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Décision

GE.2004.0020

TA - GE.2004.0020 - 2005-02-25 - X. /Conseil de santé, Département de la santé et de l'act ion sociale

25 février 2005Français18 min

Source vd.ch

Faits

Vu les faits suivants

A.

X.________ travaille en qualité de pharmacien

à ********. Le 2 février 2001, A.________, née en 1922, est venue à son

officine peu après midi et lui a présenté une ordonnance médicale. Divers

médicaments figuraient sur celle-ci, dont le Méthotrexate (MTX), qui était

prescrit à raison de deux comprimés de 2,5 mg le matin, dans un emballage de 100

comprimés. Ayant déterminé que l’affectation à traiter par ce médicament était

une polyarthrite, il a entrepris de vérifier la posologie prescrite, étant

surpris par le fait que les prises étaient quotidiennes et non pas réparties à

raison de deux ou trois fois par semaine. Il a tout d’abord consulté le

Compendium suisse des médicaments, sous Méthotrexate Lederle, ce dernier mot

désignant le fabriquant du produit original, mais n’y a pas trouvé l’indication

d’une posologie pour la polyarthrite. Il a effectué ensuite d’autres

recherches, puis a tenté sans succès d’atteindre le médecin prescripteur par

téléphone, ce à quoi il ne parviendra pas non plus en fin d’après-midi à

l’occasion d’un appel concernant une autre patiente. La patiente s’est vu

remettre un plan de traitement, annexé initialement à l’ordonnance

susmentionnée et prévoyant une augmentation à trois comprimés par jour dès le 3

mars 2001, qu’elle n’a toutefois pas été en mesure de présenter au pharmacien X.________.

Celui-ci, se fondant sur ses connaissances au sujet du médicament MTX et les

informations recueillies dans la littérature consultée, a délivré ce médicament

à l’intéressée, non sans lui recommander de consulter le plan de traitement et

de s’en référer à son médecin « s’il y avait quelque chose qu’elle ne

comprenait pas » (procès-verbal d’audition par le Juge d’instruction de

l’arrondissement du Nord vaudois du 3 mai 2001).

Le 28 février 2001, une nièce de A.________

a signalé au médecin susmentionné que sa tante « voyait des

papillons », ce qui a amené ce praticien à faire contrôler la tension de

sa patiente par une infirmière. Le 2 mars 2001, il a ordonné à celle-ci de

passer à la posologie de MTX de trois fois 2,5 mg. Victime d’une intoxication à

ce médicament, A.________ est décédée le 21 mars 2001 après avoir été

hospitalisée le 14 mars précédent.

Dans le cadre de l’enquête pénale

instruite par le Juge d’instruction de l’arrondissement du Nord vaudois, il a

été établi que le médecin susmentionné n’avait entendu prescrire qu’une dose

hebdomadaire de 5 puis 7,5 mg de MTX.

L’Institut universitaire de médecine

légale a établi un rapport d’expertise le 10 septembre 2001, retenant notamment

en résumé que ce médicament est prescrit principalement pour les rhumatismes

inflammatoires chroniques, à raison d’une dose hebdomadaire unique variant

entre 2,5 et 30 mg (une dose de 7,5 mg une fois par semaine étant adéquate pour

le traitement de la polyarthrite), et pour les affections onco-hématologiques

notamment à forte dose, enfin que le pharmacien X.________ aurait dû consulter

le médecin avant de remettre ce médicament à la patiente.

Dans un rapport d’expertise établi le

14 décembre 2001 puis dans un complément du 5 avril 2002, le pharmacien cantonal

neuchâtelois Jean-Blaise Montandon a retenu en résumé que le pharmacien X.________

aurait dû se référer au compendium suisse des médicaments, où il aurait

constaté dans la monographie relative au produit MTX du fabriquant Farmos que

la posolgie pour une polyarthrite était fixée entre 10 et 25 mg par semaine,

que la dose maximale de 25 mg par semaine était retenue par la Société suisse

de rhumatologie et que la banque de données électroniques

« Pharma-Digest » de la Société suisse de pharmacie faisait état

d’une posologie adéquate de 15 mg par semaine. Il a conclut que le pharmacien X.________

aurait dû contacter le médecin prescripteur avant de délivrer l’ordonnance de

MTX, ou à tout le moins dans les 48 heures après cette délivrance.

