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Décision

GE.2002.0095

TA - GE.2002.0095 - 2003-10-15 - c/ Département de la santé et de l'action sociale

15 octobre 2003Français38 min

Source vd.ch

Faits

Vu les faits suivants:

A. X.________ est née le 9

octobre 1950 à A.________. De 1965 à 1969, elle a suivi l'école d'infirmière en

soins généraux, dans sa ville natale, et y a obtenu son diplôme. Elle a ensuite

travaillé une année à la clinique ********, au département des urgences, à A.________,

puis de 1971 à 1975 à la clinique ********, à Lausanne. Elle a repris son

activité auprès du même employeur en 1981, qu'elle a quitté en 1993. Durant

cette période, elle a suivi le cours d'infirmière cheffe d'unité de soins et a

obtenu son certificat. De 1993 à 1994, elle a travaillé à la clinique ********,

à Lausanne, en qualité d'infirmière en soins généraux; puis, de 1995 à 1996,

elle a été responsable du Service de maternité de la clinique ********, à

Lausanne. De mars à juin 1995, elle a encore suivi un cours de management

organisé par l'Institut de soins infirmiers supérieur.

B. La recourante a été

engagée au sein de le Résidence B.________, à Lausanne, (ci-après : l'EMS) dès

le 1er août 1996 en qualité d'infirmière cheffe. Le 30 mai 1997, la

Coordination interservices des visites en établissements médico-sociaux

(ci-après : CIVEMS) a effectué une visite de l'EMS. Le compte rendu adressé le

11 août 1997 au directeur de l'établissement, M. C.________, mentionne

notamment ce qui suit :

" (...)

Dossier individuel :

Nous n'avons perçu

aucune amélioration au sujet du dossier de soins.

Nous constatons que

cet outil n'est toujours pas intégré par les aides soignantes et que seule

l'infirmière-chef y fait des inscriptions. Les aides continuent à n'utiliser

que les fiches d'observations. Cela n'incite pas au développement d'un

processus de soins qui intègre pour chaque résident une fixation d'objectifs,

un recueil d'informations et une évaluation régulière des résultats obtenus.

(...)

Personnel :

Au mois d'août 1996,

nous vous avions écrit être inquiets au vu des nombreux licenciements de

personnel et aux changements répétés d'infirmiers-chefs. Nous devons constater

que, depuis cette date, cela a continué.

(...)

L'équipe n'est donc

toujours pas stable et cela se ressent grandement au niveau de l'absence de

ligne de conduite commune, comme nous l'avons relevé précédemment.

(...)

Dans notre précédent

compte rendu, nous vous avions demandé de revoir vos critères et processus

d'engagement du personnel, de soutenir la nouvelle infirmière-chef et de

prévoir une supervision d'équipe. Nous constatons que, sur ce point-là non

plus, vous n'avez pas suivi nos conseils.

(...)

Néanmoins, un an

après notre visite de 1996, nous constatons que la grande majorité des demandes

d'amélioration n'a pas été prise en compte.

(...)".

L'organigramme de

l'EMS du 15 décembre 1997 mentionne que l'infirmière cheffe est directement

subordonnée à la direction. L'infirmière cheffe remplaçante, l'intendant,

l'animatrice responsable et le responsable technique sont les subordonnés

directs de l'infirmière cheffe. Le cahier des charges de cette dernière

prévoit, à son chiffre 5 traitant des activités et responsabilités de la

fonction, notamment les tâches suivantes :

"Fonction soins

Il [l'employé] se réfère

aux instructions du médecin responsable de l'établissement.

Il participe aux

examens et observations en vue du diagnostic médical, effectue sous le contrôle

du médecin les actes médicaux et applique les traitements prescrits.

Il est responsable

de la qualité des soins infirmiers prodigués dans tout le service, ainsi que de

l'hygiène hospitalière dans l'ensemble de l'établissement.

Il participe aux

mesures d'éducation à la santé.

Il est responsable

de la bonne tenue des dossiers et de l'utilisation de ceux-ci par l'équipe

soignante.

Il met tout en

oeuvre à la mise sur pied d'une ligne de conduite et de travail commune de son

équipe.

(...)".

Le chiffre 4.2 précise

en outre que l'infirmière cheffe collabore avec les autres services, à savoir

les médecins, l'intendance, l'animation et le chef de cuisine, et les informe

immédiatement de tout changement susceptible d'influencer les tâches respectives.

C. E.________, née le 9

mars 1908, a été admise à l'EMS le 6 février 1998. Auparavant, elle séjournait

depuis le 24 décembre 1997 à l'hôpital psychogériatrique, à Prilly. Une pièce

du dossier de l'autorité intimée mentionne que la patiente pesait 69,4 kg le 2

février 1998. Le 30 mars 1998, le Centre Hospitalier Universitaire Vaudois

(ci-après : CHUV) a adressé au Service de la santé publique les constatations

faites lors de l'admission de Mme E.________ au centre des urgences le 26 mars

1998, soit notamment ce qui suit :

"(...)

Au status d'entrée,

nous sommes frappés par la présence de larges hématomes de la région thoracique

antéro-latérale des deux côtés, avec extension dans les creux axillaires, avec

nette prédominance sur l'hémithorax gauche. Par ailleurs, nous constatons la

présence d'une escarre sacrée de décubitus d'environ 15 x 12 cm, recouverte

d'une épaisse couche de peau nécrosée. Cette escarre n'est pas couverte par un

pansement et nous n'avons aucune trace de soins locaux récents (pas de trace de

désinfection, pas de pommade). La même constatation est faite au talon droit,

où une escarre est également constatée, sans soins apparents.

(...)

Nous signalons enfin

qu'aucune remise de service écrite ne nous est parvenue de l'EMS en question,

contrairement aux usages lors de transferts de patients d'un EMS au CHUV.

(...)".

La patiente est

décédée au CHUV le ********.

