (art. 34), de

sorte qu’a contrario, le droit cantonal peut régler les conditions d’exercice

d’une profession médicale à titre dépendant, ainsi en faisant appel à des

critères relatifs au besoin.

c) Outre que, comme exposé ci-dessus, on ne voit pas

à l’art. 55a LAMal une exclusion de la réglementation litigieuse, celle-ci a un

but particulier, si bien qu’une coexistence sans contradiction est possible. La

clause du besoin instaurée à l’art. 55a LAMal vise à endiguer l’augmentation

des coûts de la santé, dès lors que chaque médecin admis à pratiquer entraîne

des coûts supplémentaires pour l’assurance obligatoire (FF 2012, p. 8711 ; Gächter/Burch,

Zullassungsstop in der Krankenversicherung, in HILL (Ressource électronique):

Zeitschrift für Recht und Gesundheit, 2013, n. 123, n. 1 ss). A lire l’EMPL,

dans lequel il est question comme relevé par les requérants d’empêcher certains

établissements sanitaires de « contourner les tentatives de régulation du

nombre de médecins actifs (clause du besoin) ainsi que de développer d’une

manière exagérée le secteur des soins ambulatoires », il apparaît que ce

serait également le contrôle des coûts qui motiverait l’adoption de l’art. 76a LSP,

puisqu’il s’agirait au premier chef d’éviter que la clause du besoin fédérale

ne soit éludée. A y regarder de plus près cependant, c’est la répartition des

médecins, que ce soit géographiquement ou en fonction de leur intégration ou

non dans un hôpital public, qui motive au premier chef l’intervention du

législateur cantonal. Aux yeux de celui-ci en effet, l’augmentation du nombre

de médecins pratiquant à titre dépendant a deux effets indésirables, à savoir

l’augmentation de la densité médicale au-delà des besoins dans certaines

régions alors que d’autres souffrent de pénurie et la désertion du secteur

public dans certaines spécialités pour des emplois mieux rémunérés dans le

secteur privé (EMPL, p. 19). Ce qui est visé n’est donc pas une limitation des

coûts mais la garantie qu’un nombre suffisant de médecins soit à disposition,

quelle que soit la région, dans le secteur hospitalier couvert par l’assurance

obligatoire, cela en empêchant leur transfert dans des établissements ayant

développé leur secteur de soins ambulatoires afin de contourner la clause du

besoin (EMPL, p. 9). Un tel but relève d’un intérêt public distinct de celui de

la maîtrise des coûts. Les requérants prétendent certes qu’une limitation du

nombre des médecins dépendants ne serait pas propre à atteindre un tel but

puisqu’on ne pourrait contraindre ces médecins à se déplacer dans des régions

périphériques où des employeurs font défaut. Mais les requérants, qui ne nient

ni l’inégalité de la densité médicale par région, ni la désaffection de

certains médecins à l’égard du secteur public, ne sauraient affirmer que le

développement visé par la disposition litigieuse est exclu. De toute manière,

que l’efficacité de la mesure en cause soit incertaine ou qu’on ait pu lui

préférer une action dirigée contre les médecins indépendants ne démontre pas

pour autant que seule serait visée une limitation des coûts.

d) Les requérants prétendent enfin qu’un projet de

révision de la LAMal mis en consultation le 20 juin 2014 viserait exactement

les mêmes buts que ceux poursuivis par la modification de la LSP en donnant aux cantons « la compétence d’agir pour répondre au plus près aux besoins,

afin d’éviter les situations où l’offre est excédentaire ou insuffisante »

(Rapport explicatif de la révision partielle de la LAMal, Pilotage du domaine ambulatoire, p. 6 ; http://www.admin.ch/ch/f/gg/pc/documents/2520/Rapport%20explicatif.pdf).

Ils en déduisent a contrario qu’aussi longtemps que cette révision n’est pas

entrée en vigueur, les cantons n’ont pas la compétence de réglementer l’offre

médicale pour faire face à des situations d’excédent et d’insuffisance. En

réalité, comme l’expose le Grand Conseil en p. 9 de sa réponse, le projet

précité ne vise qu’à transférer aux cantons la compétence pour réguler l’offre

des fournisseurs de prestations pratiquant à charge de l’AOS, en limitant le

nombre d’autorisations de pratiquer ou en assortissant celles-ci de certaines

conditions (cf. art. 40a LAMal dans l’avant-projet et rapport explicatif, p.

15) ; il ne modifierait dès lors en rien la distinction entre autorisation de

pratiquer dite professionnelle et autorisation de pratiquer à charge de l’AOS.

Partant, la déduction a contrario des requérants ne peut pas être opérée.

Au vu de ce qui précède, la requête doit être rejetée, les frais étant

mis à la charge de ses auteurs.

Par ces motifs

la Cour constitutionnelle

arrête:

La requête est rejetée.

II.

Un émolument de 3'000 (trois mille) francs est mis à la charge

des requérants Association vaudoise des cliniques privées et consorts,

solidairement entre eux.

Lausanne, le 16 février 2015

président:

Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.

Il peut faire l'objet, dans les trente

jours suivant sa notification, d'un recours au Tribunal fédéral. Le recours en

matière de droit public s'exerce aux conditions des articles 82 ss de la loi du

17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF - RS 173.110), le recours

constitutionnel subsidiaire à celles des articles 113 ss LTF. Le mémoire de recours doit être rédigé dans une langue officielle,

indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signé.

Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l’acte attaqué viole le droit.

Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire,

pour autant qu’elles soient en mains de la partie; il en va de même de la

décision attaquée.

CCST - CCST.2014.0003 - 2015-02-16 - Association vaudoise des cliniques privées, Clinique Privée La Métairie Sàrl, Hirslanden Lausanne SA, Clinique La Lignière SA, BIJON/Grand Conseil, Conseil d'Etat

Composition

Objet

Faits

Considérants

Dispositif