Par ordonnance du 24 janvier 2003, le

Juge d’instruction de l’arrondissement du Nord vaudois a condamné X.________ à

un mois d’emprisonnement avec sursis pour homicide par négligence. L’intéressé

n’a pas formé opposition à cette décision, afin d’éviter comme il l’exposera plus

tard l’atteinte à son crédit liée à une audience publique du tribunal pénal.

Informé de la condamnation

susmentionnée, le chef du Département de la santé et de l’action sociale (DSAS)

a ouvert une enquête disciplinaire le 3 mars 2003 contre X.________. Celui-ci a

été entendu par une délégation du Conseil de santé le 29 septembre 2003 puis

par cette autorité elle-même le 9 décembre suivant. Par décision du 9 janvier

2004, sur préavis du conseil de santé, le chef du DSAS a infligé à l’intéressé

une amende de 1'500 fr. pour n’avoir pas interpellé le médecin traitant au

sujet d’une dose de MTX excessive pour un traitement de polyarthrite.

X.________ a recouru contre cette

décision par acte du 28 janvier 2004 en concluant à son annulation. Il a fait

valoir divers moyens de fait et de droit qui seront repris ci-dessous dans la

partie droit dans la mesure utile. Dans sa réponse du 3 mars 2004, l’autorité

intimée a conclu au rejet du recours.

Par lettres des 27 avril et 18 août

2004, le conseil du recourant a requis une expertise de pharmacologie en

invoquant divers moyens qui seront également repris ci-dessous dans la mesure

utile.

Le Tribunal administratif a tenu une

audience le 16 décembre 2004, au cours de laquelle il a entendu le recourant et

son conseil d’une part, Anne-Sylvie Fontannaz, pharmacienne cantonale, pour

l’autorité intimée, d’autre part, ainsi que Jean-Blaise Montandon, auteur des

rapports cités plus haut et Christa Calpini, membre du Conseil de santé. Les

déclarations de ces deux dernières personnes ont été résumées comme il suit

puis soumises aux parties.

« 1. Jean-Blaise MONTANDON, pharmacien

cantonal neuchâtelois, 09h40

Confrontés à un médicament tel que le

Methotrexate (MTX), les praticiens doivent se montrer d’autant plus vigilants

dans le contrôle de la posologie lorsque ce produit, dont il est notoire qu’il

affecte les fonctions rénales, est destiné à une personne âgée, par principe

fragilisée à cet égard. Lorsqu’un doute subsiste, le professionnel doit le

dissiper avant de délivrer le médicament ; temporiser est d’autant moins

problématique avec le MTX qu’il n’a pas à être pris dans l’urgence.

Les logiciels dont disposent les professionnels

ne les renseignant que sur les dangers d’interaction entre les produits, le

contrôle de la posologie d’un médicament doit s’effectuer sur la base de

l’ouvrage de référence qu’est le compendium : sous MTX, celui-ci renseigne

sur les différentes marques – originales et génériques – dont il convient

ensuite d’examiner les posologies.

Pour contrôler la dose de MTX prescrite, le

recourant s’est à juste titre renseigné auprès de la patiente pour connaître sa

maladie (psoriasis, rhumatismes ou cancer). Ayant appris qu’elle souffrait de

polyarthrite rhumatoïde, c’est à juste titre qu’il a eu un doute et consulté le

compendium. Il n’avait cependant pas à se limiter à l’original Lederle au motif

que, selon son expérience, le Dr Leuenberger ne prescrivait que des originaux,

mais à examiner les posologies des génériques. La posologie du MTX Farmos

l’aurait ainsi renseigné. Se reporter ensuite, comme il le fit, au Schorderet

n’était pas adéquat : cet ouvrage ne saurait être tenu pour fiable,

n’étant qu’un manuel de base (Lehrbuch) dont le contenu n’a pas été validé par

les autorités compétentes.

La littérature générale étant à même de

renseigner le praticien sur la posologie correcte du MTX, il est surprenant que

le recourant soutienne qu’il pouvait en définitive se fier à une mention noyée

dans le texte d’une fiche du Pharma digest et autorisant, contrairement au reste

de la doctrine, une prescription possible de 35 mg de MTX. Il convenait

d’autant moins de se fier à cet avis que la fiche en question portait sur une

étude de traitement en cas de résistance au MTX.