D. Le 15 mai 1998, la

Commission des plaintes du Service de la santé publique a procédé à l'audition

de la Dresse D.________, médecin responsable de l'EMS. Celle-ci a affirmé avoir

ausculté E.________ le 10 février 1998 et constaté des rougeurs au talon droit

et au sacrum mais pas d'escarres ni d'hématomes. Elle a ensuite allégué que

l'équipe soignante aurait programmé une deuxième visite médicale de cette

patiente le 24 mars 1998 en raison d'une dégradation de son état de santé

général dû à son refus de s'alimenter et de boire. Selon ses dires, elle

aurait, le 25 mars 1998 d'entente avec le Dr F.________ - médecin consultant

responsable de la psychogériatrie à l'EMS -, demandé l'hospitalisation urgente

de cette résidente au CHUV. La Commission des plaintes a ensuite entendu

X.________. Les membres de dite commission n'ont pas pu consulter le dossier de

soins de E.________, qui était sous clé dans le bureau de M. C.________, absent

ce jour-là. La recourante a affirmé qu'elle se trouvait en congé maladie le

jour de l'admission de la patiente. A son retour, elle aurait trouvé Mme

E.________ avec une escarre au talon et une au sacrum, dans un état général

diminué; la résidente ne buvait plus et ne s'alimentait plus. X.________ aurait

appelé la Dresse D.________ afin qu'elle vienne l'ausculter. S'agissant de

l'organisation interne de l'EMS, elle a précisé que le cahier des charges et

l'organigramme n'étaient pas respectés. Ainsi, par exemple, une aide travaillant

de nuit s'occupait de l'engagement du nouveau personnel de cuisine, allait à

l'hôpital rencontrer une future résidente et faisait le planning des veilleuses

sans que ces tâches ne lui aient été déléguées par l'infirmière cheffe.

L'intéressée a encore affirmé que certaines soignantes n'étaient pas

compétentes et qu'elles méritaient d'être licenciées. La Commission des

plaintes lui a alors demandé si elle procédait à des évaluations écrites du

personnel soignant; elle a répondu par la négative car M. C.________ ne le

voulait pas. Le 19 mai 1998, la Commission des plaintes a procédé à une

deuxième entrevue avec la recourante et M. C.________. A cette occasion, elle a

procédé à une analyse du dossier de soins de la patiente E.________. Au

chapitre "Evolution de l'état de santé de Mme E.________", il était

précisé ce qui suit :

"(...)

- l'arrivée

de Mme E.________ est notée au 7 février 1998, alors qu'elle est admise le 6

février,

-

le diagnostic n'est pas transcrit dans le dossier de soins,

-

à son entrée Mme E.________ peut se mobiliser et faire sa toilette au lavabo

avec une aide,

-

se plaint de douleurs dans le dos et aux jambes, elle voit le médecin le 10

février qui lui prescrit du Dafalgan pour ses douleurs,

-

dès le 13 février il est signalé que Mme E.________ a de la peine à se

mobiliser et sa toilette complète est faite au lit,

-

le 17 février sont signalées les premières rougeurs entre les jambes et au

pied droit,

-

dans un cahier annexe il est écrit que Mme E.________ a une grande cloque au

talon droit, il est recommandé de mettre des coussins de position et de

faire des soins d'escarres, sans préciser en quoi ils consistent,

-

le 19 février se plaint de douleurs et reçoit pour la première fois un

comprimé contre la douleur qu'elle a en réserve dès le 10 février,

Dès cette date il

est observé que le sacrum et le talon sont rouges et l'équipe a entamé des

soins de prévention d'escarres par des massages à sec ou avec de la pommade

Vita-Merfen.

Jusqu'au 24 mars il

est écrit dans le dossier que l'état de santé de Mme E.________ continue à

empirer sans que figurent à aucune place des objectifs de soins ou l'évaluation

de son état général ni l'évaluation des traitements mis en place par l'équipe soignante

pour soigner les escarres de Mme E.________.

Le médecin n'est

jamais sollicité concernant Mme E.________ avant le 24 mars.

(...)".

Le 16 juin 1998, le

Service de la santé publique a procédé à l'audition du Dr F.________ qui a

expliqué que la patiente était opposée à son placement en EMS. Il affirme avoir

été appelé par la Dresse D.________ peu avant le transfert de Mme E.________

au CHUV. Selon ses dires, cette dernière était grabataire, portait des

hématomes qui paraissaient relativement récents et avait des escarres. Il a

confirmé qu'à la sortie de l'hôpital psychogériatrique, la patiente n'avait

aucune lésion cutanée. Selon le Dr F.________, X.________ effectuait son

travail consciencieusement. Il ne s'expliquait pas les carences graves de soins

qu'a subies Mme E.________.

E. Par lettre recommandée

du 4 septembre 1998, le Chef du Département de la santé et de l'action sociale

(ci-après : le chef du Département) a informé la recourante de l'ouverture

d'une enquête au sens de l'art. 7 du règlement du 26 août 1987 sur la procédure

en matière de retrait d'autorisation de pratiquer et de mesures disciplinaires

prévues par la loi sur la santé publique, aux motifs que la patiente E.________

n'aurait pas reçu, durant son séjour à l'EMS, les soins requis par son état de

santé et que le médecin de l'établissement aurait été alerté trop tardivement.

F. La délégation du

Conseil de santé a procédé à l'audition de X.________ le 23 mars 1999, dont il

ressort en substance ce qui suit :

"Après le bilan

d'entrée chez la Dresse D.________, je me suis occupée personnellement de Mme

E.________, mais ma remplaçante et des infirmières assistantes et des

auxiliaires Croix-Rouge s'en sont aussi occupées.

S'agissant de

l'escarre constatée chez la Dresse D.________, nous l'avons soignée par

désinfection à la Béthadine, par des compresses de Figydine et enfin avec des

compresses de Galonet. En mars j'ai constaté l'apparition d'une deuxième

escarre sacrée que nous avons soignée.

Au début mars

également, après que j'ai été en congé pendant quatre jours, j'ai constaté des

hématomes sous les 2 bras et sur les seins, hématomes qui commençaient à

descendre sur le thorax. La Dresse D.________ a vu ces hématomes. Je me suis

renseignée pour savoir la cause de ces hématomes. J'ai appris qu'ils avaient

été provoqués lorsque Mme E.________ avait été conduite aux WC. Je suppose que

c'est lorsqu'elle a été transférée de son fauteuil roulant sur le siège des

toilettes qu'elle a été prise brutalement.

A partir de ce

moment-là, j'ai donné pour instruction qu'on ne lève plus les pensionnaires

pour les conduire aux toilettes mais qu'on les change au lit. J'ai laissé des

instructions par écrit dans le cahier de transmission.

(...)

Je précise que c'est

moi qui ai pris la décision de traiter l'escarre sacrée avec du Variesive. Je

procède à l'évaluation des soins en regardant les soins administrés lorsqu'on

m'appelle. Mais il n'y a pas de trace écrite de ces évaluations.

(...)

Vous me demandez

pour quelle raison les médecins du CHUV n'ont constaté la présence d'aucun

pansement ni la présence d'aucune trace de soins locaux récents sur l'escarre

sacrée. Je suis très étonnée de cette affirmation car j'ai moi même fait un

pansement le matin même de l'admission de Mme E.________ au CHUV.

(...)".

La Dresse D.________ a

été entendue par la délégation du Conseil de santé le 22 juin 1999 et a

notamment affirmé ce qui suit :

"(...)

J'ai été avisée de

l'évolution détériorée de l'état de santé de Mme E.________ deux jours avant

qu'elle ne soit transférée au CHUV. C'est Mme H.________, la remplaçante de

l'infirmière cheffe, qui m'a avisée. J'ai vu Mme E.________ lors de mon examen

d'entrée le 18.2.98. Je ne l'ai plus revue jusqu'à la demande qui m'a été faite

en urgence le 24 mars. Selon l'organisation de l'EMS B.________, je ne suis

appelée qu'en cas de nécessité.

(...)".

Le 30 avril 1999, le

Service de la santé publique a reçu une correspondance de Mme G.________,

fille d'un pensionnaire de l'EMS, attestant que Mme X.________ avait non

seulement apporté tous les soins nécessaires à la santé de son père, mais

qu'elle l'aidait moralement à surmonter son état par des intentions matérielles

et affectives. Parallèlement, la recourante avait aidé Mme G.________

lorsque son père avait regagné son domicile pour un essai de vivre chez lui. Elle

aurait été la seule personne à prendre son père en charge et cela même en

dehors de ses heures de travail.

X.________ a quitté

son emploi le 31 août 1999. La délégation du Conseil de santé a à nouveau

entendu la recourante le 4 novembre 1999. Lors de cette audition, celle-ci a

encore allégué ce qui suit :

"(...)

J'estime que les

soins, les surveillances d'escarre, les massages et les changements de position

étaient insuffisants. Je pense que si ces soins avaient été fréquents, on

aurait pu éviter les complications qu'a connues Mme E.________.

J'ai tout fait pour

que ces soins soient améliorés; j'ai notamment fait une procédure de soins

d'escarre mais mes instructions n'ont pas été appliquées. J'admets que, faute

de temps, d'aide et vu les circonstances, je n'ai pas pu consacrer autant de

temps que j'aurais souhaité aux pensionnaires de l'EMS B.________.

Je vérifiais de

manière directe environ tous les 3 jours les soins qui avaient été donnés à Mme

E.________. Pour le surplus, la surveillance était indirecte, c'est-à-dire

qu'elle était effectuée par d'autres membres du personnel soignant, dont

l'infirmière-assistante.

Pour moi, c'était un

problème touchant à une urgence psychiatrique et non pas médicale.

(...)".

Le 24 mai 2000,

M. ********, fils d'une résidente à l'EMS, a attesté que

Mme X.________ parlait avec beaucoup de gentillesse et de respect aux

pensionnaires, qu'elle était toujours prête à répondre aux questions de santé

concernant sa mère, avec beaucoup de compétence et de professionnalisme.

G. La délégation du Conseil

de santé a encore entendu Mme ********, remplaçante occasionnelle de

Mme X.________ à l'EMS, le 7 novembre 2000. Celle-ci a affirmé n'avoir

jamais constaté aucune escarre ni hématome sur la personne de Mme E.________.

H. Le 21 février 2002, la

délégation précitée a informé la recourante de ce que H.________, ********,

********, ******** et ******** avaient refusé de témoigner.

I. Par courrier du 20

juin 2002, la recourante a été invitée à comparaître personnellement devant le

Conseil de santé le 17 septembre 2002. Lors de cette séance, le Conseil de

santé a encore entendu ******** qui a affirmé que Mme E.________ avait

rapidement cessé de marcher, qu'elle refusait la nourriture et se laissait

mourir. Le témoin a ajouté que les soignants étaient préoccupés et qu'ils en

avaient parlé dans plusieurs colloques. Quant à X.________, elle a affirmé

avoir avisé la Dresse D.________ dix jours avant l'hospitalisation au CHUV

des tendances autodestructrices de la résidente. Selon elle, c'est le médecin

qui a retardé la date de l'hospitalisation. Elle a regretté n'avoir pas assez

insisté pour faire venir le Dr F.________. Le conseil de la recourante a

encore précisé que durant le séjour de 48 jours de Mme E.________ dans

l'EMS, X.________ n'avait pas été la seule à lui donner des soins et qu'elle

avait en outre une remplaçante qui avait assumé la fonction d'infirmière cheffe

pendant 19 jours.