Sous l’angle de la pratique, le recourant a eu

le bon réflexe en décidant de se renseigner directement auprès du

médecin ; c’est toutefois à tort qu’il n’a pas persisté dans cette

démarche. C’est en ceci qu’il a contrevenu aux règles de la déontologie de la

profession. Soit il acceptait de livrer le médicament, auquel cas il devait

ensuite impérativement s’assurer de la posologie auprès du médecin, soit il

devait refuser de remettre le produit pour ne le livrer qu’après avoir effectué

les vérifications propres à dissiper son doute, que celui-ci ait tenu à la dose

prescrite ou, comme il le soutient, au seul fractionnement de la prise du

médicament.

Pour dissiper le doute qu’il admet avoir eu

s’agissant du fractionnement de la prescription médicale (prescrit par jour

alors qu’il aurait dû l’être par semaine), le recourant ne pouvait en

définitive s’en remettre au seul fait d’avoir enjoint la cliente de s’assurer

personnellement de l’exactitude de la posologie auprès de son médecin.

Prétendant particulièrement bien connaître le

MTX pour être amené à le délivrer souvent et à de fortes doses, le recourant ne

pouvait donc ignorer la dangerosité du produit et supportait donc un devoir

accru de vigilance, ce qui constitue pour ainsi dire une circonstance

aggravante.

2. Christa CALPINI, pharmacienne, membre

du Conseil de santé, 10h45

Exerçant la profession de pharmacienne depuis

trente ans à Chexbres, le témoin est amené à délivrer régulièrement du MTX.

Dans la pratique, la diligence dont elle estime

devoir faire preuve se manifeste concrètement comme suit :

- s’informer

tout d’abord auprès du patient de l’affection dont il souffre et s’il est

coutumier du traitement prescrit.

- en

cas de doute - soit compte tenu de ses connaissances au sujet du traitement et

des substances prescrites - interpeller directement et personnellement le

médecin (téléphone, fax)

- à

défaut d’avoir joint le médecin, consulter le compendium

- si

le doute subsiste quant à la posologie, contacter le fabriquant du produit

- à

défaut d’être suffisamment renseignée, consulter ensuite le Schorderet, qu’elle

considère comme l’ouvrage de référence sur les questions strictement

pharmacologiques ; si cet ouvrage indique que la posologie prescrite est

adéquate pour la maladie en question, elle délivre le produit, sinon pas,

invitant le client à patienter jusqu’à ce que le doute soit totalement dissipé

par un contact avec le médecin.

A la place du recourant, elle aurait également

interpellé d’entrée le médecin, puis consulté le Schorderet pour constater que

la dose prescrite était trop élevée. Elle aurait en tous cas attendu la réponse

du médecin avant de délivrer le produit. »

Par lettre du 6 janvier 2005, résumée

par lettre de son conseil du 1er février suivant, le recourant, sans

demander de correction du compte rendu des déclarations des témoins, a relevé

notamment ce qui suit. Contrairement à ce qu’avait déclaré le pharmacien Jean-Blaise

Montandon, la fonction rénale n’était pas un obstacle à la délivrance de

médicaments. A cela s’ajoutait que le médicament MTX pouvait être associé à

d’autres médicaments diminuant sa toxicité. Enfin, l’exigence formulée par

ledit témoin de consulter toutes les monographies du compendium relatives à un

médicament était incompatible avec les exigences de la pratique.

Considérants

1.

a) Selon l’article 112 LSP (RSV

800.

), le pharmacien est tenu de se conformer strictement aux prescriptions de

la pharmacopée suisse, ainsi qu’aux prescriptions édictées par le département

en matière de contrôle des médicaments. Selon l’art. 33 du règlement concernant

l’exercice des professions de la santé (REPS ; RSV 811.01.1), il est

également tenu, lorsqu’une ordonnance « n’est pas clairement rédigée,

lisible, datée et signée, ou si la dose prescrite s’écarte de la dose usuelle,

ou si elle paraît contenir une erreur », d’en aviser l’auteur avant de

délivrer la prescription.