J. Le 27 août 2002, la

délégation du Conseil de santé a transmis son rapport au Conseil de santé. Elle

a notamment retenu ce qui suit :

"(...)

- Il régnait dans l'EMS B.________ une situation

grave et un climat malsain, état de fait qui semble résulter des conflits entre

l'infirmière cheffe (soit Mme X.________) qui, notamment, n'a pas de formation

en psychogériatrie, et une équipe soignante dirigée par une veilleuse sans

formation qui était à l'époque l'amie du directeur. De l'avis de la délégation,

ce climat quelque désagréable qu'il soit n'excuse pas les lacunes constatées.

- Dans le cahier des charges de l'infirmier chef de

l'EMS résidence B.________, qui était celui de Mme X.________, figure

l'obligation pour elle de consacrer le temps nécessaire au bien-être des

pensionnaires.

(...)

De

plus, ce cahier des charges précise expressément que Mme X.________ était

"responsable de la qualité

des soins infirmiers prodigués dans tout le service".

- Les instructions et l'organisation des soins qui

incombaient à Mme X.________ en sa qualité d'infirmière cheffe étaient

insuffisantes, notamment en ce qui concerne la transmission par écrit des

informations lors des rotations du personnel soignant, pour laquelle Mme

X.________ n'avait mis aucun système en place.

- Mme X.________ estime elle-même n'avoir pas

consacré suffisamment de temps aux pensionnaires de l'EMS B.________ "faute de temps et d'aide et vu les

circonstances".

- Mme X.________ n'a pas informé suffisamment tôt la

Dresse D.________ de la détérioration de l'état de santé de Mme E.________, ce

qui a eu pour effet que celle-ci est arrivée dans un état de santé

catastrophique, voire fatal au CHUV.

(...)

- Mme X.________ a manqué gravement aux devoirs de

surveillance directe et d'organisation des soins qui lui incombaient en sa

qualité d'infirmière cheffe.

- Mme X.________ ne semble pas se rendre compte de

la gravité des manquements qui lui sont imputables.

(...)

Les manquements

relevés par la présente enquête à la charge de Mme X.________ sont graves, ceci

d'autant plus qu'ils touchent la base même des soins infirmiers. Ils

constituent à l'évidence à tout le moins une négligence susceptible d'être

sanctionnée par une des sanctions prévues par l'art. 191 al. 1 LSP.

(...)".

K. Par décision du 1er

octobre 2002, le chef du Département a infligé une amende de 1'500 francs à

X.________. Retenant les faits constatés par la délégation du Conseil de santé,

il a admis que l'intéressée avait fait preuve de négligences indiscutables dans

l'exercice de sa fonction d'infirmière cheffe auprès de l'EMS. Il a en outre

tenu compte de l'ensemble des circonstances qui avaient entouré les faits

reprochés et notamment du climat difficile régnant dans l'EMS à cette époque.

L. X.________ a recouru

contre cette décision le 23 octobre 2002 en concluant principalement à

l'annulation de la décision attaquée et, subsidiairement, à sa réforme en une

réprimande. Elle a allégué en substance que l'autorité intimée avait violé les

règles concernant l'établissement des faits notamment parce que la délégation

du Conseil de santé n'avait entendu que deux témoins. Ensuite, elle s'est plainte

de ce que la sanction infligée était disproportionnée, vu que les soins

prodigués à Mme E.________ l'avaient été par plusieurs infirmières, que

l'intéressée avait été absente et remplacée par H.________ - cette dernière

n'ayant pas fait l'objet d'une enquête -, que les soins fournis à

Mme E.________ avaient été tout-à-fait adéquats, compte tenu du fait que

la patiente aurait pesé près de 90 kg et refusait de s'alimenter, et que

l'ambiance de travail au sein de l'EMS était nauséabonde. Enfin, la recourante

a affirmé avoir toujours été appréciée dans son travail et n'avoir aucun

antécédent.

La recourante s'est

acquittée en temps utile des avances de frais requises.

M. Le chef du Département

s'est déterminé le 18 décembre 2002 en concluant au rejet du recours.

N. Sur requête du juge

instructeur, le Dr F.________ a transmis, le 29 avril 2003, les

informations suivantes au tribunal :

"(...)

J'ajoute que lors

des interactions que j'ai eues avec le médecin référent de l'établissement et

Mme X.________, cette dernière a toujours fait preuve d'une réelle compétence

dans la description et la documentation clinique des situations pour lesquelles

il m'était demandé d'intervenir, et dans la mise en oeuvre des propositions

thérapeutiques.

(...)

On peut imaginer qu'il

ait pu y avoir des carences individuelles mais probablement aussi des carences

organisationnelles et institutionnelles. Les facteurs liés à la

psychopathologie de la patiente ne doivent pas être sous estimés.

(...)".

O. Le tribunal a tenu une

première audience le 1er mai 2003 au cours de laquelle il a notamment procédé à

l'audition des témoins suivants :

- I.________, qui

occupait la fonction de veilleuse à 50 %, a affirmé que Mme E.________

avait un pansement au talon depuis son arrivée dans l'établissement, qu'elle

souffrait de diarrhées chroniques depuis le début de son séjour à l'EMS et

qu'elle avait toujours vu un pansement sur son sacrum. Elle a encore expliqué

qu'il était inimaginable que la Dresse D.________ n'ait pas été mise au

courant des escarres de Mme E.________. Quant aux hématomes, le témoin a

dit ne pas en avoir remarqués à l'arrivée de la patiente, mais rapidement

après, car il fallait soutenir la patiente - qui était d'une forte corpulence -

pour l'amener aux toilettes. Selon elle, après environ deux semaines,

Mme X.________ avait interdit d'amener la patiente aux toilettes car elle

"marquait" très vite. L'ambiance au sein de l'EMS n'était pas

toujours saine. Selon I.________, chaque patient avait un dossier personnel de

soins rempli par tous les membres de l'équipe soignante. Elle a encore affirmé

que Mme X.________ n'était pas une personne laxiste et que sa remplaçante,

Mme H.________, avait un tempérament tout-à-fait opposé à celui de la

recourante, en ce sens qu'elle était très gentille et douce et attendait le

retour de la responsable pour prendre des décisions.

- Marinette Guignard,

infirmière assistante à 80 %, a expliqué pour sa part que le pansement de

Mme E.________ se décollait à cause des diarrhées et de son incontinence.

Le témoin est presque certain d'avoir noté ce fait dans le dossier de soins de

la patiente, sous la rubrique "Observations journalières". Selon

elle, l'état de l'escarre ne s'améliorait pas notamment parce que la patiente

ne se nourrissait plus. Marinette Guignard a encore précisé que l'établissement

ne possédait aucun moyen d'aide auxiliaire pour soulever les patients

(verticalisateur, cigogne). En ce qui concerne l'ambiance de travail à l'EMS,

le témoin a expliqué qu'il y avait beaucoup de travail et que l'équipe était

souvent en sous-effectif. Selon elle toutefois, Mme X.________ a effectué son

travail correctement.

- La Dresse D.________ a

enfin exposé avoir effectué un premier examen "en vitesse" de

Mme E.________ le 10 février 1998, mais n'a en tout cas pas remarqué la

présence d'escarres. Elle a procédé à un examen complet dans son cabinet le 18

février 1998, puis n'a revu la patiente que le 24 mars 1998. Le témoin ne se

souvient pas qu'on lui ait parlé des escarres de Mme E.________. Elle a vu

ces lésions la première fois le 24 mars 1998 et a dit avoir été étonnée de

l'état de l'escarre au sacrum. Elle a encore expliqué que les infirmières

notaient ses ordres relatifs aux soins et/ou aux médicaments à donner sur leur

dossier.

- La recourante a affirmé

quant à elle avoir fait venir l'infirmière conseil de la société Cosanum à deux

reprises pour traiter l'escarre au sacrum de Mme E.________. Selon elle,

le vendredi 23 mars 1998, cette lésion n'avait pas atteint l'os. L'intéressée a

encore prétendu avoir constaté la présence d'hématomes sur la patiente le lundi

16 mars 1998; elle a alors inscrit dans le cahier en rouge : "interdit de

passage aux toilettes".

P. Le tribunal a tenu une

seconde audience le 5 juin 2003 pour entendre le témoin H.________ qui occupait

la fonction d'infirmière responsable remplaçante à l'EMS à l'époque des faits.

Celle-ci ne s'est pas rappelé si la patiente souffrait d'une escarre au talon.

Elle a expliqué que tout le monde était au courant de l'escarre au sacrum de

Mme E.________, y compris la Dresse D.________, puisque dès qu'un

problème survenait avec un pensionnaire, le personnel lui en parlait; elle-même

se souvient de lui en avoir parlé, mais ne s'est toutefois pas rappelé de la

réaction du médecin. Mme H.________ a imaginé avoir parlé du cas de

Mme E.________ à Mme X.________ lors de ses retours d'absences, mais

ne se rappelait pas que cette dernière aurait donné des instructions

spécifiques. Enfin, elle s'est dite surprise par la plainte déposée par les médecins

du CHUV car l'état de Mme E.________, même s'il n'était pas

"brillant", n'était toutefois pas "extraordinaire". Bien

qu'elle n'ait pas assisté au transfert de la patiente, elle a encore ajouté

qu'il était impensable que la résidente soit sortie de l'EMS sans pansement

recouvrant sa plaie au sacrum. H.________ a encore affirmé que l'ambiance de

travail n'était pas toujours agréable, notamment parce que Mme X.________

était autoritaire.

Q. Le 25 juin 2003, le

Service de la santé publique a produit le dossier de soins de la patiente

comportant les fiches "Observations journalières", une "Fiche

pensionnaire", un tableau comprenant quatre rubriques (poids, T°, TA et

Puls) sur lequel figurait une seule donnée (Puls. inférieure à 80 le 10.02.98),

deux feuilles "Inventaire" des effets personnels de la patiente, un

document "Habitudes de vie" et, enfin, un tableau indiquant les

médications prescrites par l'hôpital de Cery le 6 février 1998 et par la Dresse

D.________ les 10 et 12 février 1998.

R. La recourante a déposé

ses déterminations finales le 20 août 2003 précisant notamment que

Mme E.________ avait bénéficié d'un traitement régulier et qu'elle n'avait

pas été négligée. Elle a encore relevé que les témoignages avaient démontré que

la Dresse D.________ était au courant des escarres de la patiente. Elle en

a conclu qu'elle n'avait dès lors fait preuve d'aucune négligence dans sa

fonction d'infirmière cheffe puisque les soins ordonnés et prodigués à la

patiente étaient adéquats et qu'à partir du moment où la Dresse D.________

était au courant de la situation et qu'elle "[avait] donné l'impression

de laisser faire les infirmières, on ne saurait soutenir que la recourante [avait]

fait preuve de négligence dans l'accomplissement de son activité".

Elle a encore relevé que le tribunal, contrairement à l'autorité de première

instance, avait procédé à une instruction minutieuse de l'affaire.

S. Le tribunal a délibéré à

huis clos.

T. Les arguments

respectifs des parties seront repris ci-dessous dans la mesure utile.

Considérants

1.

Aux termes de l'art. 4

al. 1 de la loi du 18 décembre 1989 sur la juridiction et la procédure

administratives (LJPA), le Tribunal administratif connaît en dernière instance

cantonale de tous les recours contre les décisions administratives cantonales

ou communales lorsque aucune autre autorité n'est expressément désignée par la

loi pour en connaître. Il est ainsi compétent pour statuer sur les recours

interjetés contre les décisions du Département de la santé et de l'action

sociale.