La sanction pénale de ces

obligations est prévue à l’art. 184 LSP, selon lequel est passible d’une amende

quiconque enfreint notamment l’art. 112 LSP ou un règlement du Conseil d’Etat

pris en application de la LSP.

b) Exerçant une profession

relevant de la LSP, le pharmacien encourt également des sanctions

disciplinaires en vertu de l’art. 191 LSP. Selon cette disposition, le

département peut les lui infliger, notamment s’il a fait l’objet d’une

condamnation pour un crime ou un délit ou s’il fait preuve dans l’exercice de

sa profession de négligence ou d’incapacité.

c) En l’espèce l’autorité

intimée s’est fondée sur l’art. 191 LSP pour infliger une amende au recourant,

dont elle a considéré qu’il avait fait preuve de négligence en ne contrôlant

pas suffisamment une ordonnance qui prévoyait par erreur une posologie

quotidienne et non pas hebdomadaire. Ce faisant, alors même que le comportement

en question avait entraîné une condamnation pénale du recourant, l’autorité

intimée n’a pas violé le principe selon lequel une personne ne peut pas être

poursuivie pénalement deux fois pour les mêmes faits. Ce principe en effet ne

s’applique que s’il y a identité de l’objet de la procédure, de la personne

visée et des faits retenus. Or, l’objet de la procédure disciplinaire n’est pas

la punition de l’auteur d’un délit comme en droit pénal, mais le maintien d’un

exercice correct de la profession et de la confiance du public à l’égard de

ceux qui la pratiquent (ATF 128 II 133, spécialement 136 ; ATF non publié

du 4 novembre 1994 dans la cause 2 P. 330/1994 ; Tribunal administratif,

arrêt du 25 août 2004 dans la cause GE 2002/0026). On ne se trouve donc pas

dans le cas de la répétition d’une même sanction.

2.

Le recourant fait valoir à

juste titre que sa renonciation à former opposition à l’ordonnance de

condamnation rendue par le Juge d’instruction de l’arrondissement du Nord

Vaudois ne devait pas autoriser l’autorité intimée à retenir qu’il admettait un

manquement. Eviter une audience pénale publique et ne pas contraindre le

médecin prescripteur à y participer était, pour le recourant, des motifs de poids

pour se laisser condamner sans débats au pénal, sans qu’il faille y voir

nécessairement un aveu. La jurisprudence fédérale, selon laquelle le conducteur

objet d’une dénonciation pénale ne peut pas attendre la procédure de retrait de

permis de conduire pour faire valoir des moyens de défense, n’est applicable

qu’en matière de circulation routière (ATF 121 II 214 ; 119 Ib 158) ;

elle répond dans ce domaine à un besoin de coordination entre les autorités

pénale et administrative au vu de la convergence entre les infractions

sanctionnées dans le cadre de l’art. 90 LCR, qui prévoit une sanction pénale,

et de l’art. 16 LCR, qui prévoit un retrait du permis de conduire (cf. à ce

sujet l’arrêt du Tribunal administratif du 5 novembre 1996 dans la cause FI

96/0057, consid. 2). Une telle convergence fait cependant défaut en l’espèce,

où le juge pénal a traité l’homicide par négligence et l’autorité administrative

une négligence dans l’exercice d’une profession. L’autorité intimée ne s’est

d’ailleurs pas contentée de reprendre les constatations du juge pénal, mais

s’est référée plutôt à l’instruction particulière effectuée par le Conseil de santé.

Il n’y a donc pas à lui reprocher d’avoir imputé un aveu au recourant au vu du

prononcé pénal.

3.

Pour le recourant, une

négligence dans le contrôle de l’ordonnance litigieuse n’a pas à lui être

attribuée, dès lors que la prescription qu’elle contenait aurait été conforme

aux règles de l’art.

En réalité, on sait d’abord

par l’aveu du médecin prescripteur que celui-ci a commis une erreur importante

en prévoyant une dose quotidienne et non pas hebdomadaire pour le médicament

ayant entraîné le décès de sa patiente. Cette erreur n’a d’ailleurs pas

entièrement échappé au recourant puisqu’il admet avoir été surpris par le fractionnement