2.

Conformément à l'art.

31.

al. 1 LJPA, le recours s'exerce par écrit dans les 20 jours dès la

communication de la décision attaquée. En l'espèce, le recours a été déposé en

temps utile et satisfait aux conditions formelles énoncées à l'art. 31 al. 2 et

3.

LJPA. En outre, la recourante, en tant que destinataire de la décision

attaquée, a manifestement qualité pour recourir au sens de l'art. 37 al. 1

LJPA, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière sur le fond.

3.

Selon l'art. 36 LJPA,

le pouvoir d'examen du Tribunal administratif s'étend à la violation du droit,

y compris l'excès ou l'abus du pouvoir d'appréciation (let. a), à la

constatation inexacte ou incomplète de faits pertinents (let. b), ainsi qu'à

l'opportunité si la loi spéciale le prévoit (let. c). Cette dernière hypothèse

n'est toutefois pas réalisée en l'espèce.

Commet un excès de son

pouvoir d'appréciation l'autorité qui sort du cadre de sa liberté

d'appréciation en usant d'une faculté qui ne lui appartient pas, par exemple en

optant pour une solution différente de celles qui s'offrent à elle; on peut

également ajouter l'hypothèse d'un excès de pouvoir négatif visant le cas de

l'autorité qui, au lieu d'utiliser sa liberté d'appréciation, se considère

comme liée (voir notamment A. Grisel, Traité de droit administratif, 1984, vol.

I, p. 333). L'abus de pouvoir, en droit suisse, vise deux cas : l'expression

est tout d'abord synonyme de détournement de pouvoir (on désigne ainsi l'acte

accompli par l'autorité dans les limites de ses attributions, mais pour des

motifs étrangers à ceux dont elle doit s'inspirer); mais elle peut également

être comprise plus largement, soit dans le sens d'un comportement arbitraire ou

recouvrant une violation manifeste de certains droits ou principes

constitutionnels (voir notamment arrêts TA AC 1999/0199 du 26 mai 2000, AC

1999/0047 du 29 août 2000, AC 1999/0172 du 16 novembre 2000 et AC 2001/0086 du

15.

octobre 2001).

4.

Dans son recours,

X.________ affirme que la procédure menée par l'autorité de première instance

serait entachée d'irrégularités par la violation du droit à l'administration

des preuves, les témoins requis par elle n'ayant pas tous été entendus par le

Conseil de santé.

Le tribunal de céans

ayant, entre autres mesures d'instruction, procédé à l'audition de quatre

témoins (Mmes I.________, ********, A. D.________ et M. H.________) et

recueilli le témoignage écrit du Dr F.________, ce point n'est plus litigieux à

l'issue de l'instruction de la cause (cf. déterminations finales de la

recourante du 20 août 2003).

5.

Le chef du Département

a infligé une amende à X.________ pour avoir fait preuve de négligence dans le

cadre de sa fonction d'infirmière cheffe à l'EMS.

a) La mesure attaquée

est fondée sur l'art. 191 de la Loi du 29 mai 1985 sur la santé publique (RSV 5.1

A; ci-après : LSP) dont la teneur, modifiée par la loi du 19 mars 2002 (FAO

36/02), est la suivante :

"Lorsqu'une personne exerçant ou ayant exercé une profession

relevant de la présente loi a fait l'objet d'une condamnation pour un crime ou

un délit, lorsqu'elle est convaincue d'immoralité ou de procédés frauduleux ou

lorsqu'elle fait preuve dans l'exercice de sa profession de négligence, de

résistance aux ordres de l'autorité et d'incapacité, le département peut la

réprimander, lui infliger une amende de Fr. 500.- à Fr. 200'000.-, restreindre

le champ de son autorisation de pratiquer, la lui retirer, à titre temporaire

ou définitif. Il peut exclure de la pratique professionnelle une personne

exerçant à titre dépendant sans droit de pratique. Ces sanctions peuvent être

cumulées.

L'article 13, alinéa 2, est applicable.

Le département publie la décision dès qu'elle est exécutoire.".

Conformément aux art.

74.

et 124 LSP, la profession d'infirmière exercée par la recourante est soumise

à la LSP; la décision entreprise, qui reproche à la recourante un comportement

négligent dans l'exercice de dite profession, relève bien de la compétence du

chef du Département. Ce point n'est du reste pas litigieux.

b) Pour les

professions médicales, les obligations professionnelles sont contenues dans la

législation cantonale, dans les dispositions arrêtées par les associations

professionnelles concernées et dans le serment d'Hippocrate (Gabriel Boinay, Le

droit disciplinaire dans la fonction publique et dans les professions

libérales, particulièrement en Suisse romande, RJJ 1/98, p. 51).

6.

X.________ conteste

avoir fait preuve de négligence dans l'exercice de sa fonction d'infirmière

cheffe au sein de l'EMS et, plus précisément, dans les soins apportés à la

patiente E.________.

a) La LSP ne définit

pas la notion de négligence dans l'exercice d'une profession médicale. Il

convient donc de se référer par analogie aux définitions dégagées dans d'autres

domaines du droit pour dessiner les contours de cette notion juridique

indéterminée. En droit pénal, pour qu'il y ait négligence, il faut que l'auteur

ait violé les règles de prudence que les circonstances lui imposaient et qu'il

n'ait pas déployé l'attention et les efforts que l'on pouvait attendre de lui

pour se conformer à son devoir de prudence (Favre, Pellet, Stoudmann, Code

pénal annoté, éd. bis et ter Lausanne 1997, rem. 3.1 ad art. 18). Le droit du

travail érige quant à lui une obligation générale de diligence selon laquelle

le travailleur doit exercer son activité au plus près des intérêts de

l'employeur, conformément aux règles de la bonne foi. Dans ce domaine, la

mesure du devoir de diligence se détermine par le contrat, compte tenu du

risque professionnel, de l'instruction ou des connaissances techniques nécessaires

pour accomplir le travail, ainsi que par les aptitudes et qualités du

travailleur, mais également par ce que l'on peut attendre d'une personne

normale et raisonnable placée dans la même situation (Rémy Wyler, Droit du

travail, Staempfli Editions SA Berne 2002, p. 75 s). La négligence du

travailleur peut ainsi se définir comme un manque d'attention et d'efforts

déployés pour se conformer aux devoirs de prudence et de diligence

principalement déterminés par le contrat de travail et les règles de l'art.

Le cahier des charges

de la recourante prévoit que l'infirmière cheffe collabore avec les autres

services - notamment les médecins - et les informe immédiatement de tout

changement susceptible d'influencer les tâches respectives (ch. 4.2) et qu'elle

est responsable de la qualité des soins infirmiers prodigués dans tout le

service et de la bonne tenue des dossiers (ch. 5).

Le Code déontologique

du Conseil international des infirmières (version 2000) précise que

l'infirmière assume une responsabilité personnelle dans l'exercice des soins

infirmiers (ch. 2, 1er paragraphe), que lorsqu'elle accepte ou délègue des responsabilités,

elle évalue avec un esprit critique sa propre compétence et celle de ses

collègues (ch. 2, 3ème paragraphe) et qu'elle coopère étroitement avec tous ceux avec

lesquels elle travaille, tant dans le domaine des soins infirmiers que dans

d'autres domaines (ch. 4, 1er paragraphe).

b) S'agissant en

premier lieu de la qualité des soins prodigués à l'escarre au sacrum de Mme

E.________, le tribunal constate que la rougeur a été découverte le 19 février

1998.

et le début d'escarre le 23 février 1998 (cf. document "Observations

journalières", p. 1 et 2). Les soins apportés à cette lésion ont consisté

en massages et applications de Vitamerfen, d'Eosine et, selon les déclarations

de la recourante confirmées par les témoins, de Béthadine et en l'utilisation

de Variesive. Le 17 mars 1998, l'escarre coulait. Depuis cette date, hormis la

demande d'un membre du personnel soignant tendant à l'installation de la

résidente sur un matelas d'eau le 22 mars 1998 et la mention générale que la

patiente avait été massée régulièrement jusqu'au 24 mars 1998 (cf. cahier et

"Observations journalières"), aucun élément démontre que des soins

spécifiques auraient été commandés ou apportés à cette plaie. Cela étant, force

est de constater que les soins précités n'étaient pas appropriés, ce que

X.________ a d'ailleurs expressément reconnu (cf. PV de son audition du 4

novembre 1999 par la délégation du Conseil de santé). En effet, de l'avis

spécialisé d'un des assesseurs du tribunal (médecin FMH), dès l'apparition

d'une rougeur sur une localisation d'appui, la première mesure de prévention

consiste en la suppression immédiate de toute pression. Or en l'espèce, la

patiente n'a pas été installée sur un matelas d'eau ou anti-escarres. La

recourante et les témoins ont affirmé que la guérison de cette plaie était très

difficile, car la patiente refusait de s'alimenter. Si la dénutrition peut en

effet, freiner ou bloquer - chez une personne maigre, ce qui n'est pas le cas

ici - le processus de guérison, une réaction appropriée consiste en la mise en

place d'une stratégie concrète d'accroissement des apports, notamment par des

compléments nutritionnels, ce qui n'a manifestement pas été fait en

l'occurrence. Au surplus, selon les médecins du centre des urgences du CHUV,

l'escarre était recouverte d'une épaisse couche de peau nécrosée. Aucun élément

du dossier ne permettant d'admettre qu'une détersion de la plaie au sacrum ait

été effectuée durant le séjour de Mme E.________ à l'EMS, le tribunal estime

que la patiente n'a pas bénéficié des soins adéquats, les tissus nécrotiques

étant un frein majeur à la cicatrisation d'une escarre. Enfin, les médecins

susmentionnés ont encore allégué que l'escarre en question n'était pas couverte

par un pansement. Quand bien même ni la recourante ni les témoins ne

s'expliquent cette absence de pansement, rien ne permet de mettre en doute les

constatations faites au CHUV, d'autant plus que ni le document

"Observations journalières", ni le cahier ne mentionnent que le

pansement aurait été changé le 26 mars 1998.

Par ailleurs, la

recourante a affirmé qu'elle n'était pas présente à l'EMS dix-neuf jours sur

les quarante-huit durant lesquels Mme E.________ avait séjourné dans

l'institution. Cet élément est toutefois irrelevant s'agissant du principe de

sa responsabilité. S'il est évident qu'une infirmière cheffe ne peut pas

assurer une présence continue auprès de chacun de ses patients, il faut

néanmoins admettre que lorsque l'intéressée a accepté la fonction d'infirmière

cheffe, elle a également accepté les responsabilités liées à cette fonction,

notamment "la responsabilité de la qualité des soins infirmiers

prodigués dans tout le service" (cf. cahier des charges, ch. 5).

Ainsi, elle devait veiller à ce que, même pendant son absence, les patients

bénéficient de soins appropriés.

Dans ces

circonstances, force est d'admettre que X.________ a fait preuve de négligence

au sens de l'art. 191 LSP dans les soins apportés à l'escarre du sacrum de

Mme E.________ et dans la surveillance de l'application des directives

données à l'équipe soignante.

c) La recourante a

encore allégué que le cas de Mme E.________ relevait d'un problème

touchant à une urgence psychiatrique et non pas médicale (cf. PV de son

audition du 4 novembre 1999 par la délégation du Conseil de santé). On ne doute

pas de cette constatation, le Dr F.________ ayant lui-même admis que

l'intéressée faisait preuve d'une réelle compétence dans la description des

situations cliniques (correspondance du Dr F.________ adressée le 29 avril

2003.

au juge instructeur). On ne comprend dès lors pas pourquoi l'infirmière

cheffe n'a pas fait appel au médecin consultant responsable de la

psychogériatrie pour traiter la pathologie dont souffrait la patiente en cause.