inhabituel de la prise de ce médicament, celle-ci n’étant normalement pas

ordonnée chaque jour mais deux ou trois fois par semaine. Il est ensuite

constant que la documentation disponible au sujet du MTX, que ce soit à

l’époque des faits ou aujourd’hui, ne prévoit pour ce médicament qu’un dosage

inférieur à celui qui figurait sur l’ordonnance en cause, ce que les deux

experts mandatés par le juge pénal ont confirmé. Ainsi, alors qu’en vue de

traiter une polyarthrite, une dose de 35 mg par semaine était prescrite dans

l’ordonnance, un maximum de 25 mg par semaine est admis par le Compendium

suisse des médicaments pour le produit MTX du fabricant Farmos ; ce

maximum est réduit à 15 mg par semaine dans les données électroniques

« Pharma-Digest » de la Société suisse de pharmacie ; il a été

augmenté à 30 mg par semaine en page 594 de l’ouvrage

« Pharmacologie » de Michel Schorderet ; cette dose maximale de

30.

mg par semaine est également évoquée par l’Institut universitaire de médecine

légale en page 5 de son rapport d’expertise du 10 septembre 2001, non sans

préciser, en page 3, que la dose adéquate pour une personne âgée culmine à 7,5 mg

par semaine. La seule référence invoquée par le recourant pour justifier la

dose prescrite est une fiche Pharma-Digest où il est question du médicament

« Infliximab » utilisé à l’étranger pour le traitement de la polyarthrite

en association avec le MTX lorsque celui-ci s’avère inopérant seul : on

mentionne alors incidemment que ce dernier produit est administré à raison de

10.

à 35 mg par semaine.

Dans ces conditions, le

recourant ne peut pas prétendre que la dose figurant sur l’ordonnance

litigieuse est corroborée par la pharmacopée : avec les deux experts, il

faut retenir au contraire qu’elle était clairement excessive. Rien ne permet au

surplus d’admettre, comme le recourant l’a fait valoir en audience, qu’il

existerait une tolérance autorisant un dépassement de la dose maximale d’un

médicament ; un tel point de vue est d’autant plus exclu s’agissant d’un

médicament dont les experts s’accordent à souligner la dangerosité, en

particulier pour les personnes âgées.

4.

Le recourant fait encore

valoir divers moyens pour justifier son comportement, sans qu’aucun d’eux ne

permette de le disculper.

Ainsi le fait que le

médecin prescripteur ait eu l’habitude de préciser la posologie dans un plan de

traitement remis au patient, restreignant parfois de cette manière une prise

quotidienne à certains jours de la semaine, ne change rien au fait qu’en

l’occurrence, seule une ordonnance prévoyant une prise quotidienne lui a été

présentée pour exécution et que d’ailleurs le plan de traitement s’en tenait à

cette fréquence.

Il n’y a pas d’avantage à

réduire la diligence du pharmacien du fait que le médicament prescrit appelle

une surveillance subséquente du patient par le médecin : le contrôle de

l’ordonnance n’a évidemment pas à varier en fonction d’évènements futurs qui

échappent au pharmacien.

N’est pas non plus

déterminant le fait que le recourant n’aurait pas eu en pratique le temps de

consulter tous les articles du compendium au sujet du MTX et qu’il aurait dû se

borner à lire celui qui concerne le produit original du fabriquant Lederle et

ne fait pas état d’une posologie pour la polyarthrite : c’est au contraire

cette lacune qui devait l’inciter à s’en référer au médecin, conformément aux

règles de l’art exposées par les experts et le témoin Christa Calpini.

5.

Au vu de ce qui précède, on

constate que le recourant a exécuté une ordonnance prescrivant une posologie

non prévue par la pharmacopée, pour un médicament dont il n’ignorait pas qu’il

était dangereux et qu’il était destiné à une personne âgée susceptible de ne

pas le supporter. Il ne saurait dans ces conditions échapper au grief de

négligence professionnelle qui lui a été adressé par l’autorité intimée. La

quotité de la sanction prononcée par celle-ci n’est pas non plus critiquable,

de sorte que la décision attaquée doit être confirmée, aux frais du recourant.

Dispositif

Par ces motifs

le Tribunal administratif

arrête:

I.

Le recours est rejeté.

II.

La décision rendue le 9 janvier 2004

par le chef du Département de la santé et de l’action sociale est confirmée.

III.

Un émolument de justice d’un montant

de 1'000 (mille) francs est mis la charge de X.________.

Lausanne, le 25 février 2005

Le

président:

Le présent arrêt est communiqué aux

destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.