Dans ses

déterminations finales, X.________ a confirmé n'avoir fait preuve d'aucune

négligence dans les soins apportés à Mme E.________ puisque, selon elle,

la Dresse D.________ était au courant de la situation et que cette

dernière avait "laissé faire". Bien que deux témoins (I.________ et

M. H.________) aient affirmé que la Dresse D.________ devait être au

courant des escarres de cette patiente, aucun élément du dossier ne permet de

constater qu'une consultation de cette résidente ait été requise auprès de la

Dresse D.________, mis à part les deux examens d'entrée effectués les 10

et 18 février 1998 et la demande en urgence du 24 mars 1998. Il incombait donc

à l'infirmière cheffe d'obtenir un avis médical en vue d'adapter les soins qui

s'avéraient peu efficaces, voire inefficaces. Elle ne pouvait attendre

passivement une réaction du médecin, qui n'a finalement été appelé, en urgence,

que le 24 mars 1998.

Cela étant, le

tribunal estime que la recourante a également fait preuve de négligence dans sa

collaboration avec les médecins rattachés à l'EMS.

d) Quant à la tenue

des dossiers des pensionnaires, on relève que les informations relatives aux

patients étaient dispersées dans plusieurs documents, soit le dossier personnel

comprenant des feuilles intitulées "Observations journalières" et le

cahier dans lequel le personnel notait des remarques sur certains patients,

notamment. Comme l'a relevé la CIVEMS dans son compte-rendu du 11 août 1997,

"cela n'incit[ait] pas au développement d'un processus de soins

qui intègre pour chaque résident une fixation d'objectifs, un recueil

d'informations et une évaluation régulière des résultats obtenus". On

constate au surplus que ces documents sont incomplets. Par exemple, on ne

trouve, dans le cahier, aucune information sur Mme E.________ entre le 5

et le 8 mars 1998. Quant à la journée du 26 mars 1998, aucun document ne

mentionne les soins apportés, le cas échéant, à cette patiente avant son

transfert au CHUV à 13h00. La bonne tenue des dossiers des patients relevant de

la responsabilité de l'infirmière cheffe (cf. cahier des charges, ch. 5), le

tribunal admet que la recourante a ici encore fait preuve de négligence.

Au vu de ce qui

précède, c'est à juste titre que le chef du Département a sanctionné X.________

pour négligence dans l'exercice de sa profession d'infirmière cheffe au sens de

l'art. 191 LSP.

7.

La recourante estime

enfin que la sanction prononcée à son encontre, soit une amende de 1'500

francs, est disproportionnée.

a) En vertu du

principe de la proportionnalité, l'autorité ne doit se servir que de moyens

adaptés aux buts d'intérêt public visés; elle doit ménager le plus possible la

liberté du citoyen et n'intervenir que dans la mesure où il existe un rapport

raisonnable entre le résultat prévu et la mesure envisagée (voir notamment RDAF

1984.

p. 39). C'est donc au regard de cette double exigence du rapport

raisonnable entre le but de la mesure et les intérêts compromis (ATF 117 Ia

446; ATF 113 Ia 134) et de l'adaptation d'une mesure à son but (Tauglichkeit,

ATF 112 Ia 70 consid. 5c) que la quotité de l'amende infligée à X.________ doit

être examinée. En droit disciplinaire, c'est le maintien de la discipline dans

la profession considérée qui est visé au premier plan. La sanction

disciplinaire tend avant tout à amener l'intéressé à avoir à l'avenir un

comportement conforme aux exigences de sa profession (RJJ I/1998, op. cit., p.

21).

Comme on l'a vu

ci-dessus (consid. 6), Mme E.________ n'a pas bénéficié des soins adéquats

durant son séjour à l'EMS, ces carences ayant notamment amené une grave

péjoration de l'état de santé de cette patiente. Or, en tant que responsable

des soins infirmiers, la recourante a fait preuve de négligence dans les tâches

qui lui étaient confiées. Dans son rapport du 27 août 2002, la délégation du

Conseil de santé a qualifié ces manquements de graves. Le chef du Département a

toutefois tenu compte du climat difficile régnant dans l'EMS à l'époque des

faits dans la fixation de la sanction infligée à l'intéressée (cf. décision

attaquée). Le Tribunal administratif considère dès lors que, compte tenu de

l'intérêt public prépondérant à pouvoir bénéficier de soins adéquats - d'autant

plus qu'il s'agissait en l'occurrence de soins de base et de contacts avec les

médecins -, tout particulièrement dans un EMS, la sanction n'est pas

disproportionnée. Au surplus, le chef du Département n'a pas abusé de son

pouvoir d'appréciation.

8.

Il résulte des

considérants qui précèdent que le recours doit être rejeté et la décision

attaquée confirmée. Vu l'issue du recours, un émolument de justice de 2'500

francs comprenant les frais des témoins, par 397 francs, est mis à la charge de

la recourante qui, pour les mêmes raisons, n'a pas droit à des dépens (art. 55

LJPA).

Dispositif

Par ces motifs

le Tribunal administratif

arrête:

I. Le recours est

rejeté.

II. La décision du

chef du Département de la santé et de l'action sociale du 1er octobre 2002 est

confirmée.

III. Un émolument

de justice de 2'500 (deux mille cinq cents) francs, comprenant les frais des

témoins par 397 (trois cent nonante-sept) francs, est mis à la charge de la

recourante, cette somme étant compensée par les avances de frais effectuées.

IV. Il n'est pas

alloué de dépens.

gz/mad/Lausanne, le 15 octobre 2003

La présidente: La

greffière:

Le présent arrêt est communiqué aux

destